Makoto Nagayama

Tumor markers in hemodialysis patients.

慢性透析患者には悪性腫瘍が好発するとされている. 治療成績を向上させるための診断手段, 治療効果・再発の判定などに各種の腫瘍マーカー (TM) は有用である. しかし, 慢性透析患者の各種TMについては明確な基準値が確立しておらず判定に困難を覚えることがある. 今回, 私共はこの点を解明することにした. 3施設の187例を透析歴から男女各5群に分類した. この中から14例を悪性腫瘍の既往確定診断や新たな診断等のために除外した.TMとしてelastase-1, CEA (S), CA-50 (TR-FIA), AFP, IAP, SCC, CA19-9, CA-125, PAP, PA, ST-439, BFP, SLX, TPAの14種を選択し週初回の血液透析の直前に採血したサンプルで測定した.健常人100-130名の測定結果から得られたそれぞれのTM基準値と透析例のTM値とを比較した. その結果, 今回測定したTMは以下の3群に分類された. 1. 健常人と同一の基準値をとるもの; AFP, CA-125, PAP, PA, ST-439, 2. 比較的高値をとるもの; EL-1, CA-50, CA19-9, BFP, SLX, CEA (S), 3. 明らかに高値をとるもの; IAP, SCC, TPA. 従って, 2, 3に該当するTMについてはparametric法による検討を行い次のように透析患者の基準値を試算した (括弧内は健常人の基準値): EL-1 131-707ng/dl (100-400), CA-50 71 U/ml (35), CA19-9 76 U/ml (37), BFP 166ng/ml (75), SLX 45 U/ml (30), CEA (S) 6.9ng/ml (2.5), IAP 1,068μg/ml (500), SCC 6.5ng/ml (1.5), TPA 447 U/l (110).男女差はCA19-9にのみp 男). 透析歴2年未満と10年以上の2群の比較で後者に増加を認めたTMはPAPとTPAであった (p<0.05). 各種TM値とBUN, SCrとの間には有意な相関を認め得なかった. 透析患者のTM値がある種のもので高値を示す事実については, 該当物質の産生・代謝・排泄が関連するが, これについても若干の考察を加えた.

Serum level of c-PTH in the initial period of maintenance dialysis therapy

当センターで新規に透析へ導入した53例について導入直前のc-PTHを測定し, 導入以後の同値の変動を検討した.c-PTHは栄研キット (46-84h, RIA) で測定したが, 透析導入前1週間以内のc-PTHは3.3±3.7ng/ml (m±SD, n=53) であった. Intact PTHとの相関からc-PTH 4.0ng/ml以上を高値例とすると11例, 20.8%に存在した. c-PTHと同時点での血清Ca, PおよびCa×P積とはいずれも有意の相関を認めず, Ca++についても0.1<p<0.2であった. 透析開始後, 炭酸Ca, アルミゲル, 活性型ビタミンD等の補助療法を併用し11例中10例については, 低Ca, 高P血症の是正と共に血中c-PTHの漸減が認められた. このうちの1例は導入前c-PTHが23.6ng/mlと異常高値を示し, 頸部CTおよびシンチグラムで上皮小体の腫大が見られたが, 透析開始後c-PTHは順調に減少している. c-PTH高値11例中1例はCAPD導入・継続例であるが, 2年後の現在もc-PTH 10ng/ml以上の高値にとどまっている.長期透析例の高c-PTHレベルの各種療法に対する反応性に比較すると, 導入期症例の反応性は概ね良好であり, 導入期c-PTH高値に対しては精力的に正常化をはかりつつ, これを維持していく努力が必要であろう. 続発性上皮小体機能亢進症は長期透析例のみの問題ではなく, 導入期から注目し管理していくべきである. なお, 本症および腎性骨異栄養症のきめ細い把握のための一手段として生物学的活性を有するintact PTH測定のルーティン化も急務と考えられる.

Elimination of iodine-containing contrast media by hemodialysis

脈管造影, 胆嚢造影, 腎盂・尿管造影さらに各種のenhanced CTなどの検査にはヨード含有造影剤が使用される. 慢性透析患者に対してもこれら検査法が用いられることが, 近年多くなってきている. ヨード含有造影剤は主として糸球体濾過によって腎より排泄されるため, 慢性透析患者ではその排泄が著明に遅延する. そこで60%コンレイ® (イオタラム酸メグルミン) 20mlを血液透析前日投与群と直前投与群とに分けて静注し, 経時的に血中総ヨード濃度を測定して慢性血液透析患者における本剤の動態を検討した.イオタラム酸メグルミンは分子量809で血漿蛋白質とはほとんど結合しない. 本剤は血液透析によって経時的に略, 指数関数的に減少したが, 血中総ヨード濃度は5時間の血液透析によって投与前値には復しなかった. 造影剤の血中半減期は前日投与群で約140分, 直前投与で約100分であった. 60%コンレイ®20ml静注投与による副作用として重篤なものを両群に認めなかった.しかし, 嘔気, 熱感, 掻痒感など中等度以下の副作用は明らかに前日投与群で遷延した. Enhanced CTなどではより大量の造影剤が使用されることもあり, ヨード含有造影剤を静注使用する検査後は速やかに血液透析を行うことが必要である.

Improvement in anemia in chronic renal failure patients on CAPD

当院でCAPDを施行した患者は昭和59年4月末現在10名で, 最長1年6ヵ月, 最短2週間である. 1名のみCAPDが慢性腎不全治療の第1選択であった以外は残る9名全て, 血液透析を一定期間受けた後, 1) blood accessの荒廃, 再作成困難, 2) 水・塩分の管理不良, または, 3) より完全な社会復帰をのぞんでCAPDへ移行した. 原疾患は糖尿病性腎症2名, 慢性腎炎8名であった.CAPDはTravenol社のシステム (カテーテルおよび接続チューブ) とダイアニール (透析液) で施行しており, これまで2名が繰り返す腹膜炎のためCAPDを中止し血液透析へ復帰している. これら2名を含めて全員の貧血改善の効果は著明でありHb, Hctともに有意な上昇が認められた. 患者の全身状態の改善も自他覚的に明らかであった. HbおよびHctの上昇はCAPD開始の初期には溢水の是正, 血漿総量の減少によるところがあると推測されたが, 以下の如きCAPDの特性にもとづく要因も大きく作用したものと考えられた.1) BUN, 血清クレアチニン等小分子量物質の低下, 2) methyl guanidineの有意な低下, 3) β2-microglobulinの低下からも推定される中分子量物質の有意な減少, 4) 水・塩分制限の撤廃による食生活の簡易化と向上, 5) 各症例に程度の差はあれ共通していた透析困難症または類似の症状が回避されたことによる心身への好影響, 6) 鉄代謝よりみた鉄利用率の向上.これらが相乗的に作用しCAPDが貧血改善をもたらすものと推定される.しかし, CAPD症例にはカテーテルの不調, 腹膜炎などが一定の比率に, しかも特定の患者に頻発しこの場合にはHb, Hctの低下を伴うため注意深いバッグ交換とカテーテル出口のケアーが心須である.