Marianne Engelhard

Nodal follicular lymphoma: the role of radiotherapy for stages I and II.

Purpose:To clarify the role of external-beam radiotherapy (RT) in patients with stage I and II nodal follicular lymphoma (FL).Methods:The literature was reviewed with respect to different treatment strategies in patients with stage I and II nodal FL by screening the PubMed databank.Results:In patients with stage I and II nodal FL, RT alone with different irradiation techniques (involved-field [IFI]/extenedfield [EFI]/total nodal [TNI]/total lymphoid irradiation [TLI]) produces excellent local disease control (~ 95%) resulting in disease-free survival and overall survival (OS) rates of 37–94% and 40–93% at 5–15 years, respectively. The main cause of failure is out-of-field recurrence. In nonrandomized trials, IFI led to higher relapse rates, but larger irradiation volumes failed to show an impact on OS and were associated with increased toxicity. Additional chemotherapy mostly failed to improve treatment results achieved with RT alone.Conclusion:Since there is no evidence so far that the prognosis of stage I and II nodal FL can be improved by the use of EFI/TNI/TLI, IFI is recommended internationally. Adequate irradiation doses range between 25–30 Gy to subclinical disease and 36–40 Gy to involved sites. To further improve the curative potential of RT in early-stage FL, novel combined approaches (e.g., RT + immunotherapy with rituximab) are under investigation.Ziel:Analyse zur Rolle der externen Strahlentherapie (RT) bei Patienten mit nodalem follikulärem Lymphom (FL) in den Stadien I und II.Methodik:Hierzu wurde eine Literaturrecherche unter Verwendung der PubMed-Datenbank hinsichtlich unterschiedlicher Behandlungsstrategien bei Patienten mit Stadium I und II eines nodalen FL durchgeführt.Ergebnisse:Bei Patienten mit Stadium I/II eines nodalen FL bewirkt die RT mit Anwendung unterschiedlicher Techniken („involved-field“ [IFI]/„extended-field“ [EFI]/total nodal [TNI]/total lymphatisch [TLI]) eine ausgezeichnete lokale Kontrolle (~ 95%), die zu einem krankheitsfreien Überleben bzw. einem Gesamtüberleben von 37–94% bzw. 40–93% nach 5–15 Jahren führt. Die Hauptursache für das Therapieversagen stellen Rezidive außerhalb des RT-Zielvolumens dar. In nichtrandomisierten Studien konnten großvolumige Bestrahlungen – im Vergleich zu IFI – trotz einer geringeren Rückfallrate das Gesamtüberleben bei erhöhter Toxizität nicht entscheidend verbessern. Durch eine zusätzliche Anwendung der Chemotherapie ließen sich die Ergebnisse im Vergleich zur alleinigen Strahlentherapie zumeist nicht verbessern.Schlussfolgerung:Da bei Patienten mit Frühstadien eines nodalen FL bislang durch die Anwendung der EFI/TNI/TLI keine Prognoseverbesserung nachweisbar war, wird international eine IFI angeraten. Die empfohlene Dosis beträgt 25–30 Gy bei subklinischem Befall und 36–40 Gy bei manifestem Befall. Um das kurative Potential der externen RT bei Patienten mit Frühstadien eines FL weiter zu verbessern, werden kombinierte Behandlungsansätze (z.B. RT + Immuntherapie mit Rituximab) derzeit prospektiv untersucht.

Advanced-stage III/IV follicular lymphoma: treatment strategies for individual patients.

Background:In patients with advanced-stage III/IV follicular lymphoma (FL), there are many treatment options available. The current challenge is to choose the optimal strategy for the individual patient.Methods:The literature was reviewed with respect to treatment strategies in patients with advanced FL by screening the PubMed databank.Results:In advanced-stage III/IV FL, median survival may approach 8–10 years. Treatment strategies include a watch-and-wait strategy, chemoimmunotherapy, monotherapy with rituximab, and – as an experimental approach so far – radioimmunotherapy. The use of autologous hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) for patients in first remission or chemosensitive relapse prolongs progression-free survival while the effect on overall survival remains unclear compared to standard chemotherapy. However, long-term results are flawed by high relapse rates and risk of secondary malignancies. In patients with relapsed/chemoresistant disease, allogeneic HSCT constitutes the only curative approach but is associated with high treatment-related mortality. In the palliative setting, low-dose involved-field irradiation constitutes an effective treatment option in order to control local symptoms with potential long-lasting response.Conclusion:In case of advanced-disease FL, asymptomatic patients can be managed expectantly. In symptomatic patients, chemoimmunotherapy is regarded as standard therapy. In symptomatic elderly patients with relevant comorbidities, rituximab ± single-agent chemotherapy, or low-dose involved-field radiotherapy might be appropriate. For younger patients with chemoresistant/ relapsed disease, allogeneic HSCT might be considered, since advances in supportive care and better patient selection have resulted in improved outcomes.ZusammenfassungHintergrund:Für Patienten mit follikulärem Lymphom (FL) fortgeschrittener Stadien III/IV liegen mehrere etablierte Therapieoptionen vor. Die Herausforderung besteht darin, eine optimale Behandlungsstrategie für den einzelnen Patienten auszuwählen.Methodik:Es wurde eine Literaturrecherche unter Verwendung der PubMed-Datenbank zu Therapiestrategien bei Patienten mit fortgeschrittenen Stadien eines FL durchgeführt.Ergebnisse:Für fortgeschrittene Stadien III/IV eines FL beträgt das mediane Überleben 8–10 Jahre. Aktuelle Behandlungs optionen umfassen eine „watch and wait“-Strategie, eine kombinierte Chemoimmuntherapie, eine Monotherapie mit Rituximab sowie – als bislang experimentellem Ansatz – die Radioimmuntherapie. Die Anwendung der autologen Transplantation in erster Remission oder bei chemosensitivem Rezidiv kann im Vergleich zur konventionellen Chemotherapie das progressionsfreie Überleben verlängern, der Einfluss auf das Gesamtüberleben ist noch ungeklärt. Die Langzeitergebnisse werden durch hohe Rückfallraten und das Auftreten von Sekundärmalignomen beeinträchtigt. Bei Patienten im Rezidiv oder bei chemoresistenter Erkrankung ist die allogene Transplantation die einzige kurative Behandlungsoption mit allerdings hoher therapiebedingter Mortalität. Im Rahmen der Palliation stellt eine niedrigdosierte Involved-Field-Strahlentherapie eine effektive lokale Behandlungsoption mit potentiell lang anhaltender Remission dar.Schlussfolgerung:In fortgeschrittenen Stadien eines FL ist bei asymptomatischer Erkrankung ein abwartendes Verhalten gerechtfertigt. Bei Patienten mit symptomatischer Erkrankung wird die Chemoimmuntherapie als Standard erachtet. Bei symptomatischen älteren Patienten mit relevanter Komorbidität scheint eine Rituximabgabe ± Monochemotherapie bzw. niedrigdosierte Involved-Field-Radiotherapie angemessen. Bei jüngeren Patienten mit chemoresistenter Erkrankung oder Rezidiv eines FL kann eine allogene Transplantation erwogen werden, da ein optimales Management die Mortalitätsrate der allogenen Stammzelltransplantation gesenkt hat.

Nodal Follicular Lymphoma

Purpose:To clarify the role of external-beam radiotherapy (RT) in patients with stage I and II nodal follicular lymphoma (FL).Methods:The literature was reviewed with respect to different treatment strategies in patients with stage I and II nodal FL by screening the PubMed databank.Results:In patients with stage I and II nodal FL, RT alone with different irradiation techniques (involved-field [IFI]/extenedfield [EFI]/total nodal [TNI]/total lymphoid irradiation [TLI]) produces excellent local disease control (~ 95%) resulting in disease-free survival and overall survival (OS) rates of 37–94% and 40–93% at 5–15 years, respectively. The main cause of failure is out-of-field recurrence. In nonrandomized trials, IFI led to higher relapse rates, but larger irradiation volumes failed to show an impact on OS and were associated with increased toxicity. Additional chemotherapy mostly failed to improve treatment results achieved with RT alone.Conclusion:Since there is no evidence so far that the prognosis of stage I and II nodal FL can be improved by the use of EFI/TNI/TLI, IFI is recommended internationally. Adequate irradiation doses range between 25–30 Gy to subclinical disease and 36–40 Gy to involved sites. To further improve the curative potential of RT in early-stage FL, novel combined approaches (e.g., RT + immunotherapy with rituximab) are under investigation.Ziel:Analyse zur Rolle der externen Strahlentherapie (RT) bei Patienten mit nodalem follikulärem Lymphom (FL) in den Stadien I und II.Methodik:Hierzu wurde eine Literaturrecherche unter Verwendung der PubMed-Datenbank hinsichtlich unterschiedlicher Behandlungsstrategien bei Patienten mit Stadium I und II eines nodalen FL durchgeführt.Ergebnisse:Bei Patienten mit Stadium I/II eines nodalen FL bewirkt die RT mit Anwendung unterschiedlicher Techniken („involved-field“ [IFI]/„extended-field“ [EFI]/total nodal [TNI]/total lymphatisch [TLI]) eine ausgezeichnete lokale Kontrolle (~ 95%), die zu einem krankheitsfreien Überleben bzw. einem Gesamtüberleben von 37–94% bzw. 40–93% nach 5–15 Jahren führt. Die Hauptursache für das Therapieversagen stellen Rezidive außerhalb des RT-Zielvolumens dar. In nichtrandomisierten Studien konnten großvolumige Bestrahlungen – im Vergleich zu IFI – trotz einer geringeren Rückfallrate das Gesamtüberleben bei erhöhter Toxizität nicht entscheidend verbessern. Durch eine zusätzliche Anwendung der Chemotherapie ließen sich die Ergebnisse im Vergleich zur alleinigen Strahlentherapie zumeist nicht verbessern.Schlussfolgerung:Da bei Patienten mit Frühstadien eines nodalen FL bislang durch die Anwendung der EFI/TNI/TLI keine Prognoseverbesserung nachweisbar war, wird international eine IFI angeraten. Die empfohlene Dosis beträgt 25–30 Gy bei subklinischem Befall und 36–40 Gy bei manifestem Befall. Um das kurative Potential der externen RT bei Patienten mit Frühstadien eines FL weiter zu verbessern, werden kombinierte Behandlungsansätze (z.B. RT + Immuntherapie mit Rituximab) derzeit prospektiv untersucht.

Advanced-Stage III/IV Follicular Lymphoma

Background:In patients with advanced-stage III/IV follicular lymphoma (FL), there are many treatment options available. The current challenge is to choose the optimal strategy for the individual patient.Methods:The literature was reviewed with respect to treatment strategies in patients with advanced FL by screening the PubMed databank.Results:In advanced-stage III/IV FL, median survival may approach 8–10 years. Treatment strategies include a watch-and-wait strategy, chemoimmunotherapy, monotherapy with rituximab, and – as an experimental approach so far – radioimmunotherapy. The use of autologous hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) for patients in first remission or chemosensitive relapse prolongs progression-free survival while the effect on overall survival remains unclear compared to standard chemotherapy. However, long-term results are flawed by high relapse rates and risk of secondary malignancies. In patients with relapsed/chemoresistant disease, allogeneic HSCT constitutes the only curative approach but is associated with high treatment-related mortality. In the palliative setting, low-dose involved-field irradiation constitutes an effective treatment option in order to control local symptoms with potential long-lasting response.Conclusion:In case of advanced-disease FL, asymptomatic patients can be managed expectantly. In symptomatic patients, chemoimmunotherapy is regarded as standard therapy. In symptomatic elderly patients with relevant comorbidities, rituximab ± single-agent chemotherapy, or low-dose involved-field radiotherapy might be appropriate. For younger patients with chemoresistant/ relapsed disease, allogeneic HSCT might be considered, since advances in supportive care and better patient selection have resulted in improved outcomes.ZusammenfassungHintergrund:Für Patienten mit follikulärem Lymphom (FL) fortgeschrittener Stadien III/IV liegen mehrere etablierte Therapieoptionen vor. Die Herausforderung besteht darin, eine optimale Behandlungsstrategie für den einzelnen Patienten auszuwählen.Methodik:Es wurde eine Literaturrecherche unter Verwendung der PubMed-Datenbank zu Therapiestrategien bei Patienten mit fortgeschrittenen Stadien eines FL durchgeführt.Ergebnisse:Für fortgeschrittene Stadien III/IV eines FL beträgt das mediane Überleben 8–10 Jahre. Aktuelle Behandlungs optionen umfassen eine „watch and wait“-Strategie, eine kombinierte Chemoimmuntherapie, eine Monotherapie mit Rituximab sowie – als bislang experimentellem Ansatz – die Radioimmuntherapie. Die Anwendung der autologen Transplantation in erster Remission oder bei chemosensitivem Rezidiv kann im Vergleich zur konventionellen Chemotherapie das progressionsfreie Überleben verlängern, der Einfluss auf das Gesamtüberleben ist noch ungeklärt. Die Langzeitergebnisse werden durch hohe Rückfallraten und das Auftreten von Sekundärmalignomen beeinträchtigt. Bei Patienten im Rezidiv oder bei chemoresistenter Erkrankung ist die allogene Transplantation die einzige kurative Behandlungsoption mit allerdings hoher therapiebedingter Mortalität. Im Rahmen der Palliation stellt eine niedrigdosierte Involved-Field-Strahlentherapie eine effektive lokale Behandlungsoption mit potentiell lang anhaltender Remission dar.Schlussfolgerung:In fortgeschrittenen Stadien eines FL ist bei asymptomatischer Erkrankung ein abwartendes Verhalten gerechtfertigt. Bei Patienten mit symptomatischer Erkrankung wird die Chemoimmuntherapie als Standard erachtet. Bei symptomatischen älteren Patienten mit relevanter Komorbidität scheint eine Rituximabgabe ± Monochemotherapie bzw. niedrigdosierte Involved-Field-Radiotherapie angemessen. Bei jüngeren Patienten mit chemoresistenter Erkrankung oder Rezidiv eines FL kann eine allogene Transplantation erwogen werden, da ein optimales Management die Mortalitätsrate der allogenen Stammzelltransplantation gesenkt hat.

Allogeneic hematopoietic cell transplantation as curative therapy for non-transformed follicular lymphomas.

Allogeneic hematopoietic cell transplantation (HCT) offers the chance of cure for patients with non-transformed follicular lymphoma (FL), but is associated with the risk of non-relapse mortality (NRM). The aim of this study was to identify subgroups of FL patients who benefit from HCT. The European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) Minimum-Essential-A Data of 146 consecutive patients who received HCT for FL between 1998 and 2008 were extracted from the database of the German Registry ‘DRST’. Diagnosis of FL was verified by contact with the reference pathologists. Estimated 1-, 2- and 5-year overall survivals (OS) were 67%, 60% and 53%, respectively. Day 100 NRM was 15%. Thirteen out of 33 patients (40%) with treatment-refractory disease (RD) at the time of transplantation survived long term. Univariate statistical analysis suggested limited chronic GvHD, donor age ⩽42 years and TBI-based conditioning in treatment refractory patients to correlate with favorable OS. Independent prognostic factors for OS were treatment-sensitive disease and limited chronic GvHD for the whole cohort, and additionally TBI-based conditioning for the treatment refractory subgroup. In contrast, patient age ⩾55 years had no impact on outcome. Thus, HCT for FL is associated with acceptable NRM, and offers a substantial chance of cure for patients with RD or advanced age. Donors ⩽42 years should be preferred if available.

Nodal Follicular Lymphoma@@@Nodales follikuläres Lymphom. Rolle der Strahlentherapie in den Stadien I und II: The Role of Radiotherapy for Stages I and II

Purpose:To clarify the role of external-beam radiotherapy (RT) in patients with stage I and II nodal follicular lymphoma (FL).Methods:The literature was reviewed with respect to different treatment strategies in patients with stage I and II nodal FL by screening the PubMed databank.Results:In patients with stage I and II nodal FL, RT alone with different irradiation techniques (involved-field [IFI]/extenedfield [EFI]/total nodal [TNI]/total lymphoid irradiation [TLI]) produces excellent local disease control (~ 95%) resulting in disease-free survival and overall survival (OS) rates of 37–94% and 40–93% at 5–15 years, respectively. The main cause of failure is out-of-field recurrence. In nonrandomized trials, IFI led to higher relapse rates, but larger irradiation volumes failed to show an impact on OS and were associated with increased toxicity. Additional chemotherapy mostly failed to improve treatment results achieved with RT alone.Conclusion:Since there is no evidence so far that the prognosis of stage I and II nodal FL can be improved by the use of EFI/TNI/TLI, IFI is recommended internationally. Adequate irradiation doses range between 25–30 Gy to subclinical disease and 36–40 Gy to involved sites. To further improve the curative potential of RT in early-stage FL, novel combined approaches (e.g., RT + immunotherapy with rituximab) are under investigation.Ziel:Analyse zur Rolle der externen Strahlentherapie (RT) bei Patienten mit nodalem follikulärem Lymphom (FL) in den Stadien I und II.Methodik:Hierzu wurde eine Literaturrecherche unter Verwendung der PubMed-Datenbank hinsichtlich unterschiedlicher Behandlungsstrategien bei Patienten mit Stadium I und II eines nodalen FL durchgeführt.Ergebnisse:Bei Patienten mit Stadium I/II eines nodalen FL bewirkt die RT mit Anwendung unterschiedlicher Techniken („involved-field“ [IFI]/„extended-field“ [EFI]/total nodal [TNI]/total lymphatisch [TLI]) eine ausgezeichnete lokale Kontrolle (~ 95%), die zu einem krankheitsfreien Überleben bzw. einem Gesamtüberleben von 37–94% bzw. 40–93% nach 5–15 Jahren führt. Die Hauptursache für das Therapieversagen stellen Rezidive außerhalb des RT-Zielvolumens dar. In nichtrandomisierten Studien konnten großvolumige Bestrahlungen – im Vergleich zu IFI – trotz einer geringeren Rückfallrate das Gesamtüberleben bei erhöhter Toxizität nicht entscheidend verbessern. Durch eine zusätzliche Anwendung der Chemotherapie ließen sich die Ergebnisse im Vergleich zur alleinigen Strahlentherapie zumeist nicht verbessern.Schlussfolgerung:Da bei Patienten mit Frühstadien eines nodalen FL bislang durch die Anwendung der EFI/TNI/TLI keine Prognoseverbesserung nachweisbar war, wird international eine IFI angeraten. Die empfohlene Dosis beträgt 25–30 Gy bei subklinischem Befall und 36–40 Gy bei manifestem Befall. Um das kurative Potential der externen RT bei Patienten mit Frühstadien eines FL weiter zu verbessern, werden kombinierte Behandlungsansätze (z.B. RT + Immuntherapie mit Rituximab) derzeit prospektiv untersucht.

Advanced-Stage III/IV Follicular Lymphoma@@@Follikuläre Lymphome in fortgeschrittenen Stadien III/IV. Behandlungsstrategien für den einzelnen Patienten: Treatment Strategies for Individual Patients

Background:In patients with advanced-stage III/IV follicular lymphoma (FL), there are many treatment options available. The current challenge is to choose the optimal strategy for the individual patient.Methods:The literature was reviewed with respect to treatment strategies in patients with advanced FL by screening the PubMed databank.Results:In advanced-stage III/IV FL, median survival may approach 8–10 years. Treatment strategies include a watch-and-wait strategy, chemoimmunotherapy, monotherapy with rituximab, and – as an experimental approach so far – radioimmunotherapy. The use of autologous hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) for patients in first remission or chemosensitive relapse prolongs progression-free survival while the effect on overall survival remains unclear compared to standard chemotherapy. However, long-term results are flawed by high relapse rates and risk of secondary malignancies. In patients with relapsed/chemoresistant disease, allogeneic HSCT constitutes the only curative approach but is associated with high treatment-related mortality. In the palliative setting, low-dose involved-field irradiation constitutes an effective treatment option in order to control local symptoms with potential long-lasting response.Conclusion:In case of advanced-disease FL, asymptomatic patients can be managed expectantly. In symptomatic patients, chemoimmunotherapy is regarded as standard therapy. In symptomatic elderly patients with relevant comorbidities, rituximab ± single-agent chemotherapy, or low-dose involved-field radiotherapy might be appropriate. For younger patients with chemoresistant/ relapsed disease, allogeneic HSCT might be considered, since advances in supportive care and better patient selection have resulted in improved outcomes.ZusammenfassungHintergrund:Für Patienten mit follikulärem Lymphom (FL) fortgeschrittener Stadien III/IV liegen mehrere etablierte Therapieoptionen vor. Die Herausforderung besteht darin, eine optimale Behandlungsstrategie für den einzelnen Patienten auszuwählen.Methodik:Es wurde eine Literaturrecherche unter Verwendung der PubMed-Datenbank zu Therapiestrategien bei Patienten mit fortgeschrittenen Stadien eines FL durchgeführt.Ergebnisse:Für fortgeschrittene Stadien III/IV eines FL beträgt das mediane Überleben 8–10 Jahre. Aktuelle Behandlungs optionen umfassen eine „watch and wait“-Strategie, eine kombinierte Chemoimmuntherapie, eine Monotherapie mit Rituximab sowie – als bislang experimentellem Ansatz – die Radioimmuntherapie. Die Anwendung der autologen Transplantation in erster Remission oder bei chemosensitivem Rezidiv kann im Vergleich zur konventionellen Chemotherapie das progressionsfreie Überleben verlängern, der Einfluss auf das Gesamtüberleben ist noch ungeklärt. Die Langzeitergebnisse werden durch hohe Rückfallraten und das Auftreten von Sekundärmalignomen beeinträchtigt. Bei Patienten im Rezidiv oder bei chemoresistenter Erkrankung ist die allogene Transplantation die einzige kurative Behandlungsoption mit allerdings hoher therapiebedingter Mortalität. Im Rahmen der Palliation stellt eine niedrigdosierte Involved-Field-Strahlentherapie eine effektive lokale Behandlungsoption mit potentiell lang anhaltender Remission dar.Schlussfolgerung:In fortgeschrittenen Stadien eines FL ist bei asymptomatischer Erkrankung ein abwartendes Verhalten gerechtfertigt. Bei Patienten mit symptomatischer Erkrankung wird die Chemoimmuntherapie als Standard erachtet. Bei symptomatischen älteren Patienten mit relevanter Komorbidität scheint eine Rituximabgabe ± Monochemotherapie bzw. niedrigdosierte Involved-Field-Radiotherapie angemessen. Bei jüngeren Patienten mit chemoresistenter Erkrankung oder Rezidiv eines FL kann eine allogene Transplantation erwogen werden, da ein optimales Management die Mortalitätsrate der allogenen Stammzelltransplantation gesenkt hat.