Mercè Marzo Castillejo

Strategies for increasing the participation of women in community breast cancer screening

Background nStrategies for reducing breast cancer mortality in western countries have focused on screening, at least for women aged 50 to 69 years. One of the requirements of any community screening program is to achieve a high participation rate, which is related to methods of invitation. Therefore, it was decided to systematically review the scientific evidence on the different strategies aimed at improving womens participation in breast cancer screening programs and activities. n nObjectives nTo assess the effectiveness of different strategies for increasing the participation rate of women invited to community (population-based) breast cancer screening activities or mammography programs. n nSearch methods nMEDLINE (1966-2000), CENTRAL (2000), and EMBASE (1998-1999) searches for 1966 to 1999 were supplemented by reports and letters to the European Screening Breast Cancer Programs (Euref Network). n nSelection criteria nBoth published and unpublished trials were eligible for inclusion, provided the women had been invited to a community breast screening activity or program and had been randomised to an intervention group or a control group with no active intervention. n nData collection and analysis nWe identified 151 articles, which were reviewed independently by two people. The discrepancies were resolved by a third reviewer in order to reach consensus. Thirty-four studies were excluded because they lacked a control group; 58 of the other 117 articles were considered as opportunistic and not community-based; 59 articles, which reported 70 community-based randomised controlled trials or clinical controlled trials, were accepted. In 24 of these, the control group had not been exposed to any active intervention, but 8 of the 24 had to be excluded because the denominator for estimating attendance was unknown. At the end, 16 studies constituted the material for this review, although two studies were further excluded because their groups were not comparable at baseline. Data from all but one study were based on or converted to an intention-to-treat analysis. Attendance in response to the mammogram invitation was the main outcome measure. n nMain results nThe evidence favoured five active strategies for inviting women into community breast cancer screening services: letter of invitation (OR 1.66, 95% CI 1.43 to 1.92), mailed educational material (Odds Ratio(OR) 2.81, 95% Confidence Interval (CI) 1.96 to 4.02), letter of invitation plus phone call (OR 2.53, 95% CI 2.02 to 3.18), phone call (OR 1.94, 95% CI 1.70 to 2.23), and training activities plus direct reminders for the women (OR 2.46, 95% CI 1.72 to 3.50). Home visits did not prove to be effective (OR 1.06, 95 % CI 0.80 to 1.40) and letters of invitation to multiple examinations plus educational material favoured the control group (OR 0.62, 95 % CI 0.32 to 1.20). n nAuthors conclusions nMost active recruitment strategies for breast cancer screening programs examined in this review were more effective than no intervention. Combinations of effective interventions can have an important effect. Some costly strategies, as a home visit and a letter of invitation to multiple screening examinations plus educational material, were not effective. Further reviews comparing the effective interventions and studies that include cost-effectiveness, womens satisfaction and equity issues are needed.

El sistema GRADE para la toma de decisiones clínicas y la elaboración de recomendaciones y guías de práctica clínica

Una intervención clínica puede definirse como cualquier procedimiento que el médico indica o aplica al paciente con el fin de mejorar, mantener o restaurar su salud. Decidir si una determinada intervención clínica resulta adecuada para un paciente concreto equivale a determinar si existe un grado razonable de certeza de que el balance entre los beneficios, por un lado, y los riesgos, los inconvenientes y los costes, por el otro, de dicha intervención es lo suficientemente favorable como para que merezca la pena aplicarla. Dicha decisión es, o al menos debería ser, el resultado final de una serie de juicios secuenciales que, por su complejidad, no resulta práctico que los médicos –y los pacientes– realicen sin ninguna ayuda. Ésta es la razón fundamental de que en los últimos años las guías de práctica clínica (GPC) hayan cobrado cada vez más importancia como instrumentos de ayuda a la toma de decisiones clínicas: paneles de profesionales con una buena comprensión del problema clínico, acceso a la mejor evidencia disponible y tiempo suficiente para la reflexión, formulan recomendaciones para pacientes tipo –representativos– mediante un procedimiento sistemático. La tarea diaria de los médicos clínicos consiste entonces en decidir sobre la adecuación de tales recomendaciones genéricas para su paciente en concreto. Para que las GPC sean un instrumento que contribuya realmente a la mejora de la toma de decisiones clínicas, es necesario asegurar que el procedimiento por el que se formulan las recomendaciones sea riguroso. Además, si se quiere que los médicos clínicos –y los pacientes– confíen en ellas, el procedimiento ha de ser también transparente. Hace ya más de 25 años el Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) intentó satisfacer por primera vez los requerimientos de rigor y transparencia en la elaboración de recomendaciones introduciendo el primer sistema de clasificación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones1. Desde entonces numerosas organizaciones e instituciones han ido desarrollando sus propios sistemas y, actualmente, se contabilizan más de cien2. Es indudable que muchos de estos sistemas han contribuido a mejorar el proceso de elaboración de las recomendaciones y a facilitar su interpretación; no obstante, su proliferación también ha generado confusión3. Baste un ejemplo: hay varias GPC basadas en la evidencia para cáncer de próstata, elaboradas por diversas organizaciones de prestigio. Al compararlas se observan diferencias metodológicas muy importantes, particularmente respecto a los sistemas utilizados para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones4. Tales diferencias podrían explicar, al menos en parte, los desacuerdos entre las recomendaciones y también generar desconfianza entre los usuarios de ellas. La formulación de recomendaciones conlleva la realización de juicios sobre la calidad de la evidencia, acerca del balance entre beneficios y riesgos y, en el caso de que este último sea favorable, sobre si es lo suficientemente favorable como para justificar los inconvenientes y los costes. Con frecuencia tales juicios se hacen de forma implícita2 o se mezclan los juicios sobre la calidad de la evidencia con los juicios sobre el balance entre beneficios y riesgos. Ambas circunstancias dificultan o hacen imposible a los usuarios de las GPC el discernimiento de la validez y la aplicabilidad de las recomendaciones. Algunos sistemas de clasificación ni siquiera tienen en cuenta el balance entre beneficios y riesgos y asignan la fuerza de recomendación a partir de la calidad de la evidencia exclusivamente; por ejemplo, es frecuente encontrar una recomendación fuerte sólo por el hecho de estar basada en un ensayo clínico aleatorizado bien diseñado y realizado, sin considerar el balance entre beneficios y riesgos –si el balance entre beneficios y riesgos es incierto, lo adecuado puede ser asignar una recomendación débil, aunque la calidad de la evidencia sea alta–. En definitiva, hacer juicios sobre la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones no es tarea fácil, ya que se han de sopesar numerosos y complejos factores. Desde el año 2000, un grupo internacional, integrado en su mayoría por expertos en metodología y por clínicos, muchos de ellos procedentes de las organizaciones que establecieron las clasificaciones más conocidas o de organizaciones de notable peso tradicional o actual en la formulación de recomendaciones (US Preventive Service Task Force [USPSTF], Scottish Intercollegiate Guidelines Network [SIGN], Oxford Center for Evidence Based Medicine, National Institute for Health and Clinical Excellence [NICE], Organización Mundial de la Salud [OMS]), está trabajando en la iniciativa GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Su objetivo es desarrollar un enfoque sistemático y explícito –el sistema GRADE– para realizar los complejos juicios que subyacen al clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones, un sistema que ayude a prevenir errores y a resolver desacuerdos y que facilite la lectura crítica y la comunicación de la información5. EDITORIAL

Factores relacionados con la calidad de vida de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

OBJECTIVEnTo describe the relationship between individual or combined prognostic factors in the multidimensional classifications (BODE and ADO), and health-related quality of life (HRQOL) in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD).nnnDESIGNnCross-sectional descriptive study.nnnSETTINGnPrimary care.nnnPARTICIPANTSnSystematic random sample of 102 patients diagnosed with COPD, excluding those patients with acute exacerbation, dementia, terminal illness or those who receive home care.nnnMAIN MEASUREMENTSnDemographics variables, smoking habits, body mass index and number of exacerbations. Comorbidity. Degree of dyspnea. Respiratory function tests. Exercise capacity. The BODE index and the ADO index. The EuroQol-5D questionnaire (EQ-5D), and visual analogue scale (VAS).nnnRESULTSnEQ-5D: mobility: 43.9%; personal care: 13.3%; daily-life activities: 29.6%; pain/discomfort: 55.1%; anxiety/depression: 37.8%, and 34.7% VAS ≤ 60%. Exacerbations: Mobility, OR: 1.85 (95%CI: 1.08-3.20); personal care, OR: 2.12 (95%CI: 1.3-4.76); daily-life activities, OR: 2.35 (95%CI: 1.17-4.71); VAS, regression coefficient: -3.50 (95%CI: 6.31- -0.70). Dyspnea: mobility, OR: 4.47 (95%CI: 1.39-14.42); daily-life activities, OR: 7.71 (95%CI: 2.03-12.34); VAS, regression coefficient: -7.15 (95%CI: 11.71- -2.59). BODE: mobility, OR: 1.53 (95%CI: 1.15-2.02); personal care, OR: 2.08 (95%CI: 1.40-3.11); daily-life activities, OR: 1.97 (95%CI: 1.38-2.80); VAS, regression coefficient: -3.96 (95%CI: -5.51- -2.42). ADO: mobility, OR: 2.42 (95%CI: 1.39-4.20); personal care, OR: 3.21 (95%CI: 1.67-6.18); daily-life activities, OR: 3.17 (95%CI: 1.69-5.93); VAS, regression coefficient: -3.53 (95%CI: -5.57- -1.49).nnnCONCLUSIONSnThe BODE index and the ADO index showed a significant association with HRQOL. Exacerbations and dyspnea were the best individual factors related to HRQoL.

Evaluation of the regular practice of breast cancer screening in a health area.

Breast cancer screening has proved to be efficacious only in clinical trials or structured programs. However, little is known of its effectiveness as a regular practice. This study is an assessment of breast cancer screening in regular practice in a Spanish area of 350,000 inhabitants through analysis of existing sources of information. It is evident that this screening is insufficient, inefficient, very variable, nonspecific, and probably ineffective, although there is insufficient information to prove it. The immediate implementation of a well-structured and accredited screening program is essential to overcome the current limitations.

Cómo hacer un currículum vítae

La mayoria de profesionales estamos familiarizados con el termino curriculum vitae (CV), pero no siempre nos sentimos seguros y preparados para elaborarlo. A menudo, la redaccion del primer CV, conlleva ciertas dificultades. Cuando se es joven y no se tiene mucha experiencia se tiende a infravalorar la propia formacion y las posibles habilidades. Por el contrario, cuando existe una carrera profesional dilatada, puede haber exceso de informacion y surgen dificultades en su organizacion y en la incorporacion de las tecnologias de la informacion y la comunicacion y nuevos elementos de la era digital. Curriculum vitae, en espanol significa literalmente carrera de la vida1. De manera simplificada se usa el termino curriculum y en ocasiones tambien el termino curriculum vitae et studiorum (carrera de vida y estudios). El termino curriculum vitae se puede abreviar simplemente como CV. El CV es un registro claro y conciso sobre los datos personales, la formacion y la experiencia profesional mas relevante de una persona1. Las personas o las instituciones a las que va dirigido nuestro CV deberian poder valorar las com?Como hacer un curriculum vitae?

¿El cribado de cáncer de próstata salva vidas? ¿Se puede aceptar el elevado sobretratamiento que comporta?

Objetivo Evaluar la eficacia del cribado del cancer de prostata mediante el antigeno prostatico especifico (PSA) en terminos de reduccion de la mortalidad. Diseno Ensayo clinico aleatorizado. Emplazamiento Siete paises europeos. Poblacion de estudio El estudio incluye 182.000 varones sanos de entre 50 y 74 anos. La poblacion diana definida incluye a 162.387 de entre 55-69 anos. El estudio se inicio en el ano 1990 y el seguimiento finalizo el 31 de diciembre de 2006. Intervencion Al grupo de intervencion fueron asignados 82.816 varones (72.890 de entre 55-69 anos), a los que se les ofrecio la prueba de PSA, y al grupo control 99.184 varones (89.353 de entre 55-69 anos). El reclutamiento y la aleatorizacion fueron diferentes entre paises. En la mayoria de paises el punto de corte indicativo de biopsia fue un nivel de PSA de 3,0 ng/ml. Algunos centros, dependiendo del valor del PSA, tambien utilizaron como pruebas de cribado el tacto rectal y la ecografia. En 6 de los 7 paises el intervalo entre cribados fue de 4 anos. Cada centro informo de los datos sobre el reclutamiento, los resultados del cribado y la mortalidad dos veces por ano al centro de datos central. Medicion del resultado Incidencia y mortalidad por cancer de prostata. Resultados principales En el grupo de intervencion, el 82% de los varones acepto al menos una ronda de cribado. Durante los 9 anos en promedio de seguimiento la incidencia acumulada de cancer de prostata en el grupo de intervencion fue de 8,2% y en el grupo control de 4,8%. El riesgo de muerte en el grupo de estudio, comparado con el grupo control, fue de 0,80 (intervalo de confianza [IC] 95%: 0,65-0,98; p: 0,04). La diferencia de riesgo absoluta fue de 0,71 defunciones por 1.000 varones, lo que significa que para prevenir una muerte por cancer de prostata se tendrian que cribar 1.410 varones y tratar a 48. Conclusion El cribado de cancer de prostata mediante PSA reduce la mortalidad por cancer de prostata en un 20%, pero se asocia a un riesgo de sobrediagnostico muy elevado.

Asociación entre vitamina B6 y riesgo de neoplasias colorrectales

Objetivo Evaluar la asociacion entre la vitamina B6 y los niveles de PLP (pirodoxal 5-fosfato) en sangre (forma activa de vitamina B6) y el riesgo de cancer colorrectal (CCR). Fuente de datos Busqueda en MEDLINE y EMBASE, hasta enero de 2009, con los terminos de busqueda: “vitamin B6” or “pyridoxal 5’-phosphate” and “colorectal cancer” or “colon cancer” or “rectal cancer”. Seleccion de estudios Estudios prospectivos sobre la asociacion entre la vitamina B6 y los niveles de PLP con el riesgo de cancer colorrectal, cancer de colon y cancer de recto. Se identificaron un total de 122 articulos. Extraccion de datos Dos revisores evaluaron los datos de forma independiente, su calidad y aplicabilidad. Los riesgos relativos (RR) especificos de cada estudio se combinaron mediante un modelo de efectos aleatorios. La heterogeneidad de los estudios sobre la ingesta de vitamina B6 y CCR se exploro mediante los analisis de estratificacion y de sensibilidad. Resultados principales Se han incluido 9 estudios de vitamina B6 y 4 sobre niveles de PLP, realizados entre 2002 y 2009, en EE.UU., Europa y Asia. El RR de CCR para niveles altos frente a bajos de vitamina B6 fue de 0,90 (intervalo de confianza [IC]95% = 0,75–1,17) y para PLP de 0,52 (IC95% = 0,38–0,71). Se encontro heterogeneidad entre los estudios de vitamina B6, pero no entre los de PLP. En el analisis de sensibilidad al omitir el estudio que mas contribuia a la heterogeneidad el RR estimado fue 0,80 (IC95% = 0,69–0,92). Se observa una asociacion dosis-respuesta: por cada incremento de 100 pmol/ml de niveles PLP, el riesgo de cancer decrece en un 49% (RR = 0,51; IC95% = 0,38-0,69). Conclusion La vitamina B6 y los niveles de PLP (forma activa de la vitamina B6) se asocian a un menor riesgo de CCR.

En adición a la prevención del cáncer colorrectal, la aspirina® también puede influenciar en los tumores ya establecidos

Objetivo Evaluar la asociacion entre el uso de aspirina ® (acido acetilsalicilico-AAS) en pacientes diagnosticados de cancer colorrectal (CCR) no metastasico y la supervivencia por CCR y global. Diseno Estudio de cohortes prospectivo. Emplazamiento EE.UU. Poblacion de estudio El estudio incluye a 1.279 personas (840 hombres y 439 mujeres) diagnosticadas de CCR en estadios I, II o III y de las que se disponia de informacion sobre el uso de AAS antes y despues del diagnostico. Las personas formaban parte de los estudios de cohortes nacionales: Nurses’ Health Study y Health Professionals Follow-up Study . Evaluacion del factor de riesgo Los participantes se incorporaron a las cohortes de los estudios anteriormente citados en los anos 1980 y 1986 y fueron seguidos hasta junio de 2008. En el estudio se incluyeron los CCR diagnosticados hasta el ano 2002. En ambos estudios se realizaron cuestionarios bienales que incluian la valoracion de la dieta y el uso de AAS y se preguntaba si existia un diagnostico de CCR. El CCR fue confirmado a partir de los informes clinicos y de anatomia patologica. Medicion del resultado Mortalidad por CCR y global. Resultados principales El seguimiento medio es de 11,8 anos. Entre las 549 personas que tomaban AAS de forma regular tras ser diagnosticadas de CCR ocurrieron 193 muertes por cualquier causa (35%) y 81 muertes por CCR (15%). Entre las 730 personas que no tomaban AAS despues del diagnostico de CCR ocurrieron 287 muertes por cualquier causa (39%) y 141 muertes por CCR (19%). La proporcion de riesgo en las personas que tomaron AAS de forma regular (comparado con las que no) fue de 0,71 (intervalo de confianza [IC] 95%: 0,53-0,95) para mortalidad global y de 0,79 (IC 95%: 0,65-0,97) para CCR. Entre los 719 participantes que no tomaban AAS antes del diagnostico, su utilizacion tras el diagnostico se asocio a una mortalidad especifica por CCR de 0,53 (IC 95%: 0,33-0,86). Contrariamente, entre los participantes que usaban AAS previamente al diagnostico de CCR, continuar su uso no se asocio a una reduccion significativa de la supervivencia por CCR ni global. En 459 personas con CCR fue posible hacer una evaluacion inmunohistoquimica y el efecto de AAS difirio considerablemente segun la expresion de ciclooxigenasa-2 (COX-2). La toma de AAS regular despues del diagnostico se asocio a un menor riesgo de mortalidad por CCR entre las personas en cuyo tumor primario habia una sobreexpresion de COX-2 (riesgo relativo [RR] = 0,39 [IC 95%: 0,20-0,76]), mientras que el uso de AAS no se asocio a un menor riesgo entre las personas cuyos tumores primarios presentaban una expresion debil o ausente (RR = 1,22 [IC 95%: 0,36-4,18]). Conclusion El uso de AAS de forma regular despues de un diagnostico de CCR se asocia a un menor riesgo de mortalidad por CCR y mortalidad global, especialmente entre individuos con tumores que presentan una sobreexpresion de COX-2.

Tibolona en la prevención de las fracturas en mujeres posmenopáusicas

Objectivo Determinar la eficacia de la tibolona en la reduccion de fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis. Diseno LIFT (Term Intervention on Fractures with Tibolone) es un ensayo clinico aleatorio, doble ciego, controlado con placebo, patrocinado por Organon (fabricante del farmaco). El periodo de reclutamiento fue entre julio de 2001 y junio de 2003 y se planteo un seguimiento a 3 anos, extensible a 5 anos. Numero de identificacion ClinicalTrials.gov, NCT00519857. Emplazamiento Ochenta centros de 22 paises. En Estados Unidos se discontinuo el estudio antes de lo previsto, en enero de 2003. Poblacion de estudio. 4.538 mujeres con edades comprendidas entre los 60 y los 85 anos, con una T-score de densidad mineral osea ≤ −2,5 en la cadera o la columna, o con una puntuacion ≤ −2,0 con evidencia radiologica de fractura vertebral. Intervencion El grupo de intervencion (nxa0=xa02.249) recibio 1,25 mg de tibolona diariamente y el grupo control (nxa0=xa02.257) placebo. Todas las pacientes recibieron entre 2 y 4 comprimidos diarios de calcio (315 mg de citrato de calcio) y vitamina D (200 UI). Durante el seguimiento se realizaron radiografias anuales de la columna para determinar la presencia de fracturas vertebrales. Grupos de expertos realizaron la asignacion de los episodios cardiovasculares y de cancer. Medicion del resultado La variable principal fue la incidencia de fracturas vertebrales. Otras variables estudiadas fueron la incidencia de fracturas no vertebrales, cancer de mama, sangrados vaginales y patologia endometrial, cancer de colon y episodios cardio y cerebrovasculares. Los datos se analizaron mediante modelos de regresion de Cox y los resultados se expresan en riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Resultados principales El estudio se detuvo en febrero de 2006 por recomendacion del comite de vigilancia de seguridad debido al riesgo elevado de ictus. La media de tratamiento fue de 34 meses. Las mujeres que tomaron tibolona presentaron un riesgo menor de fractura vertebral (RRxa0=xa00,55; IC del 95%, 0,41-0,74) y no vertebral (RRxa0=xa00,74; IC del 95%, 0,58-0,93), especialmente las que ya habian presentado fracturas, asi como un riesgo menor de cancer de mama (RRxa0=xa00,32; IC del 95%, 0,13-0,93) y de colon (RRxa0=xa00,31; IC del 95%, 0,1-0,96). Sin embargo, las mujeres con tibolona tambien presentaron una elevacion del riesgo de ictus (RRxa0=xa02,19; IC del 95%, 1,14-4,23). Tambien hubo una tendencia hacia una mayor incidencia de cancer de endometrio en las mujeres que conservaban el utero. Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre los grupos, tanto en el riesgo de cardiopatia coronaria como de tromboembolia venosa. Conclusion . En este ensayo se demuestra que la tibolona tiene efectos positivos sobre las fracturas, el cancer de mama y, posiblemente, el cancer de colon en mujeres con osteoporosis mayores de 60 anos, pero incrementa en mas del doble el riesgo de ictus.

Cribado del cáncer de próstata en las personas jóvenes

Objetivo Investigar la viabilidad del cribado del cancer de prostata, y la prevalencia y las caracteristicas de la enfermedad en una poblacion de personas jovenes no seleccionadas. Diseno Estudio de cohorte prospectiva anidada dentro de un ensayo clinico aleatorizado (ECA). Numero de registro de ECA: ISRCTN20141297. Emplazamiento Ocho consultas de atencion primaria de Londres. Poblacion de estudio Un total de 1.299 varones con edades comprendidas entre 45 y 49 anos. Evaluacion del factor de riesgo A las personas con un antigeno prostatico especifico (PSA) igual o superior a 1,5xa0ng/ml se les realizo una biopsia por puncion con aguja gruesa (core biopsia) guiada por ecografia transrectal con extraccion de 10 especimenes. Se realizaron controles cada 3-6 meses de acuerdo al protocolo de tratamiento asignado a cada grupo del ECA y durante 2 anos de seguimiento. Se registro la informacion disponible previamente en las historias clinicas, los datos sociodemograficos y las pruebas y resultados clinicos del seguimiento. Medicion del resultado Valores de PSA; valor predictivo positivo (VPP) del PSA; prevalencia de cancer de prostata; estadificacion segun TNM y grado histologico (escala de Gleason). Resultado De los 1.299 varones incluidos en el estudio, 442 aceptaron realizarse la determinacion del PSA (34%), y 54 de ellos (12%) presentaron un valor elevado. El VPP para el PSA fue del 21,3%. Se diagnosticaron 10 canceres de prostata (2,3%); 8 de ellos presentaban, como minimo, 2 resultados positivos en la biopsia, y en 3 casos habia una invasion perineural. Uno de los tumores era de gran tamano (cT2c), con una puntuacion en la escala de Gleason de 7 y con exploracion positiva al tacto rectal. Nueve tumors eran cT1c, con una escala de Gleason de 6, y 8 de ellos con un tacto rectal negativo. De los 9 pacientes subsidiarios de intervencion, 5 (55%) estuvieron de acuerdo en ser aleatorizados. En los 2 anos de seguimiento no se detecto progresion de enfermedad bioquimica (elevacion del PSA). Conclusion Los varones mas jovenes de 50 anos aceptarian el cribado de cancer de prostata, pero en un porcentaje inferior a los de mayor edad. La prevalencia de cancer de prostata, con un umbral en funcion de la edad de 1,5xa0ng/ml, es similar a la de las personas de mayor edad (umbral de 3xa0ng/ml), y se detectaron algunos canceres de potencial importancia clinica.