Michael Reng

Pumpless extracorporeal lung assist and adult respiratory distress syndrome

We report use of a pumpless extracorporeal lung assist-a safe and effective method in the management of severe acute respiratory failure that allows an extracorporal gas-exchange without the use of a pump.

Combined skin disinfection with chlorhexidine/propanol and aqueous povidone-iodine reduces bacterial colonisation of central venous catheters

ObjectiveCentral venous catheter (CVC)-related infections may be caused by micro-organisms introduced from the skin surface into deeper tissue at the time of CVC insertion. The optimal disinfection regimen to avoid catheter-related infections has not yet been defined. This study compares three different approaches.DesignProspective randomised trial.SettingA tertiary care hospital.Patients and participantsOne hundred nineteen patients scheduled electively to receive 140 CVCs.InterventionsSkin disinfection was performed with either povidone-iodine 10% (PVP-iodine), chlorhexidine 0.5%/propanol 70%, or chlorhexidine 0.5%/propanol 70% followed by PVP-iodine 10%. Prior to disinfection, a swab from the site of insertion was taken for culture. CVCs were removed if no longer needed or infection was suspected. All catheters were cultured quantitatively after removal.Measurement and resultsBacteria could be isolated from 20.7% of the catheter tips. Bacterial growth was found in 30.8% of the catheters placed after skin disinfection with povidone-iodine, in 24.4% after disinfection with propanol/chlorhexidine and in 4.7% after disinfection with propanol/chlorhexidine followed by povidone-iodine (p=0.006). In 15 cases, the same organism was isolated from the skin swab and the catheter tip. Ten of these paired isolates showed the same pattern in a pulsed-field gel electrophoresis analysis.ConclusionsSkin disinfection with propanol/chlorhexidine followed by PVP-iodine was superior in the prevention of microbial CVC colonisation compared to either of the regimens alone. These results support the concept that catheter infections can originate from bacterial translocation at the time of catheter insertion.

Erfahrungen mit der Beschränkung des Einsatzes von Vancomycin an einem deutschen Universitätsklinikum

Zusammenfassung□ HintergrundAuch bei grampositiven Erregern wurden in den letzten Jahren vermehrt Antibiotikaresistenzen beobachtet. Für die Glykopeptidantibiotika (zum Beispiel Vancomycin) ist die Resistenzsituation noch relativ günstig. Internationale Richtlinien empfehlen, den Einsatz von Glykopeptiden auf das unbedingt notwendige Maß zu beschränken, um eine Resistenzentwicklung für diese Substanzgruppe zu vermeiden. In Ländern, in denen Antibiotikarestriktionen verbreitet Anwendung finden, üben die Klinikapotheken in der Regel diese Kontrollfunktion aus. An deutschen Krankenhäusern gestaltet sich eine entsprechende Überwachung der Antibiotikaverschreibungspraxis jedoch schwieriger, da durch die dezentrale Medikamentenbevorratung auf den Stationen die Überprüfung der Indikation einer individuellen Antibiotikaverordnung durch eine zentrale Stelle in der Regel nicht möglich ist.□ MethodikUm eine Einschränkung des Vancomycin-Gebrauches zu erreichen, wurde in unserem Klinikum die Apotheke angewiesen, Vancomycin nur noch auf Sonderanforderung durch Oberärzte an die Stationen zu liefern. Die Effizienz dieser Maßnahme wurde in Drei-Monats-Zeiträumen vor und nach der Restriktion verglichen.□ ErgebnisseKlinikumsweit führte die Vancomycin-Restriktion zu einer Senkung des intravenösen Vancomycin-Verbrauches von 53,8 g auf 43,0 g pro 1000 Patientenbehandlungstage(−20,1%) und des Verbrauches von Vancomycin-Kapseln von 2,1 auf 0,3 g pro 1000 Patientenbehandlungstage (−85,7%). Ohne Berücksichtigung der onkologischen Stationen wurde ein Rückgang des intravenösen Vancomycin-Verbrauches von 41,6 auf 24,2 g pro 1000 Patientenbehandlungstage (−41,8%) erreicht. Die Zahl der mikrobiologischen Befunde, die eine Vancomycin-Therapie indizierten, ging vom ersten auf den zweiten Beobachtungszeitraum leicht zurück (−8,3%, ohne Onkologie −10,9%). Unter Berücksichtigung einer Therapiedauer von durchschnittlich sieben Tagen wurde geschätzt, daß außerhalb des Bereiches Onkologie vor der Restriktion 39,9% des Vancomycins empirisch verordnet wurden, nach Einführung der Restriktion jedoch lediglich 8,0%.□ SchlußfolgerungDer gewählte Ansatz, die Entscheidung zur Therapie mit Vancomycin auf erfahrene (Ober-) Ärzte zu begrenzen, ist nach unseren Erfahrungen eine wirksame Methode zur Einschränkung des nichtindizierten Einsatzes von Vancomycin.Abstract□ BackgroundRecently, increasing antibiotic resistance has been observed among gram-positive bacteria. However, only few isolates were found to be resistant against glycopeptides. Therefore, internationally accepted guidelines recommend a restricted use of vancomycin and other glycopeptide antibiotics in order to prevent the development of resistance against these clinically important antibiotics. In many countries, the hospital pharmacies play a key role in control and reinforcement of antibiotic formulary restrictions. In Germany, however, the hospital pharmacies usually do not take over such control functions, and most wards keep a stock of regularly used drugs including antibiotics, which makes reinforcement of restrictions difficult.□ MethodsIn an attempt to achieve a restriction of vancomycin use, the pharmacy of our university hospital was advised to deliver vancomycin to the wards only on request with a special order form signed by an attending, individually for every patient who should receive vancomycin. The efficacy of this restriction measure was evaluated in 3-month periods before and after the restriction became effective.□ ResultsHospitalwide, this led to a 20.1% reduction of i. v. vancomycin and an 85.7% reduction of oral vancomycin use per 1000 patient days. If the hematology/oncology units were not considered, the reduction of i. v. vancomycin use was 41.8%, and the total use after the restriction 24.2 g per 1000 patient days. Microbiology results which justified the use of vancomycin decreased by 8.3% (10.9% hematology/oncology units not considered) between the 2 observation periods. Assuming a 7-day mean course of i. v. vancomycin therapy, the empirical use of i. v. vancomycin decreased from 39.9% to 8% after the restriction had been instituted.□ ConclusionAllowing only experienced physicians (attendings) to decide on the use of vancomycin therapy, proved in our experience to be an effective measure to reduce unnecessary vancomycin use.BACKGROUND Recently, increasing antibiotic resistance has been observed among gram-positive bacteria. However, only few isolates were found to be resistant against glycopeptides. Therefore, internationally accepted guidelines recommend a restricted use of vancomycin and other glycopeptide antibiotics in order to prevent the development of resistance against these clinically important antibiotics. In many countries, the hospital pharmacies play a key role in control and reinforcement of antibiotic formulary restrictions. In Germany, however, the hospital pharmacies usually do not take over such control functions, and most wards keep a stock of regularly used drugs including antibiotics, which makes reinforcement of restrictions difficult. METHODS In an attempt to achieve a restriction of vancomycin use, the pharmacy of our university hospital was advised to deliver vancomycin to the wards only on request with a special order form signed by an attending, individually for every patient who should receive vancomycin. The efficacy of this restriction measure was evaluated in 3-month periods before and after the restriction became effective. RESULTS Hospitalwide, this led to a 20.1% reduction of i.v. vancomycin and an 85.7% reduction of oral vancomycin use per 1000 patient days. If the hematology/oncology units were not considered, the reduction of i.v. vancomycin use was 41.8%, and the total use after the restriction 24.2 g per 1000 patient days. Microbiology results which justified the use of vancomycin decreased by 8.3% (10.9% hematology/oncology units not considered) between the 2 observation periods. Assuming a 7-day mean course of i.v. vancomycin therapy, the empirical use of i.v. vancomycin decreased from 39.9% to 8% after the restriction had been instituted. CONCLUSION Allowing only experienced physicians (attendings) to decide on the use of vancomycin therapy, proved in our experience to be an effective measure to reduce unnecessary vancomycin use.

Rapid effects of lipopolysaccharides on indocyanine green clearance in rat liver

Background Lipopolysaccharides (LPSs) are thought to be one of the triggers of organ reactions to sepsis, which causes hepatocellular dysfunction. This dysfunction can be demonstrated by a reduction of organic anion transport. The aim of our study was to assess whether the transport of indocyanine green (ICG) is affected by LPS, and whether Kupffer cells are involved. Methods Single‐pass liver perfusion with ICG at a concentration of 57.8 mg/kg/min was performed for 130 min. pH, oxygen tension and perfusion pressure were continuously measured in influent and effluent. Taurocholate was infused at 48.3 mg/kg/min to achieve a stable bile flow. LPS was added at concentrations of 0.45, 0.9 and 1.44 mg/kg/min for 30 min. ICG was determined photometrically in perfusate and bile. To depress the function of Kupffer cells male Wistar rats were treated with GdCl3 24 h in advance. Primary cultured hepatocytes were used for studying the direct effect of LPS on the uptake rate of ICG. Results Forty‐five minutes after administration of LPS a significant dose‐dependent decrease of ICG uptake was seen in animals treated with LPS. Livers of animals pretreated with GdCl3 did not show this decrease. LPS had no direct effect on the uptake of ICG into primary cultured hepatocytes, whereas treatment of these cells with 8‐bromo‐cGMP resulted in a significant increase of ICG uptake. Conclusion LPS has a rapid dose‐dependent effect on the detoxification properties of the liver for ICG. The rapid effect of LPS on ICG uptake in hepatocytes is mediated by Kupffer cells. Eur J Gastroenterol Hepatol 12:679‐685

Qualitätsmanagement: Implementierung des In-Hospital -Notfallprotokolls in die klinische Praxis

ZusammenfassungHintergrund und Ziel:Die Überlebensrate nach einer stattgehabten Reanimation im Krankenhaus liegt nach wie vor bei nur 14–17%. Die Dokumentation dieser „In-Hospital“-Notfallsituation (IHN) erscheint dabei gerade im deutschsprachigen Raum lückenhaft und inhomogen. Eine Optimierung der IHN-Aufzeichnung könnte neben der Komplettierung der Informationen für die Patientenweiterversorgung auch helfen, mögliche organisatorische und strukturelle Probleme zu erkennen, um so ein verbessertes Patientenoutcome zu ermöglichen. Zielsetzung dieser Erhebung war es, nach Implementierung eines von den Autoren in enger Anlehnung an das DIVI-Notarztprotokoll (Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin) entwickelten IHN-Protokoll alle Einsätze des internistischen Notfallteams (NT) über einen Zeitraum von 40 Monaten auszuwerten. Dabei sollte geklärt werden, inwieweit diese Dokumentationsform die notwendigen Fakten der IHN adäquat widerspiegelt, wie die Akzeptanz dieser zusätzlichen Dokumentation ist und inwiefern eine Qualitätsverbesserung der IHN-Dokumentation verzeichnet werden kann.Methodik:Analyse aller verfügbaren Protokolle der NT-Einsätze zur IHN zwischen August 2004 und Dezember 2007 (n = 65) sowie Auswertung der Entlassarztbriefe (EB) der jeweiligen Patienten.Ergebnisse:In 65% aller NT-Einsätze fand eine Dokumentation mit Hilfe des IHN-Protokolls statt. Im Mittel wurden 80% der vorgegebenen Protokollinhalte dokumentiert, wobei die Medikamente, deren Dosierung und der Zusammenhang der Applikation im zeitlichen Verlauf der IHN nur unzureichend dokumentiert wurden (77% lückenhafte Angaben). 25% der EB enthielten keinerlei Angaben über die IHN.Schlussfolgerung:Der Einsatz des IHN-Protokolls erscheint geeignet, um die aus medizinischer und forensischer Sicht erforderlichen Daten der IHN adäquat zu dokumentieren. In Anbetracht der Tatsache, dass die IHN im EB eines Patienten teilweise gar nicht erwähnt wurde, verbesserten sich die hausinterne Qualität und Vollständigkeit der Dokumentation durch die Einführung des IHN-Protokolls deutlich. Das „Vorfinden“ eines solchen Protokolls in der Patientenakte sollte zukünftig zur vermehrten Erwähnung der IHN in der Entlassungsdokumentation führen.AbstractBackground and Purpose:Outcome after in-hospital resuscitation with survival rates between 14–17% still remains poor. Structured documentation of in-hospital cardiac arrest especially in Germany is rare and inhomogeneous. Documentation of in-hospital emergency situations (I-ES) may help to develop organizational structures, to collect information of treatment after resuscitation and therefore, improve patient’s outcome. The aim of this study was to evaluate the documentation quality and user’s acceptance after the implementation of an in-house emergency (IHE) protocol used by the authors’ internal medicine emergency team (ET).Methods:Analysis of IHE protocols and discharge letters of 65 patients between August 2004 and December 2007 at a university medical center.Results:The IHE protocol was used in 65% of all emergency calls with a completion rate of 80% of all available documentation categories. Especially documentation of drugs given, their dosage and the general course of action was incomplete. In 25% the discharge letters did not contain information about the I-ES.Conclusion:Implementation of the authors’ IHE protocol, designed in close accordance with the DIVI (German Interdisciplinary Association of Intensive Care and Emergency Medicine) out-of-hospital emergency protocol, helps to collect important data in I-ES. Usage of the protocol resulted in better documentation of emergency situations in contrast to the information found in discharge letters alone. Nevertheless, documentation of I-ES still needs to be improved, especially concerning the completeness of records.

[Quality management: implementation of the "in-hospital" emergency protocol into clinical routine].

ZusammenfassungHintergrund und Ziel:Die Überlebensrate nach einer stattgehabten Reanimation im Krankenhaus liegt nach wie vor bei nur 14–17%. Die Dokumentation dieser „In-Hospital“-Notfallsituation (IHN) erscheint dabei gerade im deutschsprachigen Raum lückenhaft und inhomogen. Eine Optimierung der IHN-Aufzeichnung könnte neben der Komplettierung der Informationen für die Patientenweiterversorgung auch helfen, mögliche organisatorische und strukturelle Probleme zu erkennen, um so ein verbessertes Patientenoutcome zu ermöglichen. Zielsetzung dieser Erhebung war es, nach Implementierung eines von den Autoren in enger Anlehnung an das DIVI-Notarztprotokoll (Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin) entwickelten IHN-Protokoll alle Einsätze des internistischen Notfallteams (NT) über einen Zeitraum von 40 Monaten auszuwerten. Dabei sollte geklärt werden, inwieweit diese Dokumentationsform die notwendigen Fakten der IHN adäquat widerspiegelt, wie die Akzeptanz dieser zusätzlichen Dokumentation ist und inwiefern eine Qualitätsverbesserung der IHN-Dokumentation verzeichnet werden kann.Methodik:Analyse aller verfügbaren Protokolle der NT-Einsätze zur IHN zwischen August 2004 und Dezember 2007 (n = 65) sowie Auswertung der Entlassarztbriefe (EB) der jeweiligen Patienten.Ergebnisse:In 65% aller NT-Einsätze fand eine Dokumentation mit Hilfe des IHN-Protokolls statt. Im Mittel wurden 80% der vorgegebenen Protokollinhalte dokumentiert, wobei die Medikamente, deren Dosierung und der Zusammenhang der Applikation im zeitlichen Verlauf der IHN nur unzureichend dokumentiert wurden (77% lückenhafte Angaben). 25% der EB enthielten keinerlei Angaben über die IHN.Schlussfolgerung:Der Einsatz des IHN-Protokolls erscheint geeignet, um die aus medizinischer und forensischer Sicht erforderlichen Daten der IHN adäquat zu dokumentieren. In Anbetracht der Tatsache, dass die IHN im EB eines Patienten teilweise gar nicht erwähnt wurde, verbesserten sich die hausinterne Qualität und Vollständigkeit der Dokumentation durch die Einführung des IHN-Protokolls deutlich. Das „Vorfinden“ eines solchen Protokolls in der Patientenakte sollte zukünftig zur vermehrten Erwähnung der IHN in der Entlassungsdokumentation führen.AbstractBackground and Purpose:Outcome after in-hospital resuscitation with survival rates between 14–17% still remains poor. Structured documentation of in-hospital cardiac arrest especially in Germany is rare and inhomogeneous. Documentation of in-hospital emergency situations (I-ES) may help to develop organizational structures, to collect information of treatment after resuscitation and therefore, improve patient’s outcome. The aim of this study was to evaluate the documentation quality and user’s acceptance after the implementation of an in-house emergency (IHE) protocol used by the authors’ internal medicine emergency team (ET).Methods:Analysis of IHE protocols and discharge letters of 65 patients between August 2004 and December 2007 at a university medical center.Results:The IHE protocol was used in 65% of all emergency calls with a completion rate of 80% of all available documentation categories. Especially documentation of drugs given, their dosage and the general course of action was incomplete. In 25% the discharge letters did not contain information about the I-ES.Conclusion:Implementation of the authors’ IHE protocol, designed in close accordance with the DIVI (German Interdisciplinary Association of Intensive Care and Emergency Medicine) out-of-hospital emergency protocol, helps to collect important data in I-ES. Usage of the protocol resulted in better documentation of emergency situations in contrast to the information found in discharge letters alone. Nevertheless, documentation of I-ES still needs to be improved, especially concerning the completeness of records.

Qualitätsmanagement: Implementierung des „In-Hospital“-Notfallprotokolls in die klinische Praxis@@@Quality Management: Implementation of the „In-Hospital“ Emergency Protocol into Clinical Routine

ZusammenfassungHintergrund und Ziel:Die Überlebensrate nach einer stattgehabten Reanimation im Krankenhaus liegt nach wie vor bei nur 14–17%. Die Dokumentation dieser „In-Hospital“-Notfallsituation (IHN) erscheint dabei gerade im deutschsprachigen Raum lückenhaft und inhomogen. Eine Optimierung der IHN-Aufzeichnung könnte neben der Komplettierung der Informationen für die Patientenweiterversorgung auch helfen, mögliche organisatorische und strukturelle Probleme zu erkennen, um so ein verbessertes Patientenoutcome zu ermöglichen. Zielsetzung dieser Erhebung war es, nach Implementierung eines von den Autoren in enger Anlehnung an das DIVI-Notarztprotokoll (Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin) entwickelten IHN-Protokoll alle Einsätze des internistischen Notfallteams (NT) über einen Zeitraum von 40 Monaten auszuwerten. Dabei sollte geklärt werden, inwieweit diese Dokumentationsform die notwendigen Fakten der IHN adäquat widerspiegelt, wie die Akzeptanz dieser zusätzlichen Dokumentation ist und inwiefern eine Qualitätsverbesserung der IHN-Dokumentation verzeichnet werden kann.Methodik:Analyse aller verfügbaren Protokolle der NT-Einsätze zur IHN zwischen August 2004 und Dezember 2007 (n = 65) sowie Auswertung der Entlassarztbriefe (EB) der jeweiligen Patienten.Ergebnisse:In 65% aller NT-Einsätze fand eine Dokumentation mit Hilfe des IHN-Protokolls statt. Im Mittel wurden 80% der vorgegebenen Protokollinhalte dokumentiert, wobei die Medikamente, deren Dosierung und der Zusammenhang der Applikation im zeitlichen Verlauf der IHN nur unzureichend dokumentiert wurden (77% lückenhafte Angaben). 25% der EB enthielten keinerlei Angaben über die IHN.Schlussfolgerung:Der Einsatz des IHN-Protokolls erscheint geeignet, um die aus medizinischer und forensischer Sicht erforderlichen Daten der IHN adäquat zu dokumentieren. In Anbetracht der Tatsache, dass die IHN im EB eines Patienten teilweise gar nicht erwähnt wurde, verbesserten sich die hausinterne Qualität und Vollständigkeit der Dokumentation durch die Einführung des IHN-Protokolls deutlich. Das „Vorfinden“ eines solchen Protokolls in der Patientenakte sollte zukünftig zur vermehrten Erwähnung der IHN in der Entlassungsdokumentation führen.AbstractBackground and Purpose:Outcome after in-hospital resuscitation with survival rates between 14–17% still remains poor. Structured documentation of in-hospital cardiac arrest especially in Germany is rare and inhomogeneous. Documentation of in-hospital emergency situations (I-ES) may help to develop organizational structures, to collect information of treatment after resuscitation and therefore, improve patient’s outcome. The aim of this study was to evaluate the documentation quality and user’s acceptance after the implementation of an in-house emergency (IHE) protocol used by the authors’ internal medicine emergency team (ET).Methods:Analysis of IHE protocols and discharge letters of 65 patients between August 2004 and December 2007 at a university medical center.Results:The IHE protocol was used in 65% of all emergency calls with a completion rate of 80% of all available documentation categories. Especially documentation of drugs given, their dosage and the general course of action was incomplete. In 25% the discharge letters did not contain information about the I-ES.Conclusion:Implementation of the authors’ IHE protocol, designed in close accordance with the DIVI (German Interdisciplinary Association of Intensive Care and Emergency Medicine) out-of-hospital emergency protocol, helps to collect important data in I-ES. Usage of the protocol resulted in better documentation of emergency situations in contrast to the information found in discharge letters alone. Nevertheless, documentation of I-ES still needs to be improved, especially concerning the completeness of records.