Nicolas Gaschignard

Cancer de la prostate

Mutations “ciblables” dans les cancers de la prostate métastatiques Fruit de la collaboration entre de grandes institutions américaines et européennes, un groupe de chercheurs international (1) a analysé, par séquençage systémique de l’exome entier et du transcriptome, les échantillons de 150 patients atteints d’un cancer de la prostate résistant à la castration métastatique (CPRCm). Près de 90 % des hommes testés présentaient au moins 1 mutation permettant de prédire une réponse ou une résistance à des thérapies connues. Des mutations au niveau du récepteur des androgènes (RA) ont été notées chez près du tiers des patients (63 %). Les autres anomalies génomiques retrouvées le plus fréquemment concernaient les gènes de fusion ETS, TP53 et PTEN (40 à 60 % des cas) avec, par rapport aux cancers de la prostate primaires, un enrichissement des altérations du RA et de TP53. De nouvelles altérations ont été identifiées : PI3K3CA/B, R-spondin , BRAF/RAF1, APC, β-caténine, ZBTB16/PLZF. Mais la découverte sans doute la plus importante est le fait, encore une fois par rapport aux tumeurs primaires, que de nombreux patients (23 %) présentaient des mutations des gènes de la réparation de l’ADN, comme BRCA2, BRCA1 et ATM, ouvrant des perspectives thérapeutiques particulières. Ces patients pourraient répondre à des inhibiteurs de PARP, comme l’olaparib (2) .

Radical Prostatectomy for High-risk Prostate Cancer Defined by Preoperative Criteria: Oncologic Follow-up in National Multicenter Study in 813 Patients and Assessment of Easy-to-use Prognostic Substratification

OBJECTIVE To estimate the effect of predictive factors for oncologic outcomes after radical prostatectomy (RP) for high-risk prostate cancer (PCa). METHODS A total of 813 patients underwent RP for high-risk PCa in a national retrospective multi-institutional study. High-risk PCa was defined as follows: prostate-specific antigen (PSA) level>20 ng/mL, Gleason score 8-10, and/or clinical Stage T2c-T4 disease. The preoperative criteria of high-risk PCa were studied in a logistic regression model to assess the correlations with the pathologic findings in the RP specimens. The predictive factors isolated or combined in scores were assessed by Cox multivariate and Kaplan-Meier analyses in predicting PSA failure (recurrence-free survival [RFS]) and overall survival (OS). RESULTS The median follow-up was 64 months. Organ-confined disease was reported in 36.5%. The 5-year RFS, metastasis-free survival, and OS rate was 74.1%, 96.1%, and 98.6%, respectively. Each preoperative criteria of high-risk PCa was an independent predictor of PSA failure. The PSA failure risk was increased by 1.5- and 2.8-fold in men with 2 and 3 criteria, respectively. The RFS, but not the OS, was significantly different according to the preoperative score (P<.001). The postoperative score was significantly predictive for RFS and OS (P<.001 and P<.035, respectively). The risk of PSA failure was significantly increased with an increasing postoperative score (2-4.6-fold). CONCLUSION National data support evidence that RP can result in encouraging midterm oncologic outcomes for the management of high-risk PCa. At 5 years after surgery, 75% of patients remain disease free. Our easy-to-use risk stratification might help clinicians to better predict the clinical and PSA outcomes of high-risk patients after surgery.

Résultats de la prostatectomie totale chez le patient âgé

Resume Tres peu d’etudes ont ete publiees concernant les resultats de la prostatectomie totale (PT) chez le patient âge. Les rares donnees disponibles suggerent que l’âge avance n’augmente pas le taux de mortalite ou de morbidite postoperatoire, sous reserve d’une selection etroite des patients. De meme, les resultats carcinologiques de la PT sont comparables entre les patients de plus de 70 ans et les patients plus jeunes. Seul le risque d’incontinence semble accru, avec un impact potentiel sur la qualite de vie. Il n’existe pas d’etude comparant les differents traitements curatifs du cancer de la prostate (PT, radiotherapie externe, curietherapie, surveillance active) dans la population âgee. Le benefice en termes de survie ne peut etre precise.

Inhibiteurs des 5 alpha-réductases et cancer de la prostate : une mise au point du Comité de cancérologie de l’Association française d’urologie

INTRODUCTION Two randomised trials and negative conclusion of the FDA about inhibitors of 5 alpha-reductase in prevention of prostate cancer need a revision of the indications of these drugs. METHODS After description of fundamentals data, review of the literature in PubMed library was performed to analyse the indications of these drugs according to the different stages of prostate cancer. RESULTS Even if PCPT and REDUCE studies showed a decrease of cancers with the use of 5 alpha-reductase (5ARI) but with side effects, there is no indication for prostate cancer prevention by these drugs. In the same way, despite the results of REEDEM study, there is no indication of these drugs in active surveillance. CONCLUSION Despite the large interest of these drugs, no recommendation can be given for indications of 5ARI in prevention or treatment of prostate cancer.

A testis with a misleading clinical aspect

Un homme de 47 ans, sans antécédent, était adressé aux urgences pour altération de l’état général et fièvre évoluant depuis un mois. L’examen clinique retrouvait un testicule gauche augmenté de volume et douloureux. Une radiographie de thorax montrait un lâcher de ballons pulmonaire. L’échographie suspectait un nodule du quadrant inféro-interne du testicule gauche. Le scanner abdominopelvien confirmait la présence d’un gros testicule gauche hétérogène. Les résultats biologiques infectieux (hémocultures, ECBU) revenaient négatifs et les dosages hormonaux (alfafœtoprotéine et HCG) normaux. Devant la suspicion d’une néoplasie testiculaire, une orchidectomie gauche était réalisée. L’examen macroscopique montrait un testicule augmenté de volume (5,5 cm de grand axe) dont la pulpe était presque entièrement rouge-noirâtre, d’aspect nécrotico-hémorragique, sans tumeur visualisée. Seul un petit secteur de parenchyme macroscopiquement normal persistait au pôle supérieur. Cette lésion était abondamment échantillonnée. L’examen microscopique montrait une pulpe testiculaire nécrotique caractérisée par des tubes séminifères le plus souvent fantomatiques au sein de nappes hémorragiques (Fig. 1). Au pourtour de ce foyer de nécrose, au niveau du rete testis, de l’épididyme et du cordon, la paroi de capillaires et d’artérioles était le siège d’une nécrose fibrinoïde et d’un infiltrat inflammatoire aigu transmural, sans granulome épithélioïde et gigantocellulaire (Fig. 2 et 3). Il n’était pas observé de tumeur ni de lésion de néoplasie germinale intratubulaire dans les tubes séminifères persistants.

Le traitement hormonal du cancer de la prostate chez le patient âgé

Resume Le cancer de la prostate (CaP) est devenu un veritable probleme de sante publique. La population âgee est particulierement exposee car l’âge est le principal facteur de risque de la maladie. Le recours a la suppression androgenique est devenu extremement frequent chez les patients âges porteurs d’un cancer de la prostate, malgre les complications significatives auxquelles elle expose les patients. Certaines de ces complications presentent un risque de mortalite specifique et toutes alterent la qualite de vie. Une evaluation rigoureuse de l’etat de sante physique, psychique et de la situation sociale des patients âges est necessaire avant de poser l’indication d’une suppression androgenique. Les indications carcinologiques doivent repondre aux recommandations du CCAFU, en privilegiant le traitement differe lorsque ses resultats ne sont pas inferieurs au traitement continu. Les modalites therapeutiques de suppression androgenique ne sont pas specifiques des patients âges. Elles seront accompagnees de mesures de prevention de ses complications. Le traitement intermittent sera envisage avec prudence. La surveillance sera etroite et portera sur le depistage des complications de la suppression androgenique.