Norbert Grießinger

Effectiveness of an Intensive Multidisciplinary Headache Treatment Program

Objective.— To investigate if the effectiveness of a 96‐hour multidisciplinary headache treatment program exceeds the effectiveness of a 20‐hour program and primary care.

Transdermales Buprenorphin für die Behandlung chronischer Tumor‐ und Nicht‐Tumorschmerzen

ZusammenfassungPatienten mit mäßig starken bis starken Schmerzen wurden mit Buprenorphinpflaster in drei Wirkstärken 35 μg/h. 52,5 μg/h und 70 μg/h (= 0,8 mg, 1,2 mg und 1,6 mg Buprenorphin Tagesdosis) behandelt. Ziel dieser Übersichtsarbeit war es, die Wirksamkeit und Verträglichkeit des transdermalen Systems bei chronischen Schmerzpatienten zu untersuchen. Insgesamt wurden 445 Patienten in drei Doppelblindstudien eingeschlossen. Die Einstellung mit Buprenorphinpflaster erfolgte nach einer Vorbehandlung mit Buprenorphin-Sublingualtabletten, höheren Dosen schwach wirksamer Opioide (Stufe-2-Präparate), niedrig dosiertem Morphin (Stufe 3) oder sonstigen Analgetika. Patienten mit chronisch tumorbedingten und nicht tumorbedingten Schmerzen wurden für diese Studie rekrutiert und mit dem Buprenorphinpflaster bzw. Placebopflaster zwischen 6 und 15 Tage behandelt. Den Patienten standen Buprenorphin-Sublingualtabletten zur Behandlung von eventuell zusätzlich auftretenden Schmerzen zur Verfügung. Beurteilt wurden Schmerzintensität, Analgesie, Einnahme der Sublingualtabletten und die Schlafdauer. Bei der Doppelblindstudie waren die Patienten zwischen 22 und 88 Jahre alt. 249 Patienten litten unter Tumorschmerzen und 196 Patienten unter Schmerzen nicht tumorbedingter Genese. Um die Effektivität und Tolerabilität des transdermalen Buprenorphin über längere Zeit zu überprüfen, wurde die Behandlung, wenn von Patienten gewünscht, in einer offenen Studie weitergeführt. In allen drei Studien nahm die Zahl der Patienten mit mäßig starken, starken und sehr starken Schmerzen bei den mit Placebopflaster behandelten Patienten zu. Die mit Buprenorphin-transdermalem System behandelten Patienten gaben häufiger an, daß sie keine oder nur leichte Schmerzen hatten. Der Benefit der Gruppe nach Buprenorphintransdermaler-System-Behandlung wird auch anhand der höheren Anzahl von Patienten mit einer Schlafdauer über 6 Stunden deutlich — ein Hinweis auf das verbesserte Wohlbefinden der Patienten. Die systemischen Nebenwirkungen waren opioidtypisch, sie traten jedoch nur selten auf und waren meistens schwach ausgeprägt. Besonders auffällig war das geringe Auftreten der Obstipation mit nur 5,3%. Auch die Hautverträglichkeit des Pflasters war gut. Hautunverträglichkeiten wurden selten beobachtet. Patienten mit Hautreaktionen zeigten überwiegend Hautrötungen und Juckreiz, die Ausbreitung dieser Erscheinung war gering bis mittelgradig, die Hälfte der Hautrötungen sowie mehr als ein Drittel des Juckreizes war spontan reversibel. Mehr als die Hälfte der Patienten (53,7%) in den Doppelblindstudien wünschte die Therapie mit Buprenorphin-transdermalem System fortzuführen. Diese Ergebnisse zeigen, daß das Buprenorphin-Schmerzpflaster in allen Studien eine sehr gute Schmerzlinderung erzielte und gerade im Hinblick auf die Lebensqualität der Patienten stellt es eine hervorragende Alternative zu bisherigen Therapieformen dar.SummaryPatients with moderate to severe pain were treated with buprenorphine patches in one of 3 concentrations: 35μg/h, 52,5 μg/h and 70 μg/h (= 0,8 mg/d, l,2 mg/d and 1,6 mg/d respectively). The aim of this review was to assess the efficacy and tolerability of this transdermal system (TDS) in patients with chronic pain.A total of 445 patients were included in 3 double-blinded studies. The dosage titration with buprenorphine patches followed pretreatment with buprenorphine sublingual tablets, higher doses of weak opioids (level 2 substances), low dose morphine (level 3) or other analgesics. Patients with chronic tumour or non-tumour pain were recruited for these studies and treated with buprenorphine patches or placebo for 6 to 15 days. All patients were offered, in addition, buprenorphine sublingual tablets to be taken as required for supplementary pain relief. Pain intensity, analgesia, consumption of buprenorphine sublingual tablets and sleep duration were all assessed. All patients in the double-blinded studies were between the ages of 22 and 88. 249 patients suffered from tumour pain and 196 patients suffered from non-tumour pain. To examine long-term efficacy and tolerability of the transdermal system, treatment was expanded, if the patients were interested in participating in an open-label-study.In all 3 studies, the number of patients with moderate, severe and very severe pain increased in the placebo-patch treated group, while the patients in the buprenorphine transdermal system treated group had a greater incidence of mild or no pain. A further benefit in the buprenorphine transdermal system treated group was evidenced by a great number of patients with a daily sleep duration of more than 6 hours compared to the placebo group — an indicator of greater well-being. The systemic side-effects were typically opioid in nature and rare and usually only mild. Of particular note was the very low incidence of constipation in only 5,3% of cases. Dermatological reactions to the patches were only rarely encountered. The dermatological reactions consisted mainly of erythema and pruritus with a mild to moderate extent. Half the cases of erythema and more than on third of the cases of pruritus were spontaneously reversible. More than half the patients (53,7%) in the double blind studies wished to continued treatment with buprenorphine transdermal system.These results demonstrate that buprenorphine patches achieved a very good analgesic effect in all 3 studies and that in particular with respect to the quality of life of the patient these patches offer an exceptional alternative to other conventional therapies.

Pregabalin in the therapy of hypnic headache

Hypnic headache is a rare type of primary headache first described by Raskin (1) and included in the Classification of Headache Disorders of the International Headache Society (IHS) in 2004. IHS criteria require a dull headache which develops only during sleep and regularly awakens the patient. Headache must occur more than 15 times per month and last ≥15 min after waking. No autonomic symptoms and no more than one of nausea, photoor phonophobia may be associated. Hypnic headache occurs after the age of 50. Other disorders associated with this symptoms must be excluded (2). Although hypnic headache is a benign headache disorder, its disruption of sleep can reduce quality of life significantly. Acute medication (acetylsalicylic acid, ergotamine derivates, subcutaneous sumatriptan, etc.) is of little or no use. Reduction of headache frequency and intensity can be achieved by administration of prophylactic drugs such as caffeine, gabapentin, indomethacin, lithium, melatonin and others (3). We report a case that fulfills the diagnostic criteria of hypnic headache and was successfully treated with pregabalin (LyricaTM; Pfizer Inc., New York, NY, USA), a novel drug with anticonvulsant, anxiolytic and analgesic activity (4).

Postoperative Schmerztherapie bei Kindern und Jugendlichen

ZusammenfassungSchmerztherapie bei Kindern. Postoperative Schmerzen bei Kindern werden häufig wegen mangelnder physiologischer und pharmakologischer Kenntnisse und des Fehlens einer regelmäßigen standardisierten Schmerzmessung noch immer unzureichend behandelt. Die Angst vor Nebenwirkungen verhindert eine adäquate Opioidtherapie. Bei der Verwendung von Analgetika ist auf eine kindgerechte Applikationsweise (keine i.-m.-Injektionen!) zu achten. Nichtopioidhaltige Analgetika. Nichtopioidhaltige Analgetika (Parazetamol, Ibuprofen, Diclofenac, Metamizol) sind zur Basisschmerztherapie bei kleineren schmerzhaften Eingriffen geeignet. Opioide. Opioide müssen nach Wirkung titriert werden; Nebenwirkungen können nur bei sorgfältigem Monitoring von Atmung und Sedierungsgrad frühzeitig erkannt werden. Opioide (Tramadol, Piritramid, Morphin) können entweder kontinuierlich i. v. oder mittels PCA-Pumpe verabreicht werden. Therapieformen. Neben der Oberflächenanästhesie sind intraoperativ angelegte Nervenblockaden effektive therapeutische Möglichkeiten. Eine lumbale und thorakale Periduralanästhesie mittels Lokalanästhetika und/oder Opioiden bietet sich bei thorakoabdominalen Eingriffen an. Koanalgetika werden vornehmlich bei Nervenschmerzen verwendet und richten sich gegen die schmerzverursachende Pathophysiologie. Optimierung der Schmerztherapie. Die postoperative Schmerztherapie bei Kindern kann durch Einrichtung eines Akutschmerzdiensts und kontinuierliche Weiterbildung von Pflegepersonal und Ärzten optimiert werden.AbstractTreatment of pain. Undertreatment of postoperative pain in children is a problem in clinical practice. This is due to a lack of both knowledge about age-specific aspects of physiology and pharmacology, and routine pain assessment. For example, the fear of side-effects prevents the adequate usage of opioids. It is of major importance to select a route of drug administration where the child feels comfortable with (avoid intramuscular injections). Non-opioid analgesics. Non-opioid analgesics are recommended for basic pain treatment after minor surgical procedures. Instead of using the whole multitude of drugs available, the doctor should stick to those drugs he is familiar with (acetaminophen, ibuprofen, diclofenac, dipyrone). Opioids. Opioid usage requires individual dose titration and careful monitoring of side-effects (respiratory monitoring, sedation score). The strong opioids piritramide and morphine may advantageously be administered as either continuous, or patient-controlled iv- infusion (PCA). Forms of therapy. In addition to infiltration anesthesia, intraoperatively applied nerve blocks provide excellent pain relief. Epidural analgesia with local anesthetics and/or opioids via a thoracic or lumbar epidural catheter is a therapeutic option after thoracic or abdominal surgery, or after extensive orthopedic or urological interventions. Adjuvant analgesics and nonpharmacologic interventions, i. e. transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), are primarily indicated in patients suffering from neuropathic pain. Conclusion. The establishment of pain services and the comprehensive education of both the nursing and the medical staff should help to improve postoperative pediatric pain therapy.

Praktische Schmerztherapie in der pädiatrischen Onkologie

ZusammenfassungEine optimale Schmerztherapie ist in der pädiatrischen Onkologie eine große Herausforderung. Die Basis zum Erfolg liegt in einer strukturierten Schmerzanamnese und der regelmäßigen Schmerzmessung mit Hilfe altersgerechter Instrumente. Psychologische Maßnahmen zu Therapie und Prophylaxe von Schmerzen insbesondere bei invasiven Eingriffen sind von gleicher Bedeutung wie die medikamentöse Schmerztherapie. Letztere orientiert sich am WHO-Stufenschema, wobei die einzelnen Stufen vom Kind nicht erklommen werden müssen — starke Schmerzen bedürfen starker Opioide. Opioide sollen wenn möglich oral und „nach der Uhr“ verabreicht werden, schnell wirksame Opioide zusätzlich bei Durchbruchschmerzen. Alternativen bestehen in der patientenkontrollierten Analgesie, der Dauertropfinfusion oder der transdermalen Applikation. Die häufigste Nebenwirkung dieser Therapie ist die Obstipation. Diese und auch andere mögliche Nebenwirkungen müssen antizipiert und konsequent prophylaktisch behandelt werden. Eine Schlüsselstellung in der pädiatrisch onkologischen Schmerztherapie nehmen Kinderkrankenschwestern bzw. -pfleger ein: Über eine regelmäßige Dokumentation von Schmerzwerten, Medikamentengaben und Nebenwirkungen schaffen sie die Grundlage für den Beginn und die Steuerung der Schmerztherapie; bei schmerzhaften Eingriffen beteiligen sie sich an Vorbereitung und ausreichendem Monitoring des Kindes; zusammen mit dem Arzt stellen sie die Notfallversorgung bei Analgosedierungen sicher. Die vorliegende Arbeit enthält auf einer praktischen Kitteltaschenkarte für die tägliche Routine Empfehlungen zur Dosierung von Medikamenten und Schmerzmessinstrumente.AbstractIn pediatric oncology, optimal pain control is still a challenge. A structured pain history and the regular scoring of pain intensity using age-adapted measuring tools are hallmarks of optimal pain control. Psychological measures are as important as drug therapy in the prophylaxis or control of pain, especially when performing invasive procedures. Pain control is oriented toward the WHO multistep therapeutic schedule. On no account should the pediatric patient have to climb up the “analgesic ladder” — strong pain requires the primary use of strong opioids. Give opioids preferably by the oral route and by the clock — short-acting opioids should be used to treat breakthrough pain. Alternatives are i.v. infusion, patient-controlled analgesia, and transdermal applications. Constipation is the adverse effect most often seen with (oral) opioid therapy. Adverse effects should be anticipated, and prophylactic treatment should be given consistently. The assistance of pediatric nurses is of the utmost importance in pediatric pain control. Nurses deliver the basis for rational and effective pain control by scoring pain intensity and documenting drug administration as well as adverse effects. The nurses’ task is also to prepare the patient for and monitor the patient during painful procedures. It is the responsibility of both nurse and doctor to guarantee emergency intervention during sedation whenever needed. In our guideline we comment on drug selection and dosage, pain measurement tools, and documentation tools for the purpose of pain control. Those tools may be easily integrated into daily routine.

Überwachung der patientenkontrollierten Analgesie (PCA) durch den Pflegedienst auf Allgemeinstationen

ZusammenfassungFragestellung. Voraussetzung für einen sicheren und effektiven Einsatz der patientenkontrollierten Analgesie (PCA) ist eine zuverlässige Überwachung auf den Allgemeinstationen. Ziel der Untersuchung war es, die Dokumentation der angeordneten Überwachung auf ihre Vollständigkeit hin durch das Pflegepersonal zu überprüfen. Methodik. Zu den Überwachungsparametern gehörten Schmerzintensität, Vitalparameter und Nebenwirkungen. In den ersten 4 h nach Anschluss der PCA-Pumpe sollten die Messungen stündlich (Zeitraum I) erfolgen, bis 8 Uhr des folgenden Tages 2-stündlich (Zeitraum II). Danach sollten die Messungen 4-stündlich fortgeführt werden (Zeitraum III), die Auswertungen erfolgten bis zur 40. Stunde dieser Zeiträume. Die Überwachungsbögen von 637 Patienten wurden ausgewertet. Ergebnisse. Im Zeitraum I wurden nur bei 128 Patienten (20%) alle 4 Messungen dokumentiert. Bei 173 Patienten (27%) wurden weniger als 50% der Daten erhoben. In Zeitraum II wurden nur bei 98 Patienten (15%) alle Messwerte bestimmt. Dagegen wurden während Zeitraum III bei 205 Patienten (32%) alle Messungen, und nur bei 104 Patienten (16%) weniger als 50% der Messungen dokumentiert. Schlussfolgerungen. Komplikationen während einer PCA manifestieren sich vorwiegend in den ersten Stunden nach Anschluss der Pumpe. Gerade in diesem Zeitraum war die Dokumentation lückenhaft. Dies unterstreicht die Bedeutung einer engen Zusammenarbeit von Akutschmerzdienst und Pflegepersonal hinsichtlich Erfahrungsaustausch und Fortbildungen.AbstractObjective. Patient-controlled analgesia (PCA) is employed successfully on surgical wards. Continuous monitoring is important for the safety of the patient and the efficiency of this form of pain therapy. In the study we evaluated the regularity and completeness of monitoring data which had been collected by the nursing staff on the surgical wards. Methods. Data on pain intensity, vital signs, and side effects were collected. Additionally, in the case of epidural analgesia, sensory and motor function were tested. In the first four hours after starting the PCA-pump, the nursing staff was instructed to document this data hourly (phase I), followed by a two hour interval until 8 am the next day (phase II). In general, monitoring was continued every four hours up to the discontinuation of the PCA; whereas in our study only forty hours (10 measurements) were included (phase III). Documentation protocols of 637 patients were evaluated and tested for the completeness of the data. Results. In phase I, the data of 128 patients (20%) were complete. In 173 patients (27%) less than 50% of the data were documented. During phase II, only in 98 patients (15%) the data collection was complete. In 237 patients (37%) less than 50% of the measurements were determined. In phase III, in 205 patients (32%) all measurements, and in 104 patients (16%) less than 50% of the measurements were documented. Conclusion. Complications during PCA become manifest mainly during the first hours after starting the PCA-pump. Especially during these phases, documentation was found to be quite poor. This underlines the importance of an intense cooperation between acute-pain service and nursing staff with periodical training of the staff.

Praxis der ambulanten parenteralen Schmerztherapie

Jede Behandlung im palliativmedizinischen Bereich muss dem Anspruch genugen, fur den Patienten so wenig belastend wie moglich zu sein. Aus diesem Grund sind invasive Therapieverfahren, wie die parenterale (subkutan oder intravenos applizierte) Schmerztherapie, nicht als Verfahren der ersten Wahl zu sehen. Sie kommen dann zum Einsatz, wenn eine orale oder transdermale Schmerztherapie nicht mehr suffizient durchgefuhrt werden kann oder nicht mehr effektiv ist. Neben den medizinischen Aspekten werden im Folgenden auch einige organisatorische Voraussetzungen fur eine erfolgreiche ambulante Patientenversorgung behandelt.