O. Guingand

Rôle de la courbure rachidienne sagittale dans la survenue des luxations précoces après reprise de prothèse totale de hanche: À propos d’une analyse prospective de 49 reprises de prothèse totale

Resume La statique pelvienne et lombaire de 49 patients operes pour changement de prothese totale de hanche entre septembre 2000 et mars 2002 a fait l’objet d’une etude prospective. Cinq patients ont presente une luxation postoperatoire, malgre l’absence apparente de defaut de positionnement des implants. La valeur moyenne de la pente sacree etait significativement differente (p = 0,006) chez les patients s’etant luxes en comparaison avec ceux indemnes de luxation. Cette difference restait significative (p = 0,017) si on limitait l’etude aux 33 patients ne presentant aucun facteur de risque associe de luxation postoperatoire (antecedents de luxation recidivante, ou d’interventions multiples, ou infectieux, pseudarthrose du grand trochanter). Notre etude evoque le role de la statique pelvienne et lombaire dans la survenue de luxations postoperatoires apres reprise de prothese totale de hanche qui doit etre analysee une fois les causes classiques eliminees. Elle permet enfin, d’isoler des sujets a risque, chez qui des artifices techniques anti-luxation peuvent etre discutes.PURPOSE OF THE STUDY Hip dislocation after revision total hip arthroplasty (RTHA) is a frequent post-operative complication. Certain risk factors are well identified (nonunion of the greater trochanter, history of recurrent dislocation or infection, multiple procedures), the role of spine morphological remains to be fully examined. The purpose of this prospective analysis was to assess the role of spine morphology in post-operative dislocations. MATERIAL AND METHODS Forty-nine patients who underwent RTHA between September 2002 and March 2002 were evaluated prospectively. A complete pre- and postoperative spinal work-up was available for all patients to evaluate the lumbopelvic static using the Legaye and Duval Beaupère morphology criteria and the pelvic-femoral angle to assess hip joint extension. Pre-, per- and post-operative data including the usual risk factors for dislocation related to the clinical situation and the technique used were recorded on a digital datasheet. Five patients developed postoperative dislocation despite the absence of defective implant position. There was no relation with access (p=0.832) or pelvic-femoral angle (p=0.515). RESULTS The mean value of the sacral slope was significantly different (p=0.006) in patients who developed dislocation in comparison with the other patients. This difference remained significant (p=0.017) for the cohort of 33 patients who had no associated risk factor for postoperative dislocation (history of recurrent dislocation or infection, multiple procedures, tight nonunion of the greater trochanter). DISCUSSION Our results suggest that the morphology of the lumbar spine can be involved in the risk of postoperative dislocation. The morphology of the lumbar spine affects the pelvic static and thus the landmarks usually used for implantation, but it can also limit the amplitude of pelvic movement when changing from the sitting to the standing position, which would be compensated for by greater hip movement, particularly extension. The method we used did not fully take into account the consequences of changes in spinal balance due to thoracic deformations nor to analgesic (or not) hip flexion and subsequent deformation of the lumbar spine.

Painful patellofemoral instability secondary to peroperative patellar fracture during bone-patellar tendon-bone autograft harvesting for anterior cruciate ligament reconstruction.

Reconstructive surgery of the anterior cruciate ligament (ACL) of the knee in young active patients is a routine procedure, but with certain risks that need to be taken into account. Peroperative patellar fracture after bone-patellar tendon-bone autograft harvesting is a rare complication, which can significantly impair the functional outcome of ACL single-bundle reconstruction. We report the case of a patient presenting with disabling patellofemoral syndrome 3 years after arthroscopic ACL reconstruction by bone-tendon-bone autograft, revealing unnoticed mal-union of a iatrogenic sagittal patellar fracture. Patellar osteotomy corrected this painful iatrogenic patellar instability.

Modified exeter technique for the reconstruction of femoral bone loss in revision total hip arthroplasty. Does prosthesis stability affect remodeling of the graft

SummaryExeter technique is accompanied by significant prosthesis subsidence, in about 20% to 38% of cases leading to 6 to 11% of early re-revision. This migration may break up the cement and thus yield to particle generation which may induce osteolysis. The goal of the modified technique is to obtain stem stability by limiting reconstruction to it proximal 4/5th, and cementing distal fifth directly to the host bone. Twenty one hips (20 patients) were reviewed. (Average follow-up: 18 months, range: 6–29 months). Radiographic assessment revealed stem stability in 18 cases. Allograft remodeling or cortical reconstitution occurred in 17 cases. Thus loading of the graft consecutive to stem migration is not the sole factor accounting for both allograft remodeling and host bone corticalization. Inversely, this stability protects the cement from possible fractures and their consequences.RésuméLa reconstruction des pertes de substance osseuse fémorales lors de la chirurgie de reprise de prothèses totales de hanche, constitue un problème difficile. La technique d’Exeter, qui utilise des greffons spongieux morcelés et impactés dans la cavité fémorale, décrite par Simon et Gie apparaît très séduisante. Mais la migration précoce de la pièce fémorale constatée par les promoteurs de la technique et par d’autres reste préoccupante.Gie et Simon considèrent cette migration comme sans risque, puisque la prothèse se stabilise secondairement. Nous restons toutefois soucieux des conséquences de cette migration sur un manteau de ciment fin et irrégulier qui peut se fragmenter. Nous avons donc modifié la technique originale dans le but de donner à la prothèse une stabilité primaire satisfaisante.TechniqueUne fois la prothèse descellée enlevée, le fémur est alésé pour permettre l’insertion aisée du canon d’un «pistolet à greffon». Celui-ci permet de descendre dans le fémur préalablement obstrué, un cylindre creux de greffons spongieux. Le canon est recouvert d’un treillis de mersylène qui permet de stabiliser le cylindre de greffe en regard du défect à reconstruire mais aussi d’éviter la dispersion de l’os spongieux lors du passage des impacteurs en particulier au travers de pertes de substance segmentaires quand elles existent. Le façonnage et la compaction de la greffe sont obtenus par le passage d’impacteurs de tailles progressivement croissantes, jusqu’à ce qu’ils tiennent fermement dans la greffe. La tige est ensuite scellée de manière rétrograde, directement au contact de l’os du patient pour le cinquième distal et dans la greffe pour les 4/5e proximaux.Résultats21 hanches chez 20 patients ont été opérées selon cette technique entre octobre 1996 et février 1998. Le recul moyen et la médiane de suivie sont de 18 mois (Minimum 6 et maximum 29).La perte de substance osseuse fémorale était souvent sévère, (Cinq type 3A et 5 type 3B selon la classification de Paproski) mais limitée en hauteur. (Pas de type 4 selon la classification de l’Endo Klinik).ComplicationsElles sont au nombre de 8 et intéressent 7 patients.Deux sont majeures. Une patiente a présenté, à la suite d’une chute, une fracture du fémur sous la queue de la prothèse, 6 mois après l’intervention, reprise par prothèse longue queue pontant la zone de fracture. Un autre patient a présenté une récidive infectieuse qui a conduit à l’ablation de la prothèse et la mise en résection tête col.Aucun patient n’a actuellement été repris pour un descellement aseptique.Résultats cliniquesLe score moyen post opératoire selon les critères de Harris est de 86.7 (Minimum 12 maximum 100). Quatorze patients (66%) sont indolores, 5 (24%) ont une douleur à la fatigue. 2 patients sont douloureux (10%)Par ailleurs, 13 patients (62%) marchent sans canne, 5 (24 %) utilisent une canne pour les marches prolongées, 2 (10%) ont besoin d’une canne en permanence et un (4%) ne peut se déplacer.Résultats radiologiquesTrois migrations se sont produites dans le manteau de ciment, mais elles sont toujours restées inférieures ou égales à 3 mm. Dans ces trois cas, le scellement distal était insuffisant.L’analyse de l’évolution de la greffe a montré, dans 9 cas une réparation de la corticale du patient, associée dans 5 cas à l’apparition dans la greffe des trabéculations. Dans 2 cas sont apparues des trabéculations dans l’allogreffe de manière isolée et enfin dans 6 cas l’allogreffe s’est corticalisée.Cas cliniqueLors de la reprise d’un de nos patient du fait d’une récidive septique, il a été possible de prélever un volumineux fragment comprenant de l’os du patient, de la greffe, du ciment et du voile de mersyléne. L’examen histologique montre que les greffons osseux sont entièrement réhabités avec des ostéocytes bien visibles dans les logettes ostéocytaires avec un liseré ostéoblastique bordant les travées, témoignant d’une réhabitation de l’allogreffe.ConclusionCette modification de la technique d’Exeter apparaît reproductible, puisque nous avons obtenu le résultat souhaité dans environ 85% des cas. L’usage du voile de mersylène permet de reconstruire des défects segmentaires par voie, endomédullaire protégeant ainsi la vascularisation périostée. Les modifications de l’aspect de l’allogreffe, constatées dans la grande majorité des cas de notre série, ne différent pas de celles observées avec la technique originale. Ceci nous incline à penser qu’il existe d’autres phénomènes que la mise en compression de la greffe, par la migration de la prothèse, pour sa transformation en os vivant. En revanche, cette stabilité primaire protège un scellement qui n’est pas toujours homogène et qui peut être à l’origine d’une possible fragilisation.

The place of arthrography for component loosening and hip aspiration for diagnosis of infection

SummaryThe aim of that study was to evaluate the place of arthrography for component loosening and of hip aspiration for diagnosing infection. 52 arthrograms were done under local anesthesia in radiology suites under fluoroscopic guidance. If no fluid was aspirated a non bacteriostatic saline solution was injected and reaspirated. Liquid was then analized. Component loosening was evaluated by plain films and by arthrography and compared to the surgical findings in all cases. The sensitivity of arthrography (94.5%) was better than that of plain films (83%) for evaluating socket loosening, but was worse (77%vs 92%) for femoral component evaluation. They were no false positive evaluations in socket loosening, but false negatives occurred in 2 cases with supporting material such as screws and plates. Results for femoral loosening are more difficult to analyse. The sensitivity (77%) and the specificity (81%) of arthrography are lower than plain films (92% and 88%). Most authors consider that the femoral component is loose when more than one third of the stem has a lucent line. 4 patients had such findings and were operated on. In each case the stem was found to be stable at operation. We removed the stem in two cases and left it in place in two old patients. We simply cleaned the granuloma from the proximal part of the femur. It means that arthrography did not really fail to make the diagnosis. But surgical procedures in case of incomplete radiolucent lines are not mandatory and depend on the individual surgeons philosophy. Sensitivity of hip aspiration to identify periprosthetic germ was 66% and a specificity was 100%. No false positives were found. Only one patient over 41 without any sign of active infection had a positive hip aspiration. This test is not sensitive enough to be a prerequiste test before total hip revision but has to be done in cases of clinical or suspected sepsis.

Sorveglianza di un paziente sotto gesso

La sorveglianza di un paziente sotto gesso e guidata dall’anamnesi e dall’esame clinico. La ricerca di complicazioni dalle conseguenze a volte gravi e indispensabile: l’intervallo tra la confezione del gesso e la visita consente di orientare questa ricerca. La prevenzione di queste complicazioni si basa in parte sull’informazione data al paziente e in parte sulla qualita della confezione del gesso, la cui tecnica non viene dettagliata in questo articolo. La conoscenza precisa dei segni clinici e l’ascolto del paziente consentono una diagnosi precoce che riduce i rischi di sequele.

Seguimiento del paciente enyesado

El seguimiento del paciente enyesado esta determinado por la anamnesis y la exploracion clinica. Es obligatoria la busqueda de complicaciones, cuyas consecuencias pueden ser graves. La demora entre la colocacion del yeso y la consulta permite orientar esa busqueda. La prevencion de las complicaciones se basa en parte en la informacion que se ofrece al paciente y en la calidad de la colocacion del yeso, cuya tecnica no se detallara en este articulo. El conocimiento preciso de sus signos clinicos y la escucha del paciente permiten un diagnostico precoz que reduce el riesgo de secuelas.

Vigilancia del paciente enyesado

La vigilancia de un paciente que tiene una escayola se basa en la anamnesis y la exploracion clinica. La busqueda de complicaciones a veces graves resulta imprescindible. El intervalo entre la confeccion de la ferula y la consulta permite orientar esta busqueda. La prevencion de las complicaciones depende, en parte, de la informacion aportada por el paciente y de la calidad de la confeccion de la ferula, cuya tecnica no se detallara en este articulo. El conocimiento preciso de los signos clinicos y la escucha atenta del paciente permitiran realizar un diagnostico precoz capaz de reducir el riesgo de secuelas.

Escoliosis del adulto

Existen dos grupos contrapuestos de escoliosis: las escoliosis como secuelas de la adolescencia, cuya degradacion acontece fundamentalmente en la primera mitad de la vida, y las escoliosis lumbares del adulto, que plantean problemas en la segunda mitad.

Ostéome ostéoïde du pouce : localisation sous-périostée

The case of a 19 year old man with a painful and swollen thumb is reported.Xrays showed a thickening of the cortex of the phalanx, and CT scan led to the diagnosis of osteoid osteoma, showing a typical aspect of a nidus.Pain stopped immediatly after surgical procedure, and the volume of the thumb became normal after 3 monthes.While the hand is not a frequent location for osteoid osteoma, the thumb, especially in the periostal region, is very rare.Contrary to the medullary spongy bone location, Xrays signs are modest, and the CT scan is of great value in diagnosis and specifies the localization.