O. Lorbach

Complications related to implants in arthroscopic shoulder surgery

With the increase in shoulder arthroscopies are increased complications related to shoulder implants frequently used for arthroscopic rotator cuff repair and shoulder stabilisation. The biggest problem is malpositioning of the suture anchor, which might lead to persistent pain, serious cartilage damage, decreased range of motion, and failure of the reconstruction, resulting in revision surgery. Especially in osteoporotic bone, it is important to choose an implant that provides sufficient mechanical strength. Other possible complications are related to the sutures of the anchor. Suture damage or accidental removal of the sutures from the anchor could leave them useless in situ. Tangling of the sutures, especially in massive reconstructions of the rotator cuff, can lead the surgeon to switch to an open technique. Compared with metal implants, bioabsorbable implants have advantages concerning possible revision surgery. However, implant costs, anchor hole enlargement, and possible higher failure rates compared with metallic implants should be considered. A rare but serious complication is allergic reaction to the implant.

Osteonecrosis in the postarthroscopic knee

ZusammenfassungDie Manifestation einer Osteonekrose nach Arthroskopie des Kniegelenks ist eine seltene postoperative Komplikation. Ihre genaue Ätiologie ist unklar. Die wichtigste Differenzialdiagnose dieser postarthroskopisch diagnostizierten Osteonekrose ist die präarthroskopisch bestehende, nicht diagnostizierte spontane Osteonekrose des Kniegelenks. Dies ist von forensischer Bedeutung, denn die Arthroskopie könnte fälschlicherweise für eine erst postoperativ diagnostizierte Osteonekrose verantwortlich gemacht werden. Die Differenzialdiagnostik zur Unterscheidung der beiden Osteonekrosearten kann schwierig sein. Sowohl die postarthroskopisch diagnostizierte als auch die spontane Osteonekrose des Kniegelenks weisen hinsichtlich der bildgebenden Befunde und des phasenhaften klinischen Verlaufs große Gemeinsamkeiten auf.Zur Beschreibung einer Osteonekrose nach Arthroskopie sollte der unverfängliche Begriff „Osteonekrose des postarthroskopischen Kniegelenks“ statt des forensisch bedeutsamen Ausdrucks der „postarthroskopischen Osteonekrose des Kniegelenks“ verwendet werden.AbstractOsteonecrosis of the knee is a rare complication following arthroscopic surgery. Little is known about its etiology. The most important differential diagnosis is preexisting and undiagnosed early-stage spontaneous osteonecrosis of the knee. Medicolegally, arthroscopic surgery could be wrongly regarded as the primary cause for postarthroscopic osteonecrosis. Orthopedic surgeons need to be aware of the diagnostic pitfalls in differentiating between these entities.We suggest that the descriptive term “osteonecrosis in the postoperative knee” should be used rather than the captious term “postarthroscopic osteonecrosis.”

Implantatkomplikationen in der Schulterarthroskopie

With the increase in shoulder arthroscopies are increased complications related to shoulder implants frequently used for arthroscopic rotator cuff repair and shoulder stabilisation. The biggest problem is malpositioning of the suture anchor, which might lead to persistent pain, serious cartilage damage, decreased range of motion, and failure of the reconstruction, resulting in revision surgery. Especially in osteoporotic bone, it is important to choose an implant that provides sufficient mechanical strength. Other possible complications are related to the sutures of the anchor. Suture damage or accidental removal of the sutures from the anchor could leave them useless in situ. Tangling of the sutures, especially in massive reconstructions of the rotator cuff, can lead the surgeon to switch to an open technique. Compared with metal implants, bioabsorbable implants have advantages concerning possible revision surgery. However, implant costs, anchor hole enlargement, and possible higher failure rates compared with metallic implants should be considered. A rare but serious complication is allergic reaction to the implant.

Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes bei offenen Wachstumsfugen

ZusammenfassungDer natürliche Verlauf vorderer Kreuzband- (VKB-)Rupturen bei Kindern hat aufgrund der hohen Rate an sekundären Meniskusläsionen und der Entwicklung einer Früharthrose eine ungünstige Prognose. Obwohl diese Verletzungen insgesamt relativ selten sind, ist in den letzten Jahren eine Zunahme zu beobachten gewesen. Ihre Therapie wird in der Literatur kontrovers diskutiert, insbesondere die systematische langfristige konservative Behandlung wird derzeit kontestiert. Neuere Beobachtungen haben gezeigt, dass VKB-Plastiken bei Kindern auch in der präpubertären Phase zu guten klinischen Ergebnissen und bei technisch korrekter Durchführung der Operation unter Berücksichtigung der speziellen Anatomie des wachsenden Kniegelenks kaum zu klinisch relevanten Wachstumsstörungen führen. In die Indikationsstellung sollten die Ansprüche des Patienten und das Komplikationspotenzial mit einfließen. Die Wahl des operativen Verfahrens sollte der Anatomie und dem Wachstumsverhalten des kindlichen Kniegelenks Rechnung tragen. Dementsprechend hoch sind die Ansprüche an den Operateur, der eine große Erfahrung auf dem Gebiet der Kreuzbandchirurgie mitbringen sollte. Dieser Übersichtsbeitrag stellt die Empfehlungen zur Behandlung kindlicher Kreuzbandrupturen unter dem Licht der neuesten Erkenntnisse dar.AbstractThe natural history of ligamentous tears of the anterior cruciate ligament (ACL) in children is unfavourable because of the high number of secondary meniscus lesions and early manifestation of osteoarthritis. Although their incidence still is relatively small, the number of ACL tears in children has increased over the last years. There is controversy about the treatment of these lesions, especially considering the long-term conservative approach. Recent studies have shown that ACL reconstructions in children can yield good clinical results and few complications if performed in a technically correct way with respect to the specific anatomy of childrens knees – even before puberty. The functional demands of the patient and the complication potential should be considered while indicating the procedure. A precise knowledge of the anatomical specificities of the childs knee and a large experience in ACL reconstruction surgery should be mandatory when taking care of these injuries. The present review gives a current overview of the management of these lesions in pre-adolescent children.

Die Osteonekrose des postarthroskopischen Kniegelenks

ZusammenfassungDie Manifestation einer Osteonekrose nach Arthroskopie des Kniegelenks ist eine seltene postoperative Komplikation. Ihre genaue Ätiologie ist unklar. Die wichtigste Differenzialdiagnose dieser postarthroskopisch diagnostizierten Osteonekrose ist die präarthroskopisch bestehende, nicht diagnostizierte spontane Osteonekrose des Kniegelenks. Dies ist von forensischer Bedeutung, denn die Arthroskopie könnte fälschlicherweise für eine erst postoperativ diagnostizierte Osteonekrose verantwortlich gemacht werden. Die Differenzialdiagnostik zur Unterscheidung der beiden Osteonekrosearten kann schwierig sein. Sowohl die postarthroskopisch diagnostizierte als auch die spontane Osteonekrose des Kniegelenks weisen hinsichtlich der bildgebenden Befunde und des phasenhaften klinischen Verlaufs große Gemeinsamkeiten auf.Zur Beschreibung einer Osteonekrose nach Arthroskopie sollte der unverfängliche Begriff „Osteonekrose des postarthroskopischen Kniegelenks“ statt des forensisch bedeutsamen Ausdrucks der „postarthroskopischen Osteonekrose des Kniegelenks“ verwendet werden.AbstractOsteonecrosis of the knee is a rare complication following arthroscopic surgery. Little is known about its etiology. The most important differential diagnosis is preexisting and undiagnosed early-stage spontaneous osteonecrosis of the knee. Medicolegally, arthroscopic surgery could be wrongly regarded as the primary cause for postarthroscopic osteonecrosis. Orthopedic surgeons need to be aware of the diagnostic pitfalls in differentiating between these entities.We suggest that the descriptive term “osteonecrosis in the postoperative knee” should be used rather than the captious term “postarthroscopic osteonecrosis.”

Operative Versorgung kindlicher Meniskusläsionen

ZusammenfassungDie richtige Indikation für die operative Behandlung von Meniskusläsionen bei Kindern zu stellen, ist schwierig, da diese häufig nicht adäquat ihre Symptome beschreiben und die klinische Untersuchung problematisch sein kann. Die meisten Meniskusläsionen bei Kindern sind traumatisch oder stehen im Zusammenhang mit dem Vorliegen eines Scheibenmeniskus. Sie können jedoch auch wie im adulten Knie durch eine chronische Instabilität des Kniegelenks entstehen. Meist ist bei einer chronischen vorderen Kreuzbandinstabilität der mediale Meniskus betroffen.Die Möglichkeiten der operativen Behandlung sind zum einen die partielle oder die totale Meniskektomie, zum anderen die Meniskusnaht. Dabei gilt das Prinzip, so viel wie möglich des betroffenen Meniskus zu erhalten, um eine mögliche Arthroseentwicklung zu minimieren. Für die partielle Meniskektomie wurden in der Literatur gute Resultate beschrieben. Die Langzeitergebnisse waren jedoch charakterisiert mit frühen degenerativen Gelenkveränderungen. Die Meniskusnaht liefert bei geeigneter Indikation in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle zufrieden stellende Resultate, selbst wenn der Riss nicht vollständig geheilt ist. Neuere Ergebnisse zeigten, dass genähte Meniszi bei Kindern auch im mittelfristigen Verlauf in bis zu 80% der Fälle erhalten bleiben können. Der Bandstatus hat einen wichtigen Einfluss auf das Resultat der Meniskusnaht. Von isolierten Meniskusrekonstruktionen ohne begleitende stabilisierende Maßnahme des Bandapparats sollte abgesehen werden, da die Rerupturrate in diesen Fällen zu hoch ist. Andererseits werden besonders hohe Heilungsraten bei Meniskusnähten mit kombinierter vorderer Kreuzbandersatzplastik beschrieben.AbstractFinding the correct indication for the surgical treatment of meniscus lesions in children remains demanding as they often do not adequately describe their symptoms and the clinical examination in these patients can be difficult. Most of the meniscus lesions in children are either traumatic or related to the presence of a discoid lateral meniscus. However, as in adults meniscus lesions can also be related to chronic knee laxities. They usually occur on the medial meniscus in the presence of a chronic insufficiency of the anterior cruciate ligament (ACL).Surgical options are partial meniscectomy, total meniscectomy or meniscus repair with the fundamental principle of preserving the greatest amount of meniscus tissue to minimize subsequent articular cartilage degeneration. Partial meniscectomy has been reported to provide good short-term results. In the long-term, the results are characterized by early degenerative changes. Meniscus repair leads to clinically satisfactory results in the majority of patients even if the tear is not fully healed. In the mid-term and long-term recurrent tear rates of 20–30% have been reported in the literature for adults but larger series presenting rerupture rates in children have not yet been published. Finally, the ACL status has to be considered in the decision-making process on whether a resection or a reconstruction should be done. In chronic ACL deficiency, the percentage of reparable tears decreases. On the other hand, high healing rates have been reported for meniscus repair combined with ACL reconstruction.

[Complications with all-inside devices used in reconstructive meniscal surgery].

ZusammenfassungDie Verwendung arthroskopischer Implantate hat seit deren Einführung zu Beginn der 1990er Jahre einen festen Platz in der rekonstruktiven Meniskuschirurgie gefunden. Auch wenn neuere klinische Studien die Überlegenheit der konventionellen arthroskopisch assistierten Nahttechniken zeigen, stellen die intraartikulär einzubringenden Implantate wegen ihrer geringen Zugangsmorbidität und ihrer einfachen Handhabung eine wichtige Alternative zur Behandlung von Meniskusrissen dar.Im Laufe der Zeit haben sich die Berichte über spezifische Komplikationen im Zusammenhang mit Meniskusimplantaten multipliziert. Insbesondere Knorpelschäden, Implantatlockerungen und -wanderungen sowie Kapsel- und Nervenirritationen werden vielfach beschrieben. Des Weiteren schildern einige Autoren Fremdkörperreaktionen, Granulom- und Zystenbildungen nach Verwendung von Implantaten. Erhöhte Infektionsraten oder spezifische Infektionen mit intraartikulären Implantaten wurden hingegen nicht beobachtet.Die klinischen Komplikationsberichte sowie die biomechanischen Studien zu Meniskusimplantaten haben zur Modifikation bekannter Produkte und zur Neuentwicklung von Implantaten geführt. Die Zahl spezifischer Zwischenfälle scheint, zumindest nach Durchsicht der neuren Literatur, rückläufig zu sein. Intraartikuläre Implantate stellen in vielerlei Hinsicht eine interessante Alternative zu den bewährten Nahttechniken dar.AbstractAll-inside devices have become increasingly popular in reconstructive meniscal surgery since their introduction at the beginning of the 1990s. Although the latest clinical investigations show better results for conventional suture techniques, meniscal devices are an important alternative because of the low risk of neurovascular injury and the easy handling of the instruments.Over the years, many reports on specific complications related to all-inside devices have been published. Especially chondral injuries, implant loosening, device migration and capsular or neural irritations have been described. Furthermore, some authors reported on foreign body reactions and cystic granulomas after the use of meniscal fixation devices. However, there is no evidence for a higher infection rate or for specific infections after the use of intra-articular techniques.Clinical reports on complications along with biomechanical studies on meniscal repair devices have led to the enhancement of all-inside techniques through substantial modifications of established products as well as to the development of new implants. After reviewing the latest literature, the complication rate seems to be decreasing. In many ways, all-inside devices are an interesting alternative to conventional suture techniques. A precise knowledge of their potential complications and the pitfalls during surgery however is crucial to make a risk evaluation in the choice of the right technique for meniscal reconstruction.All-inside devices have become increasingly popular in reconstructive meniscal surgery since their introduction at the beginning of the 1990s. Although the latest clinical investigations show better results for conventional suture techniques, meniscal devices are an important alternative because of the low risk of neurovascular injury and the easy handling of the instruments. Over the years, many reports on specific complications related to all-inside devices have been published. Especially chondral injuries, implant loosening, device migration and capsular or neural irritations have been described. Furthermore, some authors reported on foreign body reactions and cystic granulomas after the use of meniscal fixation devices. However, there is no evidence for a higher infection rate or for specific infections after the use of intra-articular techniques. Clinical reports on complications along with biomechanical studies on meniscal repair devices have led to the enhancement of all-inside techniques through substantial modifications of established products as well as to the development of new implants. After reviewing the latest literature, the complication rate seems to be decreasing. In many ways, all-inside devices are an interesting alternative to conventional suture techniques. A precise knowledge of their potential complications and the pitfalls during surgery however is crucial to make a risk evaluation in the choice of the right technique for meniscal reconstruction.

Komplikationen mit arthroskopischen Implantaten in der rekonstruktiven Meniskuschirurgie

ZusammenfassungDie Verwendung arthroskopischer Implantate hat seit deren Einführung zu Beginn der 1990er Jahre einen festen Platz in der rekonstruktiven Meniskuschirurgie gefunden. Auch wenn neuere klinische Studien die Überlegenheit der konventionellen arthroskopisch assistierten Nahttechniken zeigen, stellen die intraartikulär einzubringenden Implantate wegen ihrer geringen Zugangsmorbidität und ihrer einfachen Handhabung eine wichtige Alternative zur Behandlung von Meniskusrissen dar.Im Laufe der Zeit haben sich die Berichte über spezifische Komplikationen im Zusammenhang mit Meniskusimplantaten multipliziert. Insbesondere Knorpelschäden, Implantatlockerungen und -wanderungen sowie Kapsel- und Nervenirritationen werden vielfach beschrieben. Des Weiteren schildern einige Autoren Fremdkörperreaktionen, Granulom- und Zystenbildungen nach Verwendung von Implantaten. Erhöhte Infektionsraten oder spezifische Infektionen mit intraartikulären Implantaten wurden hingegen nicht beobachtet.Die klinischen Komplikationsberichte sowie die biomechanischen Studien zu Meniskusimplantaten haben zur Modifikation bekannter Produkte und zur Neuentwicklung von Implantaten geführt. Die Zahl spezifischer Zwischenfälle scheint, zumindest nach Durchsicht der neuren Literatur, rückläufig zu sein. Intraartikuläre Implantate stellen in vielerlei Hinsicht eine interessante Alternative zu den bewährten Nahttechniken dar.AbstractAll-inside devices have become increasingly popular in reconstructive meniscal surgery since their introduction at the beginning of the 1990s. Although the latest clinical investigations show better results for conventional suture techniques, meniscal devices are an important alternative because of the low risk of neurovascular injury and the easy handling of the instruments.Over the years, many reports on specific complications related to all-inside devices have been published. Especially chondral injuries, implant loosening, device migration and capsular or neural irritations have been described. Furthermore, some authors reported on foreign body reactions and cystic granulomas after the use of meniscal fixation devices. However, there is no evidence for a higher infection rate or for specific infections after the use of intra-articular techniques.Clinical reports on complications along with biomechanical studies on meniscal repair devices have led to the enhancement of all-inside techniques through substantial modifications of established products as well as to the development of new implants. After reviewing the latest literature, the complication rate seems to be decreasing. In many ways, all-inside devices are an interesting alternative to conventional suture techniques. A precise knowledge of their potential complications and the pitfalls during surgery however is crucial to make a risk evaluation in the choice of the right technique for meniscal reconstruction.All-inside devices have become increasingly popular in reconstructive meniscal surgery since their introduction at the beginning of the 1990s. Although the latest clinical investigations show better results for conventional suture techniques, meniscal devices are an important alternative because of the low risk of neurovascular injury and the easy handling of the instruments. Over the years, many reports on specific complications related to all-inside devices have been published. Especially chondral injuries, implant loosening, device migration and capsular or neural irritations have been described. Furthermore, some authors reported on foreign body reactions and cystic granulomas after the use of meniscal fixation devices. However, there is no evidence for a higher infection rate or for specific infections after the use of intra-articular techniques. Clinical reports on complications along with biomechanical studies on meniscal repair devices have led to the enhancement of all-inside techniques through substantial modifications of established products as well as to the development of new implants. After reviewing the latest literature, the complication rate seems to be decreasing. In many ways, all-inside devices are an interesting alternative to conventional suture techniques. A precise knowledge of their potential complications and the pitfalls during surgery however is crucial to make a risk evaluation in the choice of the right technique for meniscal reconstruction.

[Osteotomy for approaches to the knee joint. Tibial tubercle, lateral epicondyle of the femur and head of the fibula].

The present article summarizes the different osteotomy techniques for an extension of standard surgical approaches to the knee joint in selected patients. The aim is to achieve satisfactory exposure and reduce potential postoperative complications compared to alternative techniques, such as the V-Y plasty or the quadriceps snip procedures. Osteotomy of the tibial tubercle is a reasonable extension of the anteromedial or the anterolateral surgical approach in selected patients undergoing revision total knee replacement. This osteotomy will provide excellent surgical exposure of the knee without the risk of avulsion of the patellar tendon and will preserve the blood supply of the patella and the surrounding soft tissue. Moreover, functional clinical outcome will be improved by minimizing damage to the extensor mechanism. Osteotomy of the lateral femoral condyle gives excellent exposure of the posterolateral aspect of the knee joint which might be necessary in some patients with fractures of the posterolateral tibial plateau as well as patients undergoing open allograft transplantation of the lateral meniscus. An alternative option for an extended exposure to the posterolateral knee joint is accomplished by osteotomy or partial resection of the fibular head which is also described as having good clinical results and a low complication rate.

Sense or nonsense of unloader braces

ZusammenfassungHintergrundValgisierende Orthesen stellen eine kostengünstige Alternative in der Behandlung der medialen Gonarthrose dar. Sie helfen zum einen in der präoperativen Diagnostik als Entscheidungshilfe, ob ein Patient aller Voraussicht nach von einer valgisierenden Osteotomie des Tibiakopfes profitiert. Darüber hinaus ist ein direkter klinischer Nutzen in Form einer Schmerzlinderung und Besserung der Kniegelenkfunktion in einigen Arbeiten gezeigt worden.DiskussionDie genauen Wirkungsmechanismen werden kontrovers diskutiert. Es wird eine Verringerung der mechanischen Last im medialen Kompartiment des Kniegelenks durch Verringerung des Varus, sowie eine Reduktion des gesteigerten Muskeltonus angenommen.SchlussfolgerungEin langfristiger Nutzen der entlastenden Kniegelenkorthesen ist jedoch umstritten, da zum einen der degenerative Gelenkverschleiß fortschreitet, zum anderen aufgrund des oft fehlenden Tragekomforts der Orthesen die Bereitschaft zum Tragen der Orthese mit der Zeit abnimmt.AbstractBackgroundUnloader knee braces are a viable and cost-effective alternative in for treatment of medial osteoarthritis of the knee in selected patients. They provide the potential to predict which patients could benefit from a high tibial osteotomy (HTO) and which patients should better be treated which a unicondylar or bicondylar knee replacement.DiscussionA direct clinical benefit in pain reduction as well as improved knee function has been shown in several clinical studies; however, the underlying mechanism remains uncertain. A potential reduction of the load in the medial compartment of the knee joint by reducing the varus or valgus deformity as well as a reduction of enhanced muscle contraction is discussed.ConclusionDespite the promising short-term results, possible long-term benefits of unloader braces are controversial. As possible reasons, natural progression of the underlying osteoarthritis as well as compliance of the patients to wear the braces diminishes significantly with time.BACKGROUND Unloader knee braces are a viable and cost-effective alternative in for treatment of medial osteoarthritis of the knee in selected patients. They provide the potential to predict which patients could benefit from a high tibial osteotomy (HTO) and which patients should better be treated which a unicondylar or bicondylar knee replacement. DISCUSSION A direct clinical benefit in pain reduction as well as improved knee function has been shown in several clinical studies; however, the underlying mechanism remains uncertain. A potential reduction of the load in the medial compartment of the knee joint by reducing the varus or valgus deformity as well as a reduction of enhanced muscle contraction is discussed. CONCLUSION Despite the promising short-term results, possible long-term benefits of unloader braces are controversial. As possible reasons, natural progression of the underlying osteoarthritis as well as compliance of the patients to wear the braces diminishes significantly with time.