Olivier May

Fiabilité limitée du plan pelvien antérieur pour l'implantation assistée par informatique de la cupule d'une prothèse totale de hanche

Resume Le plan pelvien anterieur ou plan de Lewinnek est couramment utilise comme plan de reference pour guider la navigation informatique en vue de l’implantation d’une cupule de prothese totale de hanche (PTH). Des cliches radiographiques de bassin de profil strict en qualite argentique de 106 sujets ont servi de materiel d’etude. Ces 106 sujets se repartissaient en : 82 porteurs d’une PTH (40 ayant eu une luxation et 42 ayant une PTH stable choisis par tirage au sort) et 24 sujets temoins indemnes de pathologie. Dix-neuf des 42 patients porteurs d’une PTH stable ont eu un cliche avant et apres la pose de l’arthroplastie, les 24 temoins ont eu un cliche de profil en position couchee et debout. Trente-huit pour cent des sujets avaient en orthostatisme une orientation du plan pelvien anterieur en dehors d’une fourchette de ± 5 ° par rapport a la verticale et 13 % au-dela d’une fourchette de ± 10 °. Le passage de la position debout a la position couchee influencait de maniere significative (p = 0,002) l’orientation du plan pelvien anterieur avec des variations extremes comprises dans une fourchette de plus de 20 °, la moitie de la population variant de plus de 7 °. Les variations de l’orientation du plan pelvien anterieur par rapport a la verticale nous conduisent a penser qu’il ne s’agit pas d’une reference fiable pour l’orientation de la cupule d’une PTH puisque l’on risque de se tromper 1 fois sur 3 de plus de 10 °, soit la moitie de la valeur de l’anteversion anatomique de l’acetabulum. Une assistance informatique a la pose d’une PTH sans imagerie preoperatoire doit, soit beneficier d’un repere plus fiable, soit s’affranchir d’un plan de reference en utilisant une approche cinematique de la hanche operee.

Conservation du métal-back lors d’une reprise de prothèse totale de hanche avec changement d’insert: Morbidité et devenir de 68 changements d’inserts

PURPOSE OF THE STUDY Isolated acetabular polyethylene exchange is advocated as an advantage of metal-backed cups, since the acetabular bone stock can be spared and operative time is shorter. The purpose of this study was to determine whether this is true. MATERIAL AND METHODS A consecutive serie of 68 THA revisions involving replacement of the polyethylene liner was analyzed retrospectively (liner replacement alone for 37 hips and liner replacement plus femoral component revision for 31). The posterolateral approach was used for the revision in all cases. This series was compared with a control series of revisions involving the acetabular component with revision of the femoral component in patients matched for age, sex, and BMI. RESULTS Operative time and hospital stay were significantly shorter when the revision involved the polyethylene liner alone. In 19 hips, a limited zone of osteolysis was observed around the liner before replacement. At last follow-up, new zones of osteolysis were noted in two hips and aggravation in five, one of which required revision because of acetabular loosening. Episodes of dislocation were observed in nine hips (2 anterior and 7 posterior) of which three underwent revision because of recurrence. These dislocations occurred after liner replacement (n=4) or combined liner and femoral component replacement (n=5). Dislocations were more frequent after multiple hip operations and when the cup inclination was less than 40 degrees . Ten revisions were required for: an unclipped liner (n=2), recurrent dislocation (n=3), acetabular loosening (n=1), infection which was cured after a one-stage procedure (n=1). At seven years, survival was comparable between liner replacement alone (82+/-10%), combined liner replacement and femoral component revision (84+/-11%), and femoral component and acetabular component revision (82+/-11%). DISCUSSION Changing the cup liner can limit morbidity compared with a more complex revision, but liner replacement alone is insufficient in the event of acetabular osteolysis. It would be preferable to combine osteolysis debridement with a graft or a complete revision. The survival rate after liner replacement is comparable with that observed after more complex revision but the risks of dislocation or unclipped insert are significant. For this reason, liner replacement alone should only be proposed if the cup is correctly aligned and if the new liner can be solidly clipped into the metal back. In addition, this simplified procedure should not be attempted after multiple hip operations.Resume La modularite des cupules metal-back est souvent presentee comme un avantage permettant de simplifier les reprises de protheses totales de hanche (PTH) en autorisant la preservation du stock osseux acetabulaire et une reduction du temps operatoire. Le but de ce travail etait d’evaluer ces differentes hypotheses. Une serie continue de 68 revisions de PTH comportant un changement d’insert en polyethylene a ete analysee retrospectivement (37 revisions comportaient le changement isole du couple de frottement, et 31 fois le changement d’insert a ete associe a une revision femorale). Toutes les reprises ont ete effectuees par voie postero-laterale. Un groupe controle de revisions bipolaires a ete constitue par appariement selon l’âge, le sexe, l’IMC et compare aux changements d’insert isoles ou combines a une revision femorale. Pour les changements d’insert isoles, les durees d’intervention et la duree d’hospitalisation etaient significativement plus faibles que pour les changements femoraux et bipolaires. Avant le changement d’insert, 19 cupules etaient entourees d’une osteolyse limitee. Au recul, deux osteolyses etaient apparues et cinq s’etaient aggravees dont une s’est compliquee d’un descellement acetabulaire qui a ete reopere. Neuf hanches ont ete victimes d’un episode de luxation (deux anterieures et sept posterieures) dont trois ont ete reoperees pour recidive. Les luxations sont survenues apres quatre changements d’inserts isoles et cinq revisions femorales combinees. Les luxations ont ete plus frequentes sur les hanches multi-operees et celles dont l’inclinaison de la cupule etait inferieure a 40°. Dix reinterventions ont ete pratiquees en raison de : deux declipsages d’insert, trois luxations recidivantes, trois descellements femoraux, un descellement de cupule, une infection guerie apres changement en un temps. Les taux de survie a 7 ans etaient comparables pour les changements isoles d’insert (82 % ± 10 %) les changements femoraux combines a un changement d’insert (84 % ± 11 %) et les changements bipolaires (82 % ± 11 %). Le changement d’insert au cours d’une revision de PTH permet de reduire la morbidite par rapport a un changement plus complexe. Un changement isole d’insert est insuffisant en cas d’osteolyse acetabulaire, faisant preferer un debridement des osteolyses plus ou moins combine a une greffe ou un changement complet. Le taux de survie apres changement d’insert est comparable a celui de revisions plus complexes mais le risque de luxation et de declipsage du nouvel insert dans le metal-back doit etre redoute, n’autorisant ce geste que si l’orientation de la cupule apparait correcte et si le mecanisme de fixation du polyethylene est en bon etat, chez des patients non multi-operes.

266 Implant fémoral à verrouillage distal pour reprise avec perte de substance osseuse sévère. Résultats de 101 cas au recul moyen de 6 ans (5-12)

Introduction Les arthroplasties iteratives de la hanche avec perte de substance osseuse severe imposent une fixation stable plus ou moins distale qui ne doit pas entraver la reconstruction osseuse. Pour repondre a ces situations complexes, nous avons utilise depuis 1994 un implant a verrouillage distal. Le but de ce travail etait de preciser si les objectifs en terme de fixation et de reconstruction ont ete atteints. Materiel et methode Nous rapportons les resultats de 101 implants femoraux de type Ultime ® implantes de 1994 a 2001, evalues retrospectivement au recul moyen de 6 ans [5-12]. Les pertes de substances femorales osseuses etaient severes avec 51 % de stade 3 et 4 selon la Sofcot. Il s’agissait de reprises pour descellements aseptiques (43,4 %), de fractures periprothetiques (24,2 %), et de descellements septiques (25,2 %). Une femorotomie a ete pratiquee dans 89 % des cas. Resultats Nous avons observe 2 perdus de vue, 13 decedes au recul. Aucune pseudarthrose de femorotomie n’a ete observee. Le score de Merle d’Aubigne progressait 8,3 a 13,4, avec des douleurs de cuisse dans 44 %. La regeneration osseuse femorale radiologique etait significative selon l’index de Hoffman aux 3 niveaux mesures (sous, a 5cm et 10 cm sous le petit trochanter). Le taux de survie de l’implant etait de 87 % a 5 ans, infections exclues. Les reprises consistaient en 9 desescalades pour des douleurs de cuisse, et 8 reprises de ruptures d’implant toutes survenues sur des diametres 12 mm et longueur 250 mm. Discussion Cette serie presente le plus grand recul pour un implant verrouille. Malgre des pertes de substance importantes, les resultats radiologiques etaient favorables avec des regenerations osseuses spectaculaires. Les resultats cliniques etaient greves par des douleurs de cuisse et des ruptures d’implants, toutes deux liees a un traitement de surface limite et un mauvais remplissage proximal. Cependant, ces echecs cliniques ont conduit a des reprises simples et n’ont pas altere la qualite de la reconstruction osseuse observee dans tous les cas. L’utilisation de cols modulaires en titane n’a revele aucune defaillance. Conclusion Le faible taux de remplissage metaphysaire avec traitement de surface limite, responsable de l’absence d’osteointegration, etait a l’origine des complications (douleurs de cuisse et ruptures de tige). En revanche, les resultats sont encourageants, en terme de reconstruction osseuse et de fixation primaire par le verrouillage. La fixation secondaire, maillon faible de cet implant de premiere generation, doit etre amelioree par une meilleure conception du traitement de surface.