Philippe Laffargue

Fiabilité limitée du plan pelvien antérieur pour l'implantation assistée par informatique de la cupule d'une prothèse totale de hanche

Resume Le plan pelvien anterieur ou plan de Lewinnek est couramment utilise comme plan de reference pour guider la navigation informatique en vue de l’implantation d’une cupule de prothese totale de hanche (PTH). Des cliches radiographiques de bassin de profil strict en qualite argentique de 106 sujets ont servi de materiel d’etude. Ces 106 sujets se repartissaient en : 82 porteurs d’une PTH (40 ayant eu une luxation et 42 ayant une PTH stable choisis par tirage au sort) et 24 sujets temoins indemnes de pathologie. Dix-neuf des 42 patients porteurs d’une PTH stable ont eu un cliche avant et apres la pose de l’arthroplastie, les 24 temoins ont eu un cliche de profil en position couchee et debout. Trente-huit pour cent des sujets avaient en orthostatisme une orientation du plan pelvien anterieur en dehors d’une fourchette de ± 5 ° par rapport a la verticale et 13 % au-dela d’une fourchette de ± 10 °. Le passage de la position debout a la position couchee influencait de maniere significative (p = 0,002) l’orientation du plan pelvien anterieur avec des variations extremes comprises dans une fourchette de plus de 20 °, la moitie de la population variant de plus de 7 °. Les variations de l’orientation du plan pelvien anterieur par rapport a la verticale nous conduisent a penser qu’il ne s’agit pas d’une reference fiable pour l’orientation de la cupule d’une PTH puisque l’on risque de se tromper 1 fois sur 3 de plus de 10 °, soit la moitie de la valeur de l’anteversion anatomique de l’acetabulum. Une assistance informatique a la pose d’une PTH sans imagerie preoperatoire doit, soit beneficier d’un repere plus fiable, soit s’affranchir d’un plan de reference en utilisant une approche cinematique de la hanche operee.

Positionnement de la cupule d'une prothèse totale de hanche par navigation sans image basée sur la cinématique articulaire : Premiers résultats avec évaluation tomodensitométrique de l'orientation des implants

Resume La plupart des systemes de chirurgie assistee par ordinateur (CAO) pour la pose d’une prothese totale de hanche (PTH) requierent une tomodensitometrie (TDM) prealable ou l’acquisition de multiples reperes osseux sur le bassin. Pour contourner ces difficultes, nous avons mis au point un systeme de CAO sans TDM base sur une approche cinematique de la hanche. Le principe est d’orienter la cupule en fonction du cone de mobilite de la hanche. Dix-huit implantations de PTH primaires ont ete assistees par ce systeme (18 coxarthroses : 3 dysplasies subluxees, 1 CDR). Deux capteurs optoelectroniques etaient fixes en percutane respectivement sur le bassin et le femur distal. L’acetabulum etait prepare a la fraise, puis le femur avec des râpes de taille croissante. La derniere râpe en place dans la diaphyse etait equipee d’une grosse tete de taille adaptee a l’acetabulum fraise. Les amplitudes de mobilite de la hanche etaient enregistrees pour determiner le « cone de mobilite des amplitudes extremes ». Le systeme permettait d’orienter la cupule afin que ce « cone de mobilite extreme » soit completement inclus dans celui de la prothese. Sur les sites d’insertion des capteurs, aucun patient n’a signale de gene et aucun hematome ou fracture n’ont ete constates. L’inegalite de longueur moyenne etait de 5,6 ± 7,5 mm (0 a 25 mm) avant l’intervention, et au recul de 0,6 ± 3 mm (-5 a 10 mm). Apres mesure TDM, l’anteversion de l’implant femoral etait de 18,2 ± 8,5 (0-31), et pour la cupule elle etait de 24,7 ± 8,8 (12-40). La somme des anteversions femorales et acetabulaire etait de 43 ± 13,1 (22-71). L’allongement de la duree operatoire qui etait de 35 a 40 minutes pour les 4 premiers cas a ete progressivement reduit a 15 a 20 minutes pour les 4 derniers cas. Cette methode, qui allonge moderement la duree operatoire, apporte une securite pour le controle de la longueur du membre et du positionnement de la cupule. Surtout l’etude demontre le fait qu’il n’y a pas une position ideale de cupule que l’on applique a tous les patients (la moitie des cas etait en dehors de la zone de securite recommandee par Lewinnek).

Mesure de la pénétration céphalique sur des radiographies numérisées: Reproductibilité et précision

Resume L’usure du composant acetabulaire des protheses totales de hanche est incriminee dans la survenue des phenomenes de descellement et de resorption osseuse. En consequence l’evaluation precise de l’usure pourrait constituer un moyen predictif de la faillite mecanique de l’arthroplastie. Parmi les nombreuses methodes proposees, l’utilisation d’images numerisees au moyen d’un scanner a haute definition associee a des mesures numeriques informatiques, semble une solution simple et accessible. Un systeme a ete mis au point selon ce concept et introduit en orthopedie, mais a notre connaissance aucune publication n’a evalue la precision et la reproductibilite des mesures acquises au moyen de cet outil informatique. Trente-neuf bilans radiographiques de protheses totales de hanche ont servi de base a l’etude de reproductibilite intra- et inter-observateurs. Nous avons evalue l’erreur induite par la numerisation, l’erreur induite par la mesure numerisee, la precision des mesures en fonction des materiaux constituant le couple de frottement, la reproductibilite intra et inter-observateurs lors de la mesure repetee de l’usure d’arthroplasties totales de hanche (6 observateurs a deux reprises). Toutes les mesures ont ete effectuees apres numerisation des cliches et analysees par le programme d’exploitation. Les coefficients de concordance inter- et intra-observateurs etaient respectivement de 0,6 et de 0,58, soit une reproductibilite moderee. Selon le materiel prothetique, l’erreur et la precision de la methode variaient respectivement de 0,112 a 0,44 mm et de 0,28 a 1,29 mm. Afin d’obtenir une reproductibilite inter-observateur valable, il fallait se limiter a 3 observateurs (coefficient de 0,82). L’influence de la nature des implants sur les erreurs de mesure d’usure etait nette. Ainsi, l’erreur etait de 0,342 pour une cupule en polyethylene et de 0,118 mm pour une cupule metallique sans ciment. De meme, pour une tete metallique de 22,2 mm, l’erreur etait de 0,138 mm tandis que pour une tete en ceramique et en metal de 28 mm l’erreur etait respectivement de 0,28 mm et de 0,112 mm. Le taux de precision et l’erreur dependent directement de la nature des implants. Ainsi, la precision est meilleure pour des tetes metalliques associees a des cupules « metal-back ». Pour obtenir une correlation interclasse satisfaisante, le nombre d’observateurs doit etre de 3. La technique de mesure numerisee proposee apparait comme relativement precise et reproductible. Son utilisation semble recommandee pour l’evaluation de l’usure apres 5 ans de recul, en limitant a 3 le nombre d’observateurs.PURPOSE OF THE STUDY Wear of the acetabular component of total hip arthroplasty (THA) is incriminated as the cause of loosening and bone resorption. Consequently, an accurate evaluation of wear can contribute to the prediction of mechanical failure of the arthroplasty. Among the different methods proposed, digitalized imaging using a high-resolution scanner associated with data processing procedures appears to be a simple easily accessible technique. A system based on this concept has been introduced in orthopedics. To our knowledge, there has been no report on the systems reproducibility and accuracy. MATERIAL AND METHODS Thirty-nine radiography series for THA served as the basis for the evaluation of intra- and interobserver reproducibility. We evaluated the error induced by digitalization, the error induced by digitalized measurement, the accuracy of the measurements as a function of the material constituting the bearing, the intra- and interobserver reproducibility for repeated measures of THA wear (six observers and two observations). All measurements were done after digitalization and analyzed with a specimen designed software. RESULTS The inter and intra-observer coefficients of concordance were 0.6 and 0.58 respectively, i.e. moderate reproducibility. Depending on the prosthetic material, the error and accuracy of the system varied from 0.112 to 0.44 mm and 0.28 to 1.29 mm respectively. To obtain valid inter-observer reproducibility, the number of observers had to be limited to three (coefficient = 0.82). The type of implant had an influence on measurement error. The error was 0.342 for polyethylene cups and 0.118 for press-fit metal back cups. Likewise, for a metallic head measuring 22.2 mm, the error was 0.138 mm while for a ceramic head or metal head measuring 28 mm, the error was 0.28 mm and 0.112 mm respectively. DISCUSSION AND CONCLUSION The accuracy and error depend directly on the type of implant. The accuracy was better for metallic heads associated with metal-backed cups. To obtain satisfactory interclass correlation, the number of observers should be three. The proposed digitalized measurement system should be relatively accurate and reproducible. Its use can be recommended for the evaluation of wear after five years of follow-up, limiting the number of observers to three.

Conservation du métal-back lors d’une reprise de prothèse totale de hanche avec changement d’insert: Morbidité et devenir de 68 changements d’inserts

PURPOSE OF THE STUDY Isolated acetabular polyethylene exchange is advocated as an advantage of metal-backed cups, since the acetabular bone stock can be spared and operative time is shorter. The purpose of this study was to determine whether this is true. MATERIAL AND METHODS A consecutive serie of 68 THA revisions involving replacement of the polyethylene liner was analyzed retrospectively (liner replacement alone for 37 hips and liner replacement plus femoral component revision for 31). The posterolateral approach was used for the revision in all cases. This series was compared with a control series of revisions involving the acetabular component with revision of the femoral component in patients matched for age, sex, and BMI. RESULTS Operative time and hospital stay were significantly shorter when the revision involved the polyethylene liner alone. In 19 hips, a limited zone of osteolysis was observed around the liner before replacement. At last follow-up, new zones of osteolysis were noted in two hips and aggravation in five, one of which required revision because of acetabular loosening. Episodes of dislocation were observed in nine hips (2 anterior and 7 posterior) of which three underwent revision because of recurrence. These dislocations occurred after liner replacement (n=4) or combined liner and femoral component replacement (n=5). Dislocations were more frequent after multiple hip operations and when the cup inclination was less than 40 degrees . Ten revisions were required for: an unclipped liner (n=2), recurrent dislocation (n=3), acetabular loosening (n=1), infection which was cured after a one-stage procedure (n=1). At seven years, survival was comparable between liner replacement alone (82+/-10%), combined liner replacement and femoral component revision (84+/-11%), and femoral component and acetabular component revision (82+/-11%). DISCUSSION Changing the cup liner can limit morbidity compared with a more complex revision, but liner replacement alone is insufficient in the event of acetabular osteolysis. It would be preferable to combine osteolysis debridement with a graft or a complete revision. The survival rate after liner replacement is comparable with that observed after more complex revision but the risks of dislocation or unclipped insert are significant. For this reason, liner replacement alone should only be proposed if the cup is correctly aligned and if the new liner can be solidly clipped into the metal back. In addition, this simplified procedure should not be attempted after multiple hip operations.Resume La modularite des cupules metal-back est souvent presentee comme un avantage permettant de simplifier les reprises de protheses totales de hanche (PTH) en autorisant la preservation du stock osseux acetabulaire et une reduction du temps operatoire. Le but de ce travail etait d’evaluer ces differentes hypotheses. Une serie continue de 68 revisions de PTH comportant un changement d’insert en polyethylene a ete analysee retrospectivement (37 revisions comportaient le changement isole du couple de frottement, et 31 fois le changement d’insert a ete associe a une revision femorale). Toutes les reprises ont ete effectuees par voie postero-laterale. Un groupe controle de revisions bipolaires a ete constitue par appariement selon l’âge, le sexe, l’IMC et compare aux changements d’insert isoles ou combines a une revision femorale. Pour les changements d’insert isoles, les durees d’intervention et la duree d’hospitalisation etaient significativement plus faibles que pour les changements femoraux et bipolaires. Avant le changement d’insert, 19 cupules etaient entourees d’une osteolyse limitee. Au recul, deux osteolyses etaient apparues et cinq s’etaient aggravees dont une s’est compliquee d’un descellement acetabulaire qui a ete reopere. Neuf hanches ont ete victimes d’un episode de luxation (deux anterieures et sept posterieures) dont trois ont ete reoperees pour recidive. Les luxations sont survenues apres quatre changements d’inserts isoles et cinq revisions femorales combinees. Les luxations ont ete plus frequentes sur les hanches multi-operees et celles dont l’inclinaison de la cupule etait inferieure a 40°. Dix reinterventions ont ete pratiquees en raison de : deux declipsages d’insert, trois luxations recidivantes, trois descellements femoraux, un descellement de cupule, une infection guerie apres changement en un temps. Les taux de survie a 7 ans etaient comparables pour les changements isoles d’insert (82 % ± 10 %) les changements femoraux combines a un changement d’insert (84 % ± 11 %) et les changements bipolaires (82 % ± 11 %). Le changement d’insert au cours d’une revision de PTH permet de reduire la morbidite par rapport a un changement plus complexe. Un changement isole d’insert est insuffisant en cas d’osteolyse acetabulaire, faisant preferer un debridement des osteolyses plus ou moins combine a une greffe ou un changement complet. Le taux de survie apres changement d’insert est comparable a celui de revisions plus complexes mais le risque de luxation et de declipsage du nouvel insert dans le metal-back doit etre redoute, n’autorisant ce geste que si l’orientation de la cupule apparait correcte et si le mecanisme de fixation du polyethylene est en bon etat, chez des patients non multi-operes.

266 Implant fémoral à verrouillage distal pour reprise avec perte de substance osseuse sévère. Résultats de 101 cas au recul moyen de 6 ans (5-12)

Introduction Les arthroplasties iteratives de la hanche avec perte de substance osseuse severe imposent une fixation stable plus ou moins distale qui ne doit pas entraver la reconstruction osseuse. Pour repondre a ces situations complexes, nous avons utilise depuis 1994 un implant a verrouillage distal. Le but de ce travail etait de preciser si les objectifs en terme de fixation et de reconstruction ont ete atteints. Materiel et methode Nous rapportons les resultats de 101 implants femoraux de type Ultime ® implantes de 1994 a 2001, evalues retrospectivement au recul moyen de 6 ans [5-12]. Les pertes de substances femorales osseuses etaient severes avec 51 % de stade 3 et 4 selon la Sofcot. Il s’agissait de reprises pour descellements aseptiques (43,4 %), de fractures periprothetiques (24,2 %), et de descellements septiques (25,2 %). Une femorotomie a ete pratiquee dans 89 % des cas. Resultats Nous avons observe 2 perdus de vue, 13 decedes au recul. Aucune pseudarthrose de femorotomie n’a ete observee. Le score de Merle d’Aubigne progressait 8,3 a 13,4, avec des douleurs de cuisse dans 44 %. La regeneration osseuse femorale radiologique etait significative selon l’index de Hoffman aux 3 niveaux mesures (sous, a 5cm et 10 cm sous le petit trochanter). Le taux de survie de l’implant etait de 87 % a 5 ans, infections exclues. Les reprises consistaient en 9 desescalades pour des douleurs de cuisse, et 8 reprises de ruptures d’implant toutes survenues sur des diametres 12 mm et longueur 250 mm. Discussion Cette serie presente le plus grand recul pour un implant verrouille. Malgre des pertes de substance importantes, les resultats radiologiques etaient favorables avec des regenerations osseuses spectaculaires. Les resultats cliniques etaient greves par des douleurs de cuisse et des ruptures d’implants, toutes deux liees a un traitement de surface limite et un mauvais remplissage proximal. Cependant, ces echecs cliniques ont conduit a des reprises simples et n’ont pas altere la qualite de la reconstruction osseuse observee dans tous les cas. L’utilisation de cols modulaires en titane n’a revele aucune defaillance. Conclusion Le faible taux de remplissage metaphysaire avec traitement de surface limite, responsable de l’absence d’osteointegration, etait a l’origine des complications (douleurs de cuisse et ruptures de tige). En revanche, les resultats sont encourageants, en terme de reconstruction osseuse et de fixation primaire par le verrouillage. La fixation secondaire, maillon faible de cet implant de premiere generation, doit etre amelioree par une meilleure conception du traitement de surface.

[A new type of acetabular fracture: "true" posterosuperior fracture, a case report].

Resume Nous rapportons l’observation d’une nouvelle variete de fracture postero-superieure de l’acetabulum. La fracture comportait, outre un trait affectant le toit et l’aile iliaque comme dans les fractures superieures, un trait supplementaire emportant la majeure partie de la paroi posterieure, permettant de porter le diagnostic de fracture postero-superieure. A notre connaissance, seul Letournel a rapporte parmi 940 fractures de l’acetabulum deux cas de fractures superieures interessant le toit avec un trait dans l’aile iliaque legerement anterieur, mais qui respectaient toutes deux la paroi posterieure. Le patient a beneficie d’une osteosynthese par une voie ilio-femorale de Judet-Letournel, justifiee pour permettre l’exposition simultanee des deux colonnes et de la paroi posterieure qui etait separee du fragment proximal par un trait de refend. A 6 mois de recul, le resultat fonctionnel etait considere comme excellent selon le score de Merle d’Aubigne. Cette observation etend la classification de Letournel et souligne l’interet de l’examen tomodensitometrique pour evaluer, au cours des fractures superieures de l’acetabulum, le volume du fragment de la paroi posterieure et sa continuite avec la portion craniale de l’acetabulum et de l’aile iliaque. Pour l’osteosynthese de ce type de fracture, l’abord chirurgical peut etre choisi en fonction de la continuite du fragment osseux sur les donnees de la tomodensitometrie preoperatoire.

Reconstruction de l’acétabulum dans les reprises de prothèse totale de hanche

La chirurgie de revision des protheses totales de hanche (PTH) connait un essor important lie a l’augmentation du nombre de PTH implantees, a un âge moyen de plus en plus faible, alors que l’esperance de vie de la population augmente. La revision acetabulaire repond a des causes nombreuses, descellement de la cupule, luxation et conflits prothetiques, usure, osteolyse ou encore pathologie liee au couple de friction. Elle comporte ainsi des situations tres diverses exposant a des difficultes chirurgicales tres variables, du simple changement d’insert a la reconstruction osseuse et prothetique de defects cavitaires et segmentaires avec, en outre parfois, discontinuite pelvienne. La planification de la reconstruction acetabulaire necessite un bilan preoperatoire complet, comprenant des radiographies standard avec differentes incidences (face, profil et 3/4), eventuellement une tomodensitometrie, et une angiographie en cas de migration intrapelvienne importante. Ces examens permettent une analyse de la migration de la cupule precedente et surtout du stock osseux residuel en identifiant les defects osseux cavitaires, segmentaires ou mixtes et les zones d’osteolyse, leur localisation, peripherique ou mediale, et les zones de l’os receveur pouvant supporter l’appui d’un nouvel implant. Cette analyse permet une classification selon des stades de gravite en utilisant la classification de Vives ou celle de Paprosky. Le bilan ultime des defects osseux ne sera toutefois etabli qu’en peroperatoire apres l’extraction des implants precedents, l’ablation des tissus d’interposition et le curetage des zones d’osteolyse, qui peuvent majorer les lesions. La reconstruction acetabulaire a pour objectifs l’implantation d’une nouvelle cupule bien fixee et stable dans le temps, la restauration du centre de rotation de la hanche et de la longueur du membre inferieur, la restauration du capital osseux et l’obtention d’une bonne stabilite de hanche. Elle fait appel a des moyens de reconstruction osseuse (autogreffe, allogreffes morcelees, structurales ou massives) et a des moyens prothetiques que l’on peut diviser en 3 groupes : 1) les cupules primaires, scellees ou non cimentees, 2) les anneaux de soutien, visses dans le bassin et comportant souvent un appui distal par crochet obturateur ou patte ischiatique, 3) les cupules de grand diametre et les cupules modifiees et modulaires (cupules jumbo, cupules oblongues, cupules modulaires avec augments). Les indications des differentes techniques de reconstruction dependent de la localisation et du type de defect observe, segmentaire, cavitaire ou mixte, peripherique ou medial avec ou sans respect de la ligne de Kohler, et de la surface d’appui restante sur l’os sain pour la nouvelle cupule. Le bilan general du patient est egalement un facteur essentiel de la discussion pouvant conduire a privilegier une technique plus simple et plus rapide, sans reconstruction osseuse (cupules jumbo ou oblongues), en particulier chez le sujet âge. En l’absence de contre-indication generale, la strategie de revision doit preferer la reconstruction osseuse par allogreffe, en repositionnant le centre de rotation de hanche et en utilisant un anneau de soutien lorsque le defect osseux est segmentaire etendu et/ou medial. Nous presentons un arbre decisionnel base sur l’analyse des situations chirurgicales en fonction d’une description des lesions proche de la classification de Paprosky.

Fiabilité d’une cupule métal-back vissée à revêtement poreux : intérêt et innocuité d’un dispositif anti-luxation

Resume Les resultats d’une serie d’arthroplasties realisees avec une cupule Duraloc 1200 associee a une tige de Muller auto-bloquante ont ete analyses avec un recul moyen de 9,6 ans ± 1,6 (8,6-11,4). Cette cupule, en raison de sa forme particuliere (3/5 d’une demi-sphere), peut engendrer un taux eleve de luxation. Aussi, l’utilisation conjointe d’un dispositif anti-luxation a ete evaluee afin d’apprecier son efficacite sur le taux de luxation et son effet eventuel sur l’usure. La serie comportait 89 arthroplasties, implantees entre 1991 et 1993, chez 82 patients âges en moyenne de 56,8 ans ± 12,6 (17,2-87). A la revision, le score fonctionnel selon Merle d’Aubigne etait de 16,2 points ± 1,9 (10-18) (81 % de bons, tres bons et excellents resultats). Les bilans radiologiques postoperatoires trouvaient une faible incidence des liseres et de l’osteolyse, respectivement 8 % et 4 %. L’usure lineaire annuelle du polyethylene etait de 0,11 mm/an ± 0,066 (0,03-0,57) et seules 4 % des cupules avaient une usure superieure a 0,2 mm/an. L’usure etait correlee a la presence d’une osteolyse acetabulaire et a un fort niveau d’activite. Deux cupules presentaient une migration (medialisation comprise entre 3 et 4 mm). Trois cupules ont ete reprises, une pour infection profonde, une pour luxation recidivante et la derniere pour usure et instabilite. Le taux de luxation etait de 2,2 % (2 cas). Le taux global de survie de cette arthroplastie hybride etait de 97,3 % a 9,6 ans (intervalle de confiance a 95 % de 0,93 a 1,0). Par rapport aux autres series de la litterature utilisant cet implant, la presence d’un dispositif anti-luxation a permis d’atteindre un faible taux d’instabilite et n’a pas entraine d’augmentation des phenomenes d’usure. La cupule Duraloc apparait comme un implant fiable, possedant une excellente osteo-integration a l’origine d’un faible taux de migration. Le dispositif anti-luxation abaisse le taux de luxation et n’entraine pas d’usure importante. Il peut donc etre propose en premiere intention sur cet implant qui dispose d’une forme particuliere exposant aux phenomenes d’instabilite. La position recommandee serait en situation postero-superieure.

Nouvelle variété de fracture postéro-supérieure de l’acétabulum

Resume Nous rapportons l’observation d’une nouvelle variete de fracture postero-superieure de l’acetabulum. La fracture comportait, outre un trait affectant le toit et l’aile iliaque comme dans les fractures superieures, un trait supplementaire emportant la majeure partie de la paroi posterieure, permettant de porter le diagnostic de fracture postero-superieure. A notre connaissance, seul Letournel a rapporte parmi 940 fractures de l’acetabulum deux cas de fractures superieures interessant le toit avec un trait dans l’aile iliaque legerement anterieur, mais qui respectaient toutes deux la paroi posterieure. Le patient a beneficie d’une osteosynthese par une voie ilio-femorale de Judet-Letournel, justifiee pour permettre l’exposition simultanee des deux colonnes et de la paroi posterieure qui etait separee du fragment proximal par un trait de refend. A 6 mois de recul, le resultat fonctionnel etait considere comme excellent selon le score de Merle d’Aubigne. Cette observation etend la classification de Letournel et souligne l’interet de l’examen tomodensitometrique pour evaluer, au cours des fractures superieures de l’acetabulum, le volume du fragment de la paroi posterieure et sa continuite avec la portion craniale de l’acetabulum et de l’aile iliaque. Pour l’osteosynthese de ce type de fracture, l’abord chirurgical peut etre choisi en fonction de la continuite du fragment osseux sur les donnees de la tomodensitometrie preoperatoire.

Nouvelle variété de fracture postéro-supérieure de l’acétabulum: Stratégie thérapeutique à propos d’un cas

Resume Nous rapportons l’observation d’une nouvelle variete de fracture postero-superieure de l’acetabulum. La fracture comportait, outre un trait affectant le toit et l’aile iliaque comme dans les fractures superieures, un trait supplementaire emportant la majeure partie de la paroi posterieure, permettant de porter le diagnostic de fracture postero-superieure. A notre connaissance, seul Letournel a rapporte parmi 940 fractures de l’acetabulum deux cas de fractures superieures interessant le toit avec un trait dans l’aile iliaque legerement anterieur, mais qui respectaient toutes deux la paroi posterieure. Le patient a beneficie d’une osteosynthese par une voie ilio-femorale de Judet-Letournel, justifiee pour permettre l’exposition simultanee des deux colonnes et de la paroi posterieure qui etait separee du fragment proximal par un trait de refend. A 6 mois de recul, le resultat fonctionnel etait considere comme excellent selon le score de Merle d’Aubigne. Cette observation etend la classification de Letournel et souligne l’interet de l’examen tomodensitometrique pour evaluer, au cours des fractures superieures de l’acetabulum, le volume du fragment de la paroi posterieure et sa continuite avec la portion craniale de l’acetabulum et de l’aile iliaque. Pour l’osteosynthese de ce type de fracture, l’abord chirurgical peut etre choisi en fonction de la continuite du fragment osseux sur les donnees de la tomodensitometrie preoperatoire.