P. Böhme

Sympathetic-leptin relationship in obesity: effect of weight loss

Obese patients have high plasma leptin concentrations that do not induce the expected responses on weight regulation, suggesting a leptin resistance in obesity. Elevated leptin levels are also thought to be related to a high sympathetic nervous system (SNS) activity. This effect could be preserved, lowered, or even abolished in obesity. We planned to investigate the possible association in a longitudinal study. Ninety-five normotensive healthy women, aged 40.4 +/- 11.4 years and body mass index of 33.2 +/- 2.3 kg/m(2), were studied. Baseline leptin, fat mass, and heart rate variability were measured and included in a 6-month longitudinal study. Body composition was measured by dual-energy x-ray absorption. Time domain heart rate variability, QT dynamicity, and spectral components on ambulatory electrocardiographs were analyzed. Dietary advice was given by a dietitian to the patient (maximum caloric reduction of 30%), and subjects were randomized in 3 treatment groups: sibutramine 10 mg, sibutramine 20 mg, or placebo. At baseline, low frequencies (LF) and the LF-high frequencies (HF) ratio, mainly related to the SNS, were negatively correlated to leptin concentration (r = -0.30, P = .002 and r = -0.36, P < .001) and to the leptin-fat mass ratio (r = -0.28, P = .004 and r = - 0.33, P = .0007), thus explaining 38% of the LF variance and 33% of the LF/HF variance. Diastolic blood pressure was also negatively correlated to leptin concentrations (-0.20, P = .04) and to the leptin-fat mass ratio (-0.22, P = .022). In contrast, no consistent correlations between leptin and the time domain components related to vagal activity were observed. At 6 months, after completion of the weight loss program, LF significantly decreased (-7.7% +/- 7.9%, P < .001), whereas HF was higher than the initial value (+20% +/- 5.2%). The leptin-fat mass ratio remained negatively correlated to the LF (r = -0.34, P = .030) and to LF/HF (r = -0.35, P = .021) values, explaining 21% of the LF variation. None of the pairwise comparisons between the 2 sibutramine groups and the placebo group were statistically significant for heart rate variability. High leptin concentration is associated with low indexes of cardiac SNS activity and with a lower diastolic blood pressure in normotensive obese women. Our results imply therefore that the relationship between leptin and the autonomic nervous system is disturbed in normotensive obese subjects.

Prise en charge de l’obésité de l’adulte

General practitioners are placed in an ideal position to manage obesity. First, they have to consider the motivation of the obese patient to change his habits. When the patient is not motivated to loss weight, their role is to identify and treat co-morbidities, to evaluate the risk related to the obesity and to establish a therapeutic diagnosis to evaluate motivation and ability to change. If the patient is motivated, the therapeutic choices have to be adapted individually to each patient. An inadequate management may not only result in a failure but may increase obesity. The objectives in obesity treatment are to achieve weight loss in order to reduce health risk as far as possible, to maintain that weight loss, to restore quality of life. Goals and methods must be realistic. Even a modest weight loss (5-10 % of initial weight) will improve health indices in an obese patient. Dietary treatment and physical activity are fundamental to the management of obesity. Compliance with the diet is the major problem, especially during the phase of weight maintenance after the excess weight loss has been lost. Initial weight reduction depends on the level of energy deficit and weight maintenance on compliance to a low fat diet and a physical activity programme. Cognitive behavioural approaches should be an integral part of the management of a chronic disease. This treatment is very useful to improve body image, self-esteem, management of stress and control of disordered eating patterns. A psychotherapeutic approach is often necessary, especially when the obesity is psycho-determined. Obesity drugs should be used for carefully selected patients, as an adjunct to diet therapy and lifestyle modifications, under medical supervision.

Comprehensive MRI analysis of early cardiac and vascular remodeling in middle-aged patients with abdominal obesity.

Objectives: To determine, using a comprehensive MRI investigation, prevalence and vascular correlates of early left-ventricular concentric remodeling in middle-aged patients with abdominal obesity. Left-ventricular and vascular remodeling are commonly associated with hypertension, but little is known for abdominal obesity patients, a population with definite increase in cardiovascular risk and high rates of further developments of hypertension and of the metabolic syndrome. Methods: Seventy middle-aged abdominal obesity patients (56 ± 5 years, 49% women, 69% with body mass index > 30 kg/m2), who had no additional cardiovascular risk factor except for untreated stage 1 hypertension (16%), and 40 controls underwent MRI for detecting concentric remodeling (increase in left-ventricular mass/end-diastolic volume ratio) and identifying potential determinants, including arterial compliance indexes [aortic pulse wave velocity and total arterial compliance (TAC)] and total peripheral vascular resistances (TPVRs). Results: Twenty abdominal obesity patients (29%) had concentric remodeling (concentric remodeling+), whereas 50 did not (concentric remodeling−). Concentric remodeling+ patients were mostly men (85%), they frequently had stage 1 hypertension (45%) and few had left-ventricular hypertrophy (20%). When adjusted for sex, there was a step-by-step decline in TAC between controls (mean ± SEM: 2.10 ± 0.06 ml/mmHg), concentric remodeling− (1.82 ± 0.06 ml/mmHg) and concentric remodeling+ (1.42 ± 0.09 ml/mmHg, P < 0.005 for inter-group comparisons) and TPVRs were lower than controls for concentric remodeling− (14.7 ± 0.5 vs. 16.8 ± 0.5 ml/mmHg, P = 0.005) but not for concentric remodeling+ (17.5 ± 0.7 mmHg/min per l). Conclusions: Concentric remodeling is frequently documented by MRI in the middle-aged men with abdominal obesity and in association with a decrease in TAC no longer counter-balanced by a decrease in TPVR, suggesting a remodeling from proximal to peripheral vasculature.

Capteurs de glucose et mesure continue du glucose

La mesure continue du glucose est devenue un element essentiel de la prise en charge du patient diabetique. L’autosurveillance glycemique, meme intensifiee, n’apporte qu’une information parcellaire et transversale sur le niveau d’equilibre glycemique du patient. Les outils de mesure continue du glucose ont ete perfectionnes, autant sur le plan pratique que sur leur precision de mesure. Apres avoir ete utilises essentiellement en milieu hospitalier, les capteurs de glucose sont maintenant souvent proposes aux patients pour un usage en ambulatoire. De nombreuses situations cliniques constituent ainsi des indications d’enregistrement continu du glucose, afin de diagnostiquer les raisons d’un equilibre glycemique insuffisant. Si l’objectif est d’ameliorer l’equilibre metabolique, le capteur de glucose doit etre porte plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Le patient doit accepter de porter regulierement le capteur, et beneficier d’une education therapeutique pour esperer ameliorer son equilibre glycemique. Au-dela de la seule mesure continue du glucose, le capteur, lorsqu’il est couple a une pompe a insuline, represente une evolution majeure dans la prise en charge therapeutique du patient diabetique.

Parcours d’éducation thérapeutique des patients diabétiques de type 2 : analyse des collaborations et partage des tâches entre professionnels de santé

Resume Differentes demarches educatives sont proposees depuis longtemps dans le cadre du traitement du diabete de type 2. Plusieurs types de professionnels de sante sont generalement impliques, et au moins deux sont necessaires pour qu’un programme soit autorise en France. Les modalites d’organisation de cette education coordonnee sont differentes d’une equipe a l’autre. L’identification et l’analyse du partage des tâches entre ces professionnels apparaissent donc essentielles pour optimiser la prise en charge des patients dans un contexte de ressources professionnelles limitees. Cette etude vise a mieux apprehender les modalites de cooperation entre les professionnels qui interviennent dans le contexte de l’education therapeutique du patient diabetique de type 2.

Analyse critique des régimes riches en protéines pour le traitement de l’obésité

Resume La composition optimale d’un regime hypocalorique est debattue. Les regimes riches en proteines et moderement hypoglucidiques et hypolipidiques suscitent un interet croissant. Proposes ad libitum , ils paraissent efficaces a court terme. Ces bons resultats sont attribues aux effets des proteines sur la satiete. Cependant, dans les etudes a long terme (1–2 ans), la proportion des macronutriments de l’alimentation est d’une importance mineure, la perte de poids n’etant que partiellement maintenue au-dela de 6 mois ou 1 an. En situation de restriction energetique, l’apport proteique influence modestement la perte de poids et la stabilisation ponderale, car les proteines ont des effets favorables sur la satiete, mais egalement sur la thermogenese et la composition corporelle (reduction de la masse grasse et preservation de la masse maigre). La prevention de la reprise de poids est cruciale. Le respect des prescriptions dietetiques et d’autres consignes (pour augmenter l’activite physique par exemple) est considere comme tres important pour le succes du traitement de toute maladie chronique. Or, l’observance chute dans les premiers mois dans les essais therapeutiques. Pour faire face a ce probleme, le traitement dietetique devrait etre adapte a chaque patient, en fonction de ses preferences personnelles et de son contexte socio-culturel. Une petite augmentation de la teneur en proteines et une reduction modeste de l’index glycemique et de l’apport lipidique semblent favorables pour l’observance des patients et la stabilisation ponderale, en particulier dans le cas d’une perte de poids initiale importante. Afin de favoriser le maintien du poids en plateau, il est essentiel de prevenir la perte de masse maigre et la reduction du metabolisme par unite de masse maigre (adaptation). Il faut alors considerer l’apport de proteines en valeur absolue, et non la proportion de proteines dans le regime. Exprimee en grammes par jour, la teneur en proteines doit etre normale. L’activite physique est le deuxieme facteur cle pour le maintien du poids. Enfin, l’education therapeutique du patient pourrait ameliorer les resultats du traitement, y compris la qualite de vie, en raison de son impact possible sur l’observance et la relation soignant-soigne. La prise en charge de l’obesite implique une approche personnalisee, qui tienne compte des besoins des patients et de leurs attentes.

Effets cardiovasculaires du GLP-1: des données expérimentales aux conséquences thérapeutiques des incrétinomimétiques

Le Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) presente, outre ses effets sur le metabolisme glucidique, de nombreux effets pleiotropes, dont certains tres prometteurs au niveau du systeme cardiovasculaire. Les donnees experimentales avec le GLP-1 et les etudes cliniques preliminaires menees avec les agonistes du recepteur au GLP-1 temoignent d’une reduction de la pression arterielle systolique et des parametres lipidiques, de l’amelioration de la fonction endotheliale et de certains marqueurs de risque cardiovasculaire, tels que le Brain natriuretic peptide (BNP), la high sensitivity C-Reactive Protein (hsCRP) et le Plasminogen activating inhibitor 1 (PAI-1). Il existe egalement, dans les modeles animaux comme chez l’homme, des arguments en faveur d’un effet protecteur en situation d’ischemie myocardique et d’une amelioration de la fonction cardiaque en cas de cardiopathie sous-jacente. Ainsi, les agonistes du recepteur au GLP-1 constituent une option therapeutique prometteuse pour la prise en charge des patients diabetiques de type 2, qui presentent, par definition, un haut risque cardiovasculaire.

P061 Création d’un programme d’éducation thérapeutique des diabétiques en prison : expérience au centre de détention de Toul

Introduction Il n’existe pas de recommandations specifiques concernant la prise en charge du diabete en milieu carceral. Pourtant la prison engendre des difficultes specifiques notamment le risque des tentatives de suicide a l’insuline, le mesusage des aiguilles, les contraintes horaires, l’hygiene. Devant ces problematiques particulieres, il s’avere necessaire de creer un programme d’ETP adapte. Notre objectif principal est d’evaluer la faisabilite et l’impact d’un programme d’education therapeutique adapte aux patients diabetiques en prison. Patients et methodes Il s’agit d’une etude observationnelle monocentrique analysant de maniere qualitative le processus et l’impact du programme d’ETP propose au sein de ce milieu carceral a des patients diabetiques de type 1 et 2. Les procedures pour cette etude sont en accord avec les principes ethiques enonces dans la Declaration d’Helsinki. Cette etude a ete realisee au centre de detention de Toul (54) qui compte environ 460 detenus tous de sexe masculin, principalement condamnes pour de longues peines. Le programme ETADIAP (Education Therapeutique Adaptee aux DIAbetiques en Prison) a ete construit selon le guide methodologique de la HAS. Resultats Une premiere session de notre programme s’est deroulee au cours du deuxieme semestre 2012. Nous comptions alors 26 patients diabetiques au centre de detention de Toul (region Lorraine, France). La premiere session de ce programme nous a permis de conclure a sa faisabilite. En moyenne, 70 % des patients invites se presentent aux seances d’ETP. Apres la premiere session d’ETADIAP, on ne note pas d’impact significatif sur les valeurs biologiques (poids, HbA1c). Toutefois, l’impact de la premiere session d’ETADIAP apparait positif. On objective une amelioration des connaissances et des competences des patients. La composition de la population carcerale constitue un biais puisque la proportion de patients atteints de pathologies psychiatriques est superieure a la population generale. L’entretien est parfois difficile avec ces patients. De plus, les neuroleptiques peuvent entrainer des troubles de l’equilibre glycemique. Plus de la moitie (53 %) des patients n’a pas suivi un cycle entier d’education therapeutique. Ceci est notamment du au milieu carceral dans lequel il existe un « turn over » de patients (transfert, liberation, hospitalisation). Ce chiffre n’est toutefois pas tres eloigne des resultats d’autres programmes d’ETP qui se deroulent a l’exterieur. Conclusion La mise en place de l’education therapeutique en prison est un veritable defi. La situation est paradoxale puisqu’il s’agit de mettre en place un apprentissage et une acquisition de competences pour etre acteur de sa sante dans un lieu de privation de liberte. ETADIAP est un programme d’ETP adapte pour les personnes diabetiques en prison avec la creation d’outils et de conseils adaptes au milieu carceral. Le temps de detention est alors mis a profit pour s’occuper de sa sante et preparer sa sortie. Declaration d’interet Les auteurs declarent ne pas avoir d’interet direct ou indirect (financier ou en nature) avec un organisme prive, industriel ou commercial en relation avec le sujet presente.

P2032 Intérêt de l’application web ETP-PILOT dédiée à l’éducation thérapeutique du patient pour optimiser le fonctionnement du réseau de santé MDN54

Objectif La Maison du Diabete et de la Nutrition de Nancy (MDN54) est un reseau de sante qui coordonne, sur proposition du medecin traitant (MT), des parcours d’education therapeutique (ETP) de personnes diabetiques et/ou en surpoids. Ces parcours sont organises depuis 2004 sur cinq sites geographiques, font intervenir des professionnels de sante liberaux et comprennent des entretiens individuels et des ateliers. L’evaluation porte sur l’activite du reseau avant et apres la mise en place d’une solution informatique permettant la gestion, l’organisation et l’evaluation des parcours educatifs. Materiels et methodes L’outil ETP-PILOT permet de gerer en ligne les parcours d’ETP a l’aide des fonctionnalites suivantes : 1) un dossier administratif avec les correspondants medicaux du patient, 2) un dossier comprenant le diagnostic educatif, les prestations prevues et realisees, 3) des donnees biomedicales synthetiques, 4) un outil facilitant la programmation et le suivi en temps reel du parcours d’ETP, 5) un module de generation automatisee de documents. Observations Le nombre de patients inscrits au reseau MDN54 au 31/10/12 etait de 1597 (dont 873 diabetiques de type 2 et 665 obeses sans diabete). Le nombre d’entretiens individuels (EI) et d’ateliers (AT) realises a ete de 0, 0, 0, 117, 242, 199, 235, 356, 404 (pour les EI) et 13, 88, 42, 48, 128, 204, 167, 294, 253 pour les AT (respectivement pour les annees 2004, 05, 06, 07, 08, 09, 10, 11, 12). Depuis le lancement en 2011 d’ETP-PILOT, le nombre mensuel de prestations programmees est en nette augmentation, passant de 17 a 30 entretiens et de 9 a 22 ateliers depuis son deploiement. Durant cette periode (2010 a 2012), le nombre de postes de secretaires (en equivalent temps plein) est passe de 1,5 a 1,15. Conclusion ETP-PILOT est un outil d’evaluation en temps reel de l’activite et des couts en ETP. Il permet a un reseau de diabetologie d’ameliorer de maniere significative son activite et son efficience en termes d’activites en education therapeutique.

P84 État des lieux des pratiques en éducation thérapeutique des médecins généralistes dans la Grande Région

Introduction La prevention et le traitement du diabete et de l’obesite representent un reel defi de sante publique. L’Education Therapeutique du Patient (ETP) apparait comme une strategie de choix face a ces maladies chroniques. EDUDORA2 (« EDUcation therapeutique et preventive face au Diabete et a l’Obesite a Risque chez l’Adulte et l’Adolescent ») est un programme transfrontalier dedie a la prise en charge en ETP dans la Grande Region. Au vu de leur position privilegiee au contact des patients, les medecins generalistes ont une place a prendre dans le processus. La presente etude relate les pratiques d’ETP des medecins generalistes des provinces de Liege et de Luxembourg (Belgique), du Grand-Duche du Luxembourg et de la Lorraine (France). Materiels et methodes La recolte des donnees s’est realisee a partir d’entretiens semi-structures etablis a partir des recommandations francaises en ETP (HAS). Un echantillon raisonne de 46 medecins a ete interroge de maniere standardisee : 20 en Belgique, 18 en France et 8 au Luxembourg. Resultats De maniere generale, les activites d’education sont integrees et confondues avec les actes medicaux, ce qui engendre un manque de formalisation des activites : diagnostic educatif reduit a une anamnese – fixation tacite d’objectifs – activites d’education realisees pendant les soins – evaluation des acquis non specifiques. Les medecins generalistes manquent de formation specifique en ETP. Il existe peu de difference entre les trois regions dans les pratiques d’ETP. Les activites d’ETP organisees en maison medicale ou reseau de soins paraissent plus structurees que celles en cabinet prive. Conclusion L’evolution du diabete et de l’obesite demandent une restructuration de la prise en charge en considerant les patients comme acteur principal de leur sante. L’ETP est une reelle opportunite tant en seconde qu’en premiere ligne. Les medecins des trois regions realisent des actions d’education qui demandent d’etre formalisees pour faire evoluer les pratiques.