Pablo Cruces R

Infecciones invasoras por Haemophilus influenzae tipo b después de la incorporación de la vacuna conjugada al Programa Ampliado de Inmunizaciones en Chile

Tras nueve anos desde la introduccion en Chile de la vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) a las edades de 2-4 y 6 meses, las infecciones por este agente han disminuido notoriamente, pero aun son causa de morbilidad de importancia en algunos pacientes. Se reportan los ninos con enfermedad invasora por Hib ocurridas entre los anos 2000 y 2004. Para esto se analizaron los egresos del Hospital Padre Hurtado, consignandose epidemiologia, clinica, laboratorio, terapia y complicaciones para cada paciente. Durante este periodo, 23 pacientes (17 varones), con una mediana de edad de 30 meses (rango 1-71 meses) presentaron enfermedad invasora por Hib. Estas se presentaron como neumonia (7), meningitis (4), pleuroneumonia (2), empiema pleural (2), sepsis (2), celulitis (2), meningitis y pleuroneumonia (1), purpura fulminans (1), miositis (1) y epiglotitis (1). No se registraron fallecimientos, pero 4 pacientes presentaron secuelas graves al momento del alta. Veinte pacientes fueron catalogados como falla de vacuna. Hamophilus influenzae b es aun un agente causal de enfermedad grave y con morbilidad asociada en nuestro pais, por lo que es importante tener un alto indice de sospecha. Su estudio y notificacion son relevantes para la evaluacion del esquema de vacunacion anti-Hib actualmente utilizado

Consecuencias hemodinámicas y respiratorias del síndrome compartimental abdominal en un modelo experimental

Hemodynamic and respiratory alterations in an experimental abdominal compartment syndrome model 2 , p = 0.01) and abdominal perfu- sion pressure by 20% (72.3 ± 3.2 to 57.3 ± 4.0 mmhg, p <0.001) without changes in heart rate, arterial or cen- tral venous pressure. in addition there was an approximately 50% worsening of respiratory system compliance (1.28 ± 0.09 to 0.62 ± 0.04 ml/cmh2O/kg, p = 0.002) associated with a significant increase in intrathoracic pressure and slight decrease in oxygenation. Discussion: in this experimental model, the early development of hemodynamic and pulmonary dysfunction could be observed. a reduction of cardiac output that was not detec - ted by conventional monitoring and a substantial deterioration of lung mechanics, characteristic of restrictive disease, associated with mild alterations in gas exchange were reported.

Ventilación de alta frecuencia oscilatoria en pacientes pediátricos

Introduccion: La ventilacion de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) es una modalidad que emplea pequenos volumenes corrientes, habitualmente menores que el espacio muerto anatomico, con rapidas frecuencias respiratorias (> 1 Hz). Esta opcion ha sido cada vez mas frecuente de disponer en nuestro pais en los ultimos anos. Objetivos: Revisar la experiencia clinica con el uso de VAFO en nuestra UCI y describir las caracteristicas de los pacientes, estrategia de VAFO empleada y pronostico. Pacientes: Un estudio prospectivo, no controlado, de series de casos incluyo pacientes menores de 16 anos, con Sindrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA), frente a fracaso de Ventilacion Mecanica Convencional (VMC). Se compararon dos periodos dentro del estudio (1999-2001 y 2002-2004). Resultados: 51 episodios de empleo de VAFO, en 49 pacientes cuyo diagnostico fue SDRA de causa pulmonar en el 80%. La duracion de la VMC previo a la VAFO fue de 47 horas. El indice de oxigenacion al iniciarse la VAFO fue 24. La presion media de via aerea fue fijada en 9 cm H2O sobre el valor en VMC. Se logro una significativa mejoria en la oxigenacion y en la ventilacion. La duracion media de la VAFO fue de 102 horas. El efecto adverso mas frecuente fue la hipotension transitoria (25%). En el segundo periodo analizado hubo una disminucion de las complicaciones hemodinamicas (p < 0,05), como tambien un incremento en la duracion de la VAFO. Un 33% de los pacientes fallecieron, un 22% por causa pulmonar. Conclusion: La VAFO es una terapia eficaz de soporte ventilatorio ante fracaso de la VMC

Asplenia congénita y purpura fulminans neumocóccico en paciente pediátrico: Reporte de caso con necropsia y revisión del tema

La condicion de asplenia predispone a infecciones invasoras por bacterias capsuladas. Desconocer previamente ese antecedente dificulta y retarda el tratamiento medico. Streptococcus pneumoniae es el agente habitualmente causal de sepsis en estos pacientes. Los individuos asplenicos son particularmente proclives a evolucionar con shock septico y eventual-mente al desarrollo de purpura fulminans, entidad altamente letal. Comunicamos el caso de una paciente con 3 anos de edad y antecedente de cardiopatia y neumonias a repeticion. Ingreso con compromiso sensorial, febril, hipotensa, con purpura y livedo reticularis. En los examenes de laboratorio destacaba la presencia de leucopenia (3.400/ mm3) trombopenia e hipoprotrombinemia (39%). Se inicio ventilacion mecanica, reanimacion con volumen, farmacos vasoactivos y antibioterapia con vancomicina, clindamicina y ceftriaxona. Evoluciono con shock septico refractario y sindrome de disfuncion organica multiple. Al segundo dia de evolucion una ecograna de abdomen comprobo la ausencia de bazo. En el frotis sanguineo se evidenciaron corpusculos de Howell-Jolly. Hemocul-tivo (+) S. pneumoniae resistente a penicilina (serotipo 19F). Un infarto hemorragico cerebral ocasiono su deceso al octavo dia. El estudio necropsico corroboro la asplenia y evidencio necrohemorragia suprarrenal bilateral. La sepsis en un paciente asplenico puede ser de alguna forma prevenible mediante profilaxis antimicrobiana y vacunacion neumococcica. Dado los antecedentes de la paciente la busqueda de asplenia era fundamental.

Aspergilosis invasora multisistémica en un niño inmunocompetente: Comunicación de un caso

La aspergilosis invasora es una patologia grave, con una incidencia en aumento, que generalmente afecta a pacientes con inmunosupresion, existiendo escasa informacion en pacientes pediatricos inmunocompetentes. Reportamos el caso de un escolar de 8 anos, previamente sano, que curso con una aspergilosis invasora multisistemica de origen abdominal, en relacion a una laparotomia contenida, evolucionando hacia una falla organica multiple, con un desenlace fatal, a pesar de recibir terapia con anfotericina B deoxicolato mas voriconazol y drenaje quirurgico amplio. El estudio anatomo-patologico revelo elementos de hifas caracteristicas dentro de diversos parenquimas e invasion vascular. La aspergilosis invasora debe tenerse presente entre las causas de infecciones emergentes en pacientes criticos, incluso en inmunocompetentes; se asocia a una elevada mortalidad a pesar de un adecuado y oportuno tratamiento

La microcirculación en el paciente crítico: Parte II: evaluación y microcirculación como objetivo terapéutico

Microcirculation in the critically ill patient. Part II: evaluation and microcirculation as a therapeutic target Severe sepsis and septic shock involve circulatory, inflammatory and metabolic disorders eventually resulting in a disruption of cellular energy. Microcirculatory disturbances are common in septic patients. Direct obser- vation using sidestream dark field (SDF) videomicroscopy has enabled the construction of microcirculatory failure as a clinical concept in the critically ill patients. Many therapeutic interventions routinely used in the treatment of critically ill patients seem to be associated with limited changes in microcirculatory perfusion, irrespective of systemic hemodynamics, given the heterogeneous nature of these changes and the mechanisms potentially involved. (Key words: Microcirculation, endothelium, capillary, sepsis, shock, circulatory failure, organ failure). Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 194-204

Caracterización de la ventilación mecánica no invasiva pediátrica hospitalaria

Background: Non-invasive mechanical ventilation (NIMV) has been established in the last decade in many Pediatric ICUs worldwide. However, several questions are still present about the real use of this therapy in our country. Objective: To describe the use of NIV in Chile in 2005. Method: A survey was sent by internet to all 43 Chilean PICU, in order to record some aspects like epidemiology, cause of hospitalization, human and material resources, technical parameters and complications regarding every patient ventilated with NIMV during 2005. Collected data was analyzed considering the overall sample and also separated by geographical regions (13 regions including the Metropolitan) and administrative issue (public or private centers). Results: 21 units answered the survey (49%), mostly (59%) from public hospitals in the Metropolitan Region. 4 centers did not use NIV in that period, all of them from provinces. This therapy was never instituted outside the ICU or High Dependency Unit (HDU). 68% of the units had this therapy since at least 2 years ago. 71% of the units provided NIMV up to 30 patients and 3 units ventilated between 100 and 400 patients in 2005. 71% answered that the average duration of NIV was 2-4 days. The most frequent diagnoses were asthma and pneumonia. The failure rate varied from < 1% to 50%. 55% of the units did not have defined criteria of institution or withdrawal of this ventilatory support and, also, 70% did not have a written guideline. Conclusion: We had a low response rate to the survey. At least 10% of all of the PICUs do not provide NIV in Chile. We found remarkable diversities among the different units regarding the number of treated patients, criteria of institution and withdrawal of NIMV, failure rate and absence of guidelines. The information obtained in this survey should be known and analyzed by health team members in order to ensure a more sensible and rigorous use of the NIMV.

Hidrotórax agudo masivo secundario a diálisis peritoneal aguda en síndrome hemolítico urémico: Caso clínico

Massive acute hydrothorax (MAH) is a severe and unusual noninfectious complication of peritoneal dialysis (PD). It can lead to acute respiratory failure and may diminish the effectiveness of the dialytic therapy. Many therapeutic strategies for this complication are employed, ranging from conservative methods like reduction of the volume of the dialysate and the transitory interruption of the PD, to more aggressive therapies as the closure of diaphragmatic defects by videothoracoscopy with or without pleurodesis. Herein, we report a two years old girl that developed acute renal failure due to an hemolytic uremic syndrome. She underwent PD and developed MAH. PD was temporarily ceased and continuous veno-venous hemofiltration was started. After 8 days, PD was resumed uneventfully. The temporary interruption of the PD was an effective measure to avoid the recurrence of the MAH

Disfunción diafragmática inducida por ventilación mecánica

La disfuncion diafragmatica inducida por ventilacion mecanica consiste en un conjunto de alteraciones producidas por la inactividad del musculo diafragma durante la ventilacion mecanica controlada. A nivel estructural, el diafragma sometido a ventilacion mecanica experimenta un proceso de atrofia por desuso, en el que se observa una disminucion de la sintesis y aumento en la degradacion de proteinas musculares. Recientemente se han identificado diferentes rutas de senalizacion molecular que vinculan ambos procesos en el diafragma, existiendo evidencia fehaciente que el estres oxidativo contribuye a este fenomeno. Concomitantemente, se han observado cambios funcionales caracterizados por una reduccion de la fuerza y resistencia a la fatiga, asociado a un incremento en la velocidad maxima de acortamiento. El objetivo principal de esta revision es analizar el impacto de la ventilacion mecanica sobre la estructura y funcion del musculo diafragma. Ademas se discuten implicancias clinicas y potenciales intervenciones preventivas para esta emergente entidad. Dado que el tiempo de permanencia en ventilacion mecanica controlada es el principal factor responsable de la ausencia de estimulo mecanico sobre el diafragma, el empleo de estrategias de destete ventilatorio precoz y el uso temprano de modalidades parciales, debieran constituir los pilares de su prevencion.The ventilator-induced diaphragmatic dysfunction is a group of disorders caused by the inactivity of the diaphragm muscle during controlled mechanical ventilation. From a structural point of view, the diaphragm subjected to mechanical ventilation undergoes an atrophy process, in which decreased synthesis and increased muscle protein degradation are observed. Recent research has identified different molecular signaling pathways that link both processes in the diaphragm, describing compelling evidence that shows that oxidative stress contributes to this phenomenon. Also, functional changes characterized by a reduction in stress and fatigue resistance, associated with an increase in the maximum shortening velocity are observed. The purpose of the present review is to analyze the impact of mechanical ventilation on the structure and function of the diaphragm muscle. Clinical implications and potential preventive steps are discussed. Since the duration of mechanical ventilation is the primary responsible for the absence of mechanical stimulation on the diaphragm, the use of ventilatory strategies for successful early weaning and early use of partial modalities should be the main pillars in the prevention of this condition.

Evaluación de la microcirculación sublingual en un paciente en shock séptico

Sublingual microcirculation asessment in a patient with septic shock Introduction: Septic shock involves a complicated network of circulatory, infl ammatory and metabolic disturbances,leading to cellular energetic disruption. Microcirculatory alterations are frequently observed in septic shock, being characteristic the presence of weak microcirculatory units and heterogeneous microcircu- latory fl ow. Clinical case: A female patient, two months of age, with a pulmonary process-originated septic shock is presented. The description of microcirculation alterations at 24, 72 and 120 hrs was performed while the patient underwent therapy. A MicroScan®, (MicroVision Medical, Amsterdam, Holland) was utilised on the sublingual area. The patient received ventilation support, reanimation fl uids, vasoactive drugs and antibiot- ics. The patient presented low proportion of perfused capillary vessels, low ratio of microcirculatory fl ow and a high heterogeneity in fl ow in the fi rst measurement, all of them independant from systemic hemodynamics and disoxia indicators. These severe alterations improved progressively at 72 and 120 hrs of therapy. Discus- sion: Microcirculatory alterations and its time evolution may be a tool for dynamic diagnostic and severity staging assesment in septic shock. Further studies should assess microcirculation as a target for therapeutic intervention (microcirculatory resuscitation), being also of prognostic value for septic shock and severe sepsis in children.