Peter G. Duncan

Pediatric anesthesia morbidity and mortality in the perioperative period

One of the most frequent questions asked of a pediatric anesthesiologist is “What are the risks of anesthesia for my child?” Unfortunately, few studies have examined the consequences of general anesthesia in children. We used data from a large pediatric anesthesia follow-up program at Winnipeg Childrens Hospital (1982–1987) to determine rates of perioperative adverse events among children of different ages. A check-off form was completed by a pediatric anesthesiologist for each case (n = 29,220) and a designated follow-up reviewer examined all anesthesia forms and hospital charts to ascertain adverse effects for children less than 1 mo, 1–12 mo, 1–5 yr, 6–10 yr, and 11–16 yr of age in the intraoperative, recovery room, and postoperative periods. The majority of the children were healthy, and 70% had no preoperative medical conditions. Infants less than 1 mo old were more likely to be undergoing major cardiac or vascular procedures, whereas the older children had mainly orthopedic or otolaryngologic procedures. Infants less than 1 mo old had the highest rate of adverse events both intraoperatively and in the recovery room. The main problem in this age group was related to the respiratory and cardiovascular systems. In children over 5 yr of age, postoperative nausea and vomiting was very frequent, with about one-third of the children experiencing this problem. When all events were considered (both major and minor), there was a risk of an adverse event in 35% of the pediatric cases. This contrasts with 17% for adults. This morbidity survey helps to focus on areas of intervention and for further study.

Fetal risk of anesthesia and surgery during pregnancy.

In an attempt to define the risk to the fetus associated with anesthesia and surgery during pregnancy, a study was performed using health insurance data from the province of Manitoba (1971 to 1978). Each of the 2,565 women undergoing incidental surgery during pregnancy (Group A) was paired with a pr

Pulmonary oedema associated with airway obstruction

The purpose of this review is to describe the pathogenesis of pulmonary oedema associated with upper airway obstruction, summarize what is known of its clinical presentation, and reflect upon its implications for the clinical management of airway obstruction. The pathogenesis of pulmonary oedema associated with upper airway obstruction is multifactorial. However, as the phrase “negative pressure pulmonary oedema” suggests, markedly negative intrapleural pressure is the dominant pathophysiological mechanism involved in the genesis of pulmonary oedema associated with upper airway obstruction. The frequency of the event is impossible to ascertain from the literature but paediatric cases requiring airway intervention for croup or epiglottitis and adults requiring airway intervention for emergence laryngospasm or upper airway tumours account for over 50 per cent of the documented cases in each age group, respectively. Individuals at risk should be observed closely while they remain at risk. The majority of cases present within minutes either of the development of acute severe upper airway obstruction or of relief of the obstruction. Resolution is typically rapid, over a period of a few hours. Rarely is anything more required for management than the maintenance of a patent airway, supplemental oxygen, and, in approximately 50 per cent of cases, mechanical ventilation and positive end-expiratory pressure.RésuméDans cet article, nous décrivons la pathogénése de l’oedème pulmonaire associé à l’obstruction de la partie supérieure des voies respiratoires. Nous en revoyons les aspects cliniques et, en analysons l’importance sur l’attitude à prendre devant une obstruction des voies aériennes. Les mécanismes sous-jacentes à ce type d’oedème pulmonaire sont multiples, le principal demeurant toutefois la présence de pressions intrapleurales « très » négatives. L’incidence du phénomène demeure difficile à évaluer mais il semble bien que chez les enfants, près de 50 pour cent des épisodes se produisent dans des cas de laryngite ou d’épiglottite nécessitant une intubation tandis que chez les adultes, on en retrouve une proportion semblable associée aux laryngospasmes survenant à l’émergence de l’anesthésie ou dans les cas de tumeurs situées haut dans les voies aériennes. Une fois identifiées, les victimes potentielles devraient être observées de près tant que le risque persiste même si ce sont les premières minutes qui suivent le développement ou la résolution d’une obstruction aiguë qui sont les plus critiques. Ce type d’œdème pulmonaire est transitoire, s’estompant en quelques heures. S’il survient, on doit s’assurer de la perméabilité des voies aériennes et faire respirer de l’oxygène quoique dans près de la moitié des cas, la ventilation mécanique avec pression positive en fin d’expiration s’avérera nécessaire.

A survey of 112,000 anaesthetics at one teaching hospital (1975–83)

This paper describes the outcome of a nine-year post-anaesthetic followup program in a large teaching hospital (N = 112,721 anaesthetics). Between time periods 1975-78 and 1979-83, more seriously ill patients (higher ASA physical status) were being treated. Anaesthetic practice also changed, with an increased use of balanced (multiple drug) anaesthetic procedures, a decrease in the use of halothane and an increase in the use of monitoring. Nonfatal anaesthetic complications — intraoperative, recovery room and postoperative — were rare but there was an increase in the reported complication rate over time. From 1975-78, 7.6per cent of all cases had at least one intraoperative complication and from 1979-83, this rose to 10.6 per cent of all cases. For recovery room complications, there was an increase to5.9 per cent in 1979-83 from 3.1 per cent in 1975-78. In time period 2 there was a 9.4 per cent chance of having a postoperative anaesthetic-related complication, and a 0.45 per cent chance of a significant morbidity as a result. This represents an increase over time period 1 (8.9 and 0.40 per cent respectively). It is concluded that the anaesthetic experience, while associated with low mortality rates in recent years, is still associated with significant morbidity. It is conjectural at present whether this is refiective of preoperative patient status, anaesthetic practice, or other undefined variables associated with an operative experience.RésuméCe papier expose les résultats de neuf ans d’étude d’un programme de suivie post-anesthésique dans un grand hôpital universitaire (N = 112,721 anesthésies). Pour les périodes de 1975-78 et 1979-83 plus de patients sérieusement malades (classe ASA plus élevés) ont été traités. La pratique anesthésique a aussi changé avec un accroissement dans l’utilisation d’une anesthésie balançée (l’utilisation de plusieurs drogues) la diminution dans l’utilisation de l’halothane et une augmentation dans l’utilisation des moniteurs physiologiques. Les complications anesthésiques non léthales pour les périodes per-opératoire, en salle de réveil et en période post-opératoire étaient rares. Cependant on a observé un accroissement dans le taux de complications rapporté à travers le temps. Pour la période de 1975-78, une complication per-opératoire a été rapportée pour 7,6 pour cent des cas. De 1979-83, ce pourcentage augmenta à 10.6 pour cent. Pour les complications survenant à la salle de réveil on observa un accroissement de 5.9 pour cent en 1979-83 à partir de 3.1 pour cent en 1975-78. Dans la deuxième période étudiée le risque d’avoir des complications post-opératoire reliées à l’anesthésie était de 9.4 pour cent avec 0.45 pour cent de risque d’avoir une morbidité significative. Ceci représente un accroissement par rapport à la première période de 8.9 et 0.40 pour cent respectivement. On conclut que l’expérience anesthésique même si elle est associée avec un taux de mortalité bas dans les dernières années reste pour le moins encore associée avec une morbidité significative. Il est hypothétique actuellement de penser que ceci peut être le reflet de l’état pré-opératoire du patient, de la pratique anesthésique ou tout autre variable indéfinie associée avec une expérience chiruricale.

Efficacy of helium — oxygen mixtures in the management of severe viral and post-intubation croup

SummaryAn appreciable number of children with viral or post-intubation croup progress to respiratory failure necessitating an artificial airway. We report seven such patients with critical airway narrowing in whom we reduced the work of breathing by deploying helium rather than air as a carrier gas for oxygen. Assessment of patients by a croup-scoring system and blood gas analysis suggests helium-oxygen mixtures to be a useful alternative to intervention with tracheostomy or tracheal intubation. The rationale and limitations of this treatment are discussed.RésuméUn certain nombre ďenfants présentant un faux-croup ďorigine virale ou secondaire à une intubation, évoluent vers une insuffisance respiratoire nécessitant une réintubation ou une trachéostomie. Nous rapportons sept de ces cas avec atteinte grave où ľon a pu réduire le travail de la respiration avec ľemploi ďun mélange helium-oxygène au lieu ďun mélange airoxygène. Ľévolution de ces enfants évaluée au moyen de ľéchelle de Downes (Croup Score) et de gazométries, a démontré que le mélange hélium-oxygène est une mesure utile permettant souvent ďéviter une réintubation ou une trachéostomie. La justification et les limites de cette thérapie sont discutées.

The Canadian four-centre study of anaesthetic outcomes; II : Can outcomes be used to assess the quality of anaesthesia care ?

Since anaesthesia, unlike medical or surgical specialties, does not constitute treatment, this study sought to determine if methods used to assess medical or surgical outcomes (that is the determination of adverse outcome) are applicable to anaesthesia. Anaesthetists collected information on patient, surgical and anaesthetic factors while data on recovery room and postoperative events were evaluated by research nurses. Data on 27,184 inpatients were collected and the analysis of outcomes determined for the intraoperative, post-anaesthetic care unit and postoperative time periods. Logistic regression was used to control for differences in patient populations across the four hospitals. In addition, a random selection of 115 major events was classified by a panel of anaesthetists into anaesthesia, surgical and patient-disease contributions. Across the three time periods, large variations in minor outcomes were found across the four hospitals; these variations ranged from two-to five-fold after case-mix adjustment (age, physical status, sex, emergency versus elective and length of anaesthesia). The rates of major events and deaths were similar across three hospitals; one hospital had a lower mortality rate (P < 0.001) but had a higher rate of all major events (P < 0.0001). Of major events assessed by physician panels, 18.3% had some anaesthetic involvement and no deaths were attributable partially or wholly to anaesthesia. Possible reasons to account for these variations in outcome include compliance in recording events, inadequate case-mix adjustment, differences in interpretation of the variables (despite guidelines) and institutional differences in monitoring, charting and observation protocols. The authors conclude that measuring quality of care in anaesthesia by comparing major outcomes is unsatisfactory since the contribution of anaesthesia to perioperative outcomes is uncertain and that variations may be explained by institutional differences which are beyond the control of the anaesthetist. It is suggested that minor adverse events, particularly those of concern to the patient, should be the next focus for quality improvement in anaesthesia.RésuméPuisque l’anesthésie, contrairement aux spécialités médicales ou chirurgicales, ne constitue pas un traitement, cette étude a cherché à déterminer si les méthodes utilisées pour évaluer les issues des actes médicaux ou chirurgicaux (soit la détermination d’une issue défavorable) sont applicables en anesthésie. Les anesthésistes ont colligés l’information concernant les facteurs reliés aux patients, à la chirurgie et à l’anesthésie, alors que les données concernant la salle de réveil et les événements post-opératoires étaient évaluées par des infirmières de recherche. Des données concernant 27,184 patients hospitalisés ont été colligées et l’analyse des issues déterminée pour les périodes intra-opératoire, de salle de réveil et postopératoire. Une régression logistique a été utilisée pour contrôler les différences entre les populations de patients des quatre hôpitaux. De plus, une sélection au hasard de 115 événements majeurs a été classifiée par un groupe d’anesthésistes selon la contribution de l’anesthésie, de la chirurgie et de la maladie du patient. Pour les trois périodes considérées, de grandes variations dans les issues défavorables d’importance mineure ont été trouvées entre les quatre hôpitaux; ces variations s’étendaient de deux à cinq fois après ajustement pour la variété des cas (âge, condition physique, sexe, cas d’urgence versus cas électif, et durée de l’anesthésie). Les taux d’événements défavorables majeurs et de mortalité étaient similaires pour trois hôpitaux; un hôpital avait un taux de mortalité plus faible (P = 0,0004) mais avait un taux plus élevé pour tous les événements majeurs (P < 0,0001). Parmi les événements majeurs évalués par les groupes de médecins, 18,3% avaient un certain lien avec l’anesthésie et aucune mortalité n’était attribuable en partie ou en totalité à l’anesthésie. Les raisons pouvant expliquer ces variations dans l’issue des soins anesthésiques incluent la compliance à enregistrer les événements, un ajustement inadéquat pour la variété des cas, des différences dans l’inteprétation des variables (malgré les directives) et des différences institutionnelles dans les techniques de surveillance et les protocoles d’observation et d’inscription au dossier. Les auteurs concluent que mesurer la qualité des soins en anesthésie en comparant les issues défavorables majeures est non satisfaisant puisque la contribution de l’anesthésie à ces issues péri-opératoires est incertaine et que les variations peuvent etre expliquées par des différences institutionnelles sur lesquelles l’anesthésiste n ’a pas de contrôle. Il est suggéré que les événements difavorables mineurs, particulierement ceux qui intéressent le patient, devraient être le prochain point d’intérêt pour améliorer la qualité en anesthésie.

The Canadian four-centre study of anaesthetic outcomes: I. Description of methods and populations

The objectives of this study were first to develop and institute a methodology for the study of anaesthetic outcome for parallel use in four teaching hospitals in Canada and second, to compare rates of morbidity and mortality associated with anaesthesia between the four centres. The basic design of the study was occurrence screening with anaesthetists entering data on patient demographics, anaesthetic and surgical factors. Research nurses reviewed anaesthetic records and hospital charts and interviewed patients postoperatively. Data on 37,665 anaesthetics were collected during 1988–89 in the four teaching centres. There were major differences found across the hospitals, particularly with regard to volume, patient case-mix, anaesthetic drugs and monitoring used. The use of parallel training, repeated consultations and use of rounds and inservices contributed to the reliability and validity of the data collection. We conclude that outcome surveillance can be instituted in different hospital Departments of Anaesthesia with sufficient confidence to form the basis of comparison of anaesthetic outcome.RésuméCette étude avait premièrement pour objectif de développer et d’instituer une méthodologie pour étudier l’issue des soins anesthésiques et cela pour une utilisation parallèle dans quatre hôpitaux d’enseignement au Canada. Deuxièmement, elle avait pour objectif de comparer entre ces quatre centres les taux de morbidité et de mortalité associés à l’anesthésie. Les anesthésistes devant consigner les données démographiques des patients et les facteurs anesthésiques et chirurgicaux, la conception de base de l’étude reposait sur un dépistage systématique des événements défavorables. Des infirmières de recherche révisaient les dossiers anesthésiques et hospitaliers, et interviewaient les patients en post-opératoire. Des données sur 37,665 anesthésies ont été colligées en 1988–89 dans les quatres centres d’enseignement. Il y avait des différences importantes entre les hôpitaux, particulièrement en ce qui concerne l’achalandage, la variété des cas, les agents anesthésiques et l’équipment de surveillance utilisé. L’utilisation d’une formation parallèle, de consultations répétées, de tournées et de présentations au personnel ont contributés à la fiabilité et à la validité de la collecte des données. En conclusion, la surveillance de l’issue des soins peut être institutée dans divers departements hospitaliers d’anesthésie avec suffisamment de confiance pour constituer la base de comparaison de l’issue des soins anesthésiques.

Preservation of auditory-evoked brainstem responses in anaesthetized children

Summary and ConclusionsIn a series of six anaesthetized children we have been unable to demonstrate any effect of anaesthetic concentrations of halothane or thiopentone on the brainstem auditory-evoked response. The results imply preservation of brain stem function during anaesthesia with these drugs and suggest future application of anaesthesia to the testing of hearing disabilities in children, as well as application of evoked response audiometry to neurological critical care.RésuméChez six enfants anesthésiés, nous avons été incapables de démontrer un effet quelconque de concentrations anesthésiques ďhalothane ou de thiopenthal sur la réponse du tronc cérébral á des stimuli auditifs. Ces résultats indiquent qu’il y a préservation de la fonction au niveau du tronc cérébral au cours ďanesthésie avec ces deux agents et laissent entrevoir une utilisation prochaine de ľanesthésie dans ľévaluation de problèmes auditifs chez ľenfant, ainsi qu’une application de ce même test au niveau des unités de soins intensifs neurologiques.

A pilot study of recovery room bypass (“fast-track protocol”) in a community hospital

PurposeTo evaluate the effectiveness of short-acting anesthetic drugs and techniques to achieve recovery room bypass criteria after minor surgery in a community hospital environment.MethodsAfter agreement by a multidisciplinary committee, a pilot project was undertaken to assess the usefulness of ultrashort acting anesthetic drugs and pre-emptive analgesia to facilitate rapid recovery from general anesthesia. A cohort of 100 ASA I–II patients aged 18–65 yr undergoing simple knee arthroscopy or minor peripheral orthopedic procedures was compared to a similar cohort treated in the three months prior to the study period. Outcomes of interest included patient morbidity, success in achieving post-anesthesia care unit (PACU) bypass criteria, impact upon nursing resources, duration of operating room (OR) and hospital stay, and pharmaceutical costs before and after implementation.ResultsNo patient morbidity was demonstrated prior to discharge home, and successful PACU bypass occurred in 83% of cases. Achievement of PACU discharge criteria while in the OR did not prolong the OR time, and discharge from hospital occurred earlier in the patients who did not require PACU care (P=0.0006 all “fast-track cases” vs all “controls”). Nursing complaints were more numerous when the day surgery personnel did not normally participate in PACU care. The cost of anesthetic care was significantly more using ultra-short acting drugs (CDN

Postoperative complications: factors of significance to anaesthetic practice

14.17 vs CDN