Diane Biehl

The Canadian four-centre study of anaesthetic outcomes; II : Can outcomes be used to assess the quality of anaesthesia care ?

Since anaesthesia, unlike medical or surgical specialties, does not constitute treatment, this study sought to determine if methods used to assess medical or surgical outcomes (that is the determination of adverse outcome) are applicable to anaesthesia. Anaesthetists collected information on patient, surgical and anaesthetic factors while data on recovery room and postoperative events were evaluated by research nurses. Data on 27,184 inpatients were collected and the analysis of outcomes determined for the intraoperative, post-anaesthetic care unit and postoperative time periods. Logistic regression was used to control for differences in patient populations across the four hospitals. In addition, a random selection of 115 major events was classified by a panel of anaesthetists into anaesthesia, surgical and patient-disease contributions. Across the three time periods, large variations in minor outcomes were found across the four hospitals; these variations ranged from two-to five-fold after case-mix adjustment (age, physical status, sex, emergency versus elective and length of anaesthesia). The rates of major events and deaths were similar across three hospitals; one hospital had a lower mortality rate (P < 0.001) but had a higher rate of all major events (P < 0.0001). Of major events assessed by physician panels, 18.3% had some anaesthetic involvement and no deaths were attributable partially or wholly to anaesthesia. Possible reasons to account for these variations in outcome include compliance in recording events, inadequate case-mix adjustment, differences in interpretation of the variables (despite guidelines) and institutional differences in monitoring, charting and observation protocols. The authors conclude that measuring quality of care in anaesthesia by comparing major outcomes is unsatisfactory since the contribution of anaesthesia to perioperative outcomes is uncertain and that variations may be explained by institutional differences which are beyond the control of the anaesthetist. It is suggested that minor adverse events, particularly those of concern to the patient, should be the next focus for quality improvement in anaesthesia.RésuméPuisque l’anesthésie, contrairement aux spécialités médicales ou chirurgicales, ne constitue pas un traitement, cette étude a cherché à déterminer si les méthodes utilisées pour évaluer les issues des actes médicaux ou chirurgicaux (soit la détermination d’une issue défavorable) sont applicables en anesthésie. Les anesthésistes ont colligés l’information concernant les facteurs reliés aux patients, à la chirurgie et à l’anesthésie, alors que les données concernant la salle de réveil et les événements post-opératoires étaient évaluées par des infirmières de recherche. Des données concernant 27,184 patients hospitalisés ont été colligées et l’analyse des issues déterminée pour les périodes intra-opératoire, de salle de réveil et postopératoire. Une régression logistique a été utilisée pour contrôler les différences entre les populations de patients des quatre hôpitaux. De plus, une sélection au hasard de 115 événements majeurs a été classifiée par un groupe d’anesthésistes selon la contribution de l’anesthésie, de la chirurgie et de la maladie du patient. Pour les trois périodes considérées, de grandes variations dans les issues défavorables d’importance mineure ont été trouvées entre les quatre hôpitaux; ces variations s’étendaient de deux à cinq fois après ajustement pour la variété des cas (âge, condition physique, sexe, cas d’urgence versus cas électif, et durée de l’anesthésie). Les taux d’événements défavorables majeurs et de mortalité étaient similaires pour trois hôpitaux; un hôpital avait un taux de mortalité plus faible (P = 0,0004) mais avait un taux plus élevé pour tous les événements majeurs (P < 0,0001). Parmi les événements majeurs évalués par les groupes de médecins, 18,3% avaient un certain lien avec l’anesthésie et aucune mortalité n’était attribuable en partie ou en totalité à l’anesthésie. Les raisons pouvant expliquer ces variations dans l’issue des soins anesthésiques incluent la compliance à enregistrer les événements, un ajustement inadéquat pour la variété des cas, des différences dans l’inteprétation des variables (malgré les directives) et des différences institutionnelles dans les techniques de surveillance et les protocoles d’observation et d’inscription au dossier. Les auteurs concluent que mesurer la qualité des soins en anesthésie en comparant les issues défavorables majeures est non satisfaisant puisque la contribution de l’anesthésie à ces issues péri-opératoires est incertaine et que les variations peuvent etre expliquées par des différences institutionnelles sur lesquelles l’anesthésiste n ’a pas de contrôle. Il est suggéré que les événements difavorables mineurs, particulierement ceux qui intéressent le patient, devraient être le prochain point d’intérêt pour améliorer la qualité en anesthésie.

The Canadian four-centre study of anaesthetic outcomes: I. Description of methods and populations

The objectives of this study were first to develop and institute a methodology for the study of anaesthetic outcome for parallel use in four teaching hospitals in Canada and second, to compare rates of morbidity and mortality associated with anaesthesia between the four centres. The basic design of the study was occurrence screening with anaesthetists entering data on patient demographics, anaesthetic and surgical factors. Research nurses reviewed anaesthetic records and hospital charts and interviewed patients postoperatively. Data on 37,665 anaesthetics were collected during 1988–89 in the four teaching centres. There were major differences found across the hospitals, particularly with regard to volume, patient case-mix, anaesthetic drugs and monitoring used. The use of parallel training, repeated consultations and use of rounds and inservices contributed to the reliability and validity of the data collection. We conclude that outcome surveillance can be instituted in different hospital Departments of Anaesthesia with sufficient confidence to form the basis of comparison of anaesthetic outcome.RésuméCette étude avait premièrement pour objectif de développer et d’instituer une méthodologie pour étudier l’issue des soins anesthésiques et cela pour une utilisation parallèle dans quatre hôpitaux d’enseignement au Canada. Deuxièmement, elle avait pour objectif de comparer entre ces quatre centres les taux de morbidité et de mortalité associés à l’anesthésie. Les anesthésistes devant consigner les données démographiques des patients et les facteurs anesthésiques et chirurgicaux, la conception de base de l’étude reposait sur un dépistage systématique des événements défavorables. Des infirmières de recherche révisaient les dossiers anesthésiques et hospitaliers, et interviewaient les patients en post-opératoire. Des données sur 37,665 anesthésies ont été colligées en 1988–89 dans les quatres centres d’enseignement. Il y avait des différences importantes entre les hôpitaux, particulièrement en ce qui concerne l’achalandage, la variété des cas, les agents anesthésiques et l’équipment de surveillance utilisé. L’utilisation d’une formation parallèle, de consultations répétées, de tournées et de présentations au personnel ont contributés à la fiabilité et à la validité de la collecte des données. En conclusion, la surveillance de l’issue des soins peut être institutée dans divers departements hospitaliers d’anesthésie avec suffisamment de confiance pour constituer la base de comparaison de l’issue des soins anesthésiques.

Fetal Anesthetic Requirement (MAC) for Halothane

We asked whether the anesthetic requirement (MAC) of fetal lambs is lower than that of pregnant ewes. In five pregnant ewes anesthetized with a subarachnoid block, a fetal foot was withdrawn through a hysterotomy. The ewe then breathed 1.5% halothane and a clamp was applied to the fetal foot at 2-min intervals. We concomitantly obtained arterial blood from previously implanted catheters. When fetal movement in response to clamping the foot ceased, halothane was discontinued and the stimulus and sampling continued until the fetus began to move. Anesthesia was again resumed and continued until movement stopped. Anesthesia was then deepened and MAC was determined in the mother (stimulus—ear clamp). The fetal blood concentrations of halothane at MAC were 48 ± 28 mg/L; they were 133 ± 5 mg/L in the mother. This difference was highly significant (P < 0.001). Calculated end-tidal concentrations were 0.33% and 0.69%, respectively. In two animals delivered by cesarean section, MAC increased progressively over the first 12 h of life. Progesterone levels concomitantly decreased.

Isoflurane potency and cardiovascular effects during short exposures in the foetal lamb.

Isoflurane is a relatively new volatile anaesthetic in clinical practice and increasing use for obstetrical patients might be expected, A previous study demonstrated that a 60-90 minute exposure of the foetus to iso-flurane resulted in a significant fall in foetal cardiac output with development of foetal acidosis. To determine the cardiovascular effects of a shorter exposure of the foetal lamb to isoflurane and the potency (MAC) of isoflurane in the foetus, the following study was done. Eleven pregnant ewes were surgically prepared by placing indwelling arterial and venous catheters into the mother and foetus. After a 48-hour recovery period, isoflurane, two per cent in oxygen, was administered to six ewes via a tracheostomy for 30 minutes. Foetal cardiac outputs and regional blood flows were measured by the microsphere method. In five ewes the concentration of isoflurane was varied and MAC determinations were done on both ewe and foetus. Arterial blood levels of isoflurane were used to determine foetal MAC. Exposure to isoflurane resulted in a significant decrease in maternal and foetal mean arterial blood pressures and in foetal heart rate. Exposures up to 30 minutes did not result in foetal acidosis or a significant fall in cartiac output. Maternal and foetal MAC for isoflurane were determined to be 0.86 and 0.34 per cent respectively.RésuméL’ isoflurane est relativement nouveau comme agent anesthésique volatile. Son usage augmentera possiblement pour les procédures obstétricales. Une étude antérieure a démontré que à 90 minutes d’exposition du fœtus à l’isoflurane provoque une diminution significative du débit cardiaque fœtale ainsi qu’une acidose. Cette présente étude a été faite chez le fœtus de brebis afin de déterminer les effets cardiovasculaires d’une courte exposition à l’isoflurane; ainsi que sa puissance (MAC). Onze brebis gravides ont été préparées chirurgicalement en insérant des cathéters artériels et veineux chez la mère et le fœtus. Après 48 heures de stabilisation, de l’isoflurane deux pour cent avec l’oxygène a été administré pour 30 minutes à six brebis via une trachéostomie. Le débit cardiaque fœtal et les flots sanguins régionaux ont été mesurés par microsphères. Chez cinq brebis la concentration d’isoflurane était changée et la détermination du MAC a été faite tant pour la brebis mère que le fœtus. Le taux sanguin artériel d’isoflurane a été utilisé afin de déterminer le MAC fœtal. L’exposition à l’isoflurane a provoqué une diminution significative des pressions artérielles moyennes chez la mère et le fœtus ainsi que pour leurs fréquences cardiaques. Des expositions jusqu’à 30 minutes n’ont pas occasionné une acidose fœtale ou une diminution significative du débit cardiaque. Pour l’isoflurane le MAC fœtal était de 0.34 pour cent alors que pour la mère il était de 0.86 pour cent.

MATERNAL AND NEONATAL EFFECTS OF METHOXYFLURANE, NITROUS OXIDE AND LUMBAR EPIDURAL ANAESTHESIA FOR CAESAREAN SECTION

SummaryGeneral anaesthetic techniques continue to be used for Caesarean section despite the possible increased incidence of foetal acidosis and neonatal depression. Two techniques of general anaesthesia ( methoxyflurane-oxygen and nitrous oxideoxygen) and lumbar epidural anaesthesia were compared in 37 patients undergoing elective Caesarean section. Apgar scores at birth were similar in all three groups. Neurophysiological testing of the neonates at six hours and twenty-four hours of age revealed a superiority for the methoxyflurane-oxygen and lumbar epidural techniques, although the babies in the epidural group tended to be hypotonic. Cord blood gas analysis showed the babies in the methoxyflurane group to have a higher Pao2 with less metabolic acidosis than the babies from the other two groups. The maternal effects of the three anaesthetic techniques were similar, with only a small rise in serum fluoride levels noted in the methoxyflurane group.RésuméĽanesthésie generale est encore ďusage courant pour les cas de césariennes malgré une incidence plus fréquente ďacidose foetale et la possibilité de dépression du nouveau-né. Deux techniques ďanesthésie générale, le methoxyfluraneoxygène et la protoxyde ďazote-oxygène, ainsi qu’une technique ďanesthésie régionale, soit ľépidurale lombaire continue, ont été étudiées et comparées au cours de 37 cas de césariennes.Les résultats du score Apgar ont été semblables avec les trois méthodes. Ľévaluation neuro-physiologique des nouveau-nés 6 heures et 24 heures après la naissance montrait la supériorité de ľanesthésie au methoxyflurane-oxygène et de ľépidurale sur la troisième technique; les bébés du groupe de ľépidurale avaient, en général, tendance à être hypotoniques.Les gazométries effectuées sur le sang du cordon ombilical montraient une Po2 plus élevée et moins ďacidose métabolique après une anesthésie au methoxyflurane-oxygène qu’avec les deux autres méthodes. Du côté maternel, les effets étaient à peu près semblables sauf pour une petite élévation des fluorures sériques dans le groupe anesthésie au methoxyflurane.

The effect of ketamine anaesthesia on the acidotic fetal lamb

The following study in pregnant ewes was done to examine the effects of ketamine—oxygen anaesthesia on the fetal lamb made acidotic by partial occlusion of the umbilical cord.Fifteen pregnant ewes were instrumented under general anaesthesia to allow continuous measurement of maternal and fetal mean arterial pressure and pulse rate and for withdrawal of arterial blood samples for blood gas analysis. An occlusion loop was loosely secured around the umbilical cord.Following a recovery period of 48 hours, a tracheostomy was performed on each ewe. After a control period, the umbilical occlusion loop was slowly inflated until fetal pH had decreased to 7.12-7.15. Following inflation the animals were divided into groups A and B. Group A received no anaesthesia. In Group B, the ewes received ketamine 3mg·kg-1 intravenously and controlled ventilation with F1O2 of 1.0. After ten minutes ketamine 1 mg·kg-1 was given. In both groups radioactive microspheres were injected into the fetus at 0, 5, and 15 minutes.Ketamine anaesthesia in the pregnant ewe abolished the fetal hypertension and bradycardia produced by partial cord occlusion. All fetuses survived the 15 minutes of ketamine anaesthesia and there were no significant changes in arterial blood gases or pH. Blood flows determined by the microsphere method to the brain, heart, and kidneys were not significantly altered by ketamine. We conclude that ketamine-oxygen anaesthesia does not cause further deterioration in the acidotic fetal lamb.RésuméLa présente étude fut faite sur des brebis pleines afin ďexaminer les effets de ľanesthésie à la kétamine—oxygène sur le f œtus de la brebis rendu acidotique par occlusion partielle du cordon ombilical.Quinze brebis pleines étaient instrumentées sous anesthésie générale afin de permettre la mesure continuelle de la pression artérielle moyenne maternelle et f œtale ainsi que la mesure du pouls et ľétude de la gazométrie. Un tourniquet pouvant permettre ľocclusion fut installé autour du cordon ombilical.Après une période de recouvrement de 48 heures une trachéostomie fut faite pour chaque brebis. Après une période de contrôle ľocclusion du cordon ombilical fut accomplie lentement jusqu’à la diminution du pH fœtal à 7.12-7.15. Après ľocclusion les animaux furent divisés en deux groupes A et B. Le groupe A n’a reçu aucune anesthésie. Dans le groupe B, les brebis ont reçu de la kétamine 3 mg·kg-1 par voie intraveineuse et leur ventilation fut contrôlée avec une F1O2 de 1.0. Dix minutes plus tard de la kétamine 1 mg·kg-1 fut donnée. Dans les deux groupes des microsphères radioactifs furent injectés dans le f œtus à 0, 5, et 15 minutes.Lanesthésie à la kétamine chez les brebis pleines a aboli ľhypertension et la bradycardie produite par ľocclusion partielle du cordon ombilical chez les fœtus. Tous les fœtus ont survécu les 15 minutes de ľanesthésie à la kétamine et il n’y avait aucun changement significatif des gaz sanguins artériels ou du pH. Les flots sanguins déterminés par la méthodes des microsphères pour le cerveau, cœur et reins ne furent pas significativement altérés par la kétamine. On conclue que ľanesthésie à la kétamine-oxygène n’amène pas ľavantage de détérioration chez le f œtus acidotique des brebis.

The effect of halothane anaesthesia on the asphyxiated foetal lambin utero

In a previous study, we examined the effects of halothane on the normal foetal lamb in utero. The most significant finding was a 33 per cent fall infoeial mean arterial blood pressure (MABP). Cardiac output and placental blood flow were not affected. To determine if the asphyxiated foetus would respond similarly, the following study was performed. Seven pregnant ewes were surgically prepared two days prior to study with maternal and foetal indwelling arterial and venous cannulas. An inflatable occlusion loop was secured around the umbilical cord.On the day of study, a tracheostomy was performed on each ewe. Microspheres were injected into the foetal circulation during the control period. The occlusion loop was inflated to produce foetal asphyxia and microspheres were again injected. The ewe was then anesthetized with halothane; and after 15 minutes, microspheres were injected into the asphyxiated foetus and halothane levels were measured.The asphyxiated foetuses showed a significant rise in MABP, fall in heart rate and fail in cardiac output from control. Blood flow to the brain was significantly increased and flow to the placenta and gut decreased. Exposure of the asphyxiated foetus to haiothane resulted in a fall of MABP to control but no significant change in cardiac output or brain blood flow. The mean haltithane level in the foetus was 46.0 mg.l-1 or 0.32 vol%. Exposure of the asphyxiated foetus to halothane for 15 minutes does not produce significant further deterioration of the foetal lamb in utero.RésuméLors d’une étude antérieure, les auteurs avaient étudié les effets de l’halothane sur le fœtus de brebis in utero. La constatation la plus significative a été une chute de 33 pour cent de la pression artérielle moyenne. Le débit cardiaque et le débit placentaire n’ont pas été affectés. Pour déterminer si le fœtus asphyxié répondrait de façon similaire, l’étude suivante a été réalisée. Sept brebis gravides ont subi une préparation chirurgicale comprenant l’insertion de sondes maternelles et fœtales à demeure tant du côté artériel que veineux. Un lacet insufflable a été installé autour du cordon ombilical.Le jour de l’étude on a trachéotomisé chacune des brebis. On a ensuite injecté des microsphères dans la circulation fœtale pendant la période de contrôle. Le lacet fut insufflé pour produire l’asphyxie fœtale et des microsphères ont été réinjectées. La brebis fut ensuite anesthésiée à l’haiothane; après 15 minutes, on a injecté de nouveau des microsphères dans la circulation du fœtus asphyxié et on a mesuré la concentration de i’halothane dans le sang.Les fœtus asphyxiés ont montré une élévation significative de la pression artérielle majeure, une chute de la fréquence et du débit cardiaque comparativement aux contrôles. Le débit sanguin cérébral a été augmenté de façon significative et les débits sanguins placentaire et intestinal diminués. L’exposition à l’haiothane des fœtus asphyxiés a causé une baisse de la pression artérielle moyenne comparativement aux contrôles mais pas de changement significatif du débit cardiaque et du débit cérébral. La concentration sanguine de l’haiothane dans le fœtus a été de 46.0 mg.l-1 ou 0.32 vol. pour cent.L’exposition du fœtus en étal d’asphyxie pendant 15 minutes ne produit pas de façon significative une détérioration plus marquée du fœtus de la brebis in utero.

Update on obstetrical anaesthesia

ConclusionObstetrical anaesthesia is a rewarding section of our specialty for many anaesthetists; it is studiously avoided by some, and at times provokes terror in all. Most patients have safe and often pain-free deliveries because of the specialized techniques available in obstetrical anaesthesia. It is a mistake, however, for anaesthetists to treat these patients in a casual manner. Close monitoring, close observation, and a careful respect for sudden disasters are of paramount importance when providing anaesthesia or analgesia for the obstetrical patient.

Resuscitation of the newborn at delivery.

ConclusionThis has been a brief summary of some of the present concepts of neonatal resuscitation. All newhorns deserve to be carefully assessed immediately following delivery. The vast majority of these infants will respond to simple procedures — stimulation, warmth, and oxygen. Immediate appropriate resuscitation often prevents later development of major problems, when treatment is much more difficult and complex.

History of Canadian Anesthesia

The first reported anesthesia in a territory that would become part of Canada (in 1867) was in the British colonial province of New Brunswick, in January 1847. In the late 19th century, Canadian anesthesia was linked primarily with that in the UK, leading to a physician-based practice, which continues to the present. In the early 20th century, US influence increased. By the 1930s a true Canadian identity began to emerge and, in time, to dominate. The Canadian Society of Anaesthetists formed in 1920, but lapsed in 1929 with the start of the Anaesthesia Section of the Canadian Medical Association. The Montreal Society of Anaesthetists, established in 1930, became the Canadian Anaesthetists’ Society (CAS) in 1943. The CAS was renamed the Canadian Anesthesiologists’ Society in 1993. The CAS began a medical journal in 1954, an international education fund in 1967, and a research foundation in 1979.