Philippe Marteau

Saccharomyces boulardii does not prevent relapse of Crohn's disease.

BACKGROUND & AIMSnSaccharomyces boulardii is a probiotic yeast that has been shown to have beneficial effects on the intestinal epithelial barrier and digestive immune system. There is preliminary evidence that S boulardii could be used to treat patients with Crohns disease (CD). We performed a randomized, placebo-controlled trial to evaluate the effects of S boulardii in patients with CD who underwent remission during therapy with steroids or aminosalicylates.nnnMETHODSnWe performed a prospective study of 165 patients who achieved remission after treatment with steroids or salicylates; they were randomly assigned to groups given S boulardii (1 g/day) or placebo for 52 weeks. The primary end point was the percentage of patients in remission at week 52. Time to relapse, Crohns disease activity index scores, and changes in parameters of inflammation were secondary end points.nnnRESULTSnCD relapsed in 80 patients, 38 in the S boulardii group (47.5%) and 42 in the placebo group (53.2%, a nonsignificant difference). The median time to relapse did not differ significantly between patients given S boulardii (40.7 weeks) vs placebo (39.0 weeks). There were no significant differences between groups in mean Crohns disease activity index scores or erythrocyte sedimentation rates or in median levels of C-reactive protein. In a post hoc analysis, nonsmokers given S boulardii were less likely to experience a relapse of CD than nonsmokers given placebo, but this finding requires confirmation.nnnCONCLUSIONSnAlthough the probiotic yeast S boulardii is safe and well tolerated, it does not appear to have any beneficial effects for patients with CD in remission after steroid or salicylate therapies.

Radiofrequency ablation for the treatment of gastric antral vascular ectasia

BACKGROUND AND STUDY AIMSnThe traditional endoscopic treatment for gastric antral vascular ectasia (GAVE) is argon plasma coagulation, but results are not always positive. Radiofrequency ablation (RFA) is a new endoscopic therapy that may be an attractive option for the treatment of GAVE. The aim of this study was to assess the efficacy and safety of RFA for the treatment of GAVE.nnnPATIENTS AND METHODSnThis was an open-label, retrospective, case series study. The main outcome measures were number of red blood cell (RBC) packs transfused (transfusion requirement) and hemoglobin concentrations (g/dL) in the 6 months prior to and after RFA. Success was defined as a decrease in transfusion requirement in the 6 months after RFA compared with before treatment.nnnRESULTSnA total of 24 patients underwent a mean of 1.8 ± 0.8 RFA sessions. No complications were reported. One patient was referred for additional argon plasma coagulation during follow-up. The mean number of RBC packs decreased in all 23 transfusion-dependent patients, from a mean of 10.6 ± 12.1 during the 6 months prior to RFA, to a mean of 2.5 ± 5.9 during the 6 months after RFA treatment (P < 0.001), and 15 patients (65.2 %) were weaned off transfusions completely. An increase in the hemoglobin concentration was reported in all patients after RFA (from 6.8 ± 1.4 g/dL to 9.8 ± 1.8 g/dL; P < 0.001).nnnCONCLUSIONnRFA for the treatment of GAVE seems feasible and safe, and significantly reduced the need for RBC transfusion and increased the hemoglobin level in this retrospective case series.

Radiofrequency ablation for the treatment of radiation proctitis.

BACKGROUND AND STUDY AIMSnThe main endoscopic therapy for radiation proctitis is argon plasma coagulation (APC); however treatment is not always successful. Radiofrequency ablation (RFA) is a possible treatment for radiation proctitis but data are scarce. The aim of this study was to report on the safety and efficacy of RFA in the treatment of radiation proctitis.nnnPATIENTS AND METHODSnThis study was an open-label, retrospective, multicenter study of patients with chronic hemorrhagic radiation proctitis who were treated with RFA. Data included a three-item symptom score, the number of packed red blood cell transfusions, the lowest hemoglobin concentration, and complications, during the 6 months prior to and after RFA. Clinical success was defined as a decrease in the symptom score. Biological success was defined as an increase in the hemoglobin rate with equal or decreased number of transfusions required.nnnRESULTSnA total of 17 patients underwent a median of 2 RFA sessions (range 1 - 4), without perioperative complications. Symptom scores decreased in 16 patients (clinical success 94 %), from a mean score of 3.6 (median 4) to 1.4 (median 1) (P < 0.01). Two patients developed rectal ulceration, with no local symptoms. During the 6 months after RFA, hemoglobin concentration increased in all 17 patients (from mean 8.3 ± 2.8 g/dL [median 7.5] to 11.3 ± 2.2 g/dL [median 11.0]; P < 0.01). Among 13 patients who were transfusion dependent prior to RFA (mean 7.2 ± 7.7 transfusions [median 4]), 9 patients (69 %) were weaned off transfusions after RFA. A significant increase in the hemoglobin level was observed in this subgroup of patients (from mean 7.2 ± 1.4 g/dL [median 7.3] to 10.7 ± 1.5 g/dL [median 10.5]; P < 0.001). Biological success was 100 %.nnnCONCLUSIONSnRFA seems to significantly decrease clinical symptoms and increase the hemoglobin concentration, thus reducing the need for transfusions.

L’imagerie dans la maladie de Crohn anopérinéale

RésuméLongtemps considérée comme secondaire et peu contributive, l’imagerie en proctologie a beaucoup évolué ces dix dernières années et contribué à améliorer la prise en charge des troubles de la continence anale et des suppurations anorectales. En particulier, l’échographie endocavitaire (EE) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) prennent une place grandissante dans le cadre de la maladie de Crohn anopérinéale (MAP). Elles ne sont pas indiquées de façon systématique mais s’avèrent utiles voire indispensables dans les situations difficiles: suppuration complexe et/ou multi-opérée, retard de cicatrisation ou persistance d’un écoulement postopératoire, suspicion ou notion avérée de doubles de la continence, douleurs anorectales inexpliquées. L’IRM semble globalement plus fiable que l’EE dans le repérage des orifices primaire(s) secondaire(s), des trajets fistuleux et des collection(s). Cela provient de sa meilleure résolution en contraste et de la possitilité d’une analyse tridimensionnelle sachant que de nombreuses améliorations techniques vont encore améliorer ses performances. Toutefois, l’EE est une technique fiable et bien codifiéc pour l’évaluation de l’appareil sphinctérien. En outre, elle présente l’avantage par raport à l’IRM d’être facile d’accès, bon marché, de courte durée et simple à mettre en œuvre. Finalement, ces deux techniques semblent complémentaires mais, s’il faut choisir, faire appel à un radiologue ayant une excellente connaissance de l’anatomie anorectale et de la maladie de Crohn importe actuellement davantage que le choix de la technique.SummaryConsidered for a long time as a secondary mater with little contribution of its own, imaging in proctology has much evolved during the last decade and has contributed to improve the management of faecal incontinence and anorectal sepsis. Especially, endosonography (ES) and magnetic resonance imaging (MRI) play an increasing role in the anoperineal forms of Crohn’s disease (APCD). They are not systematically indicated but they turn out to be useful and even indispensable in difficult situations; complex and/or multi-operated suppuration, healing delay or persistence of discharge after operation, suspicion or observation of faecal incontinence, unexplained anorectal pain. Overall, MRI seems more reliable than ES in the detection of primary and secondary opening(s), fistulous pathways and collection(s). This results form better contrast resolution and the possibility of tridimensional analysis, keeping in mind that numerous technical improvements will keep ameliorating its performances. ES, however, is a reliable and well codified technique for the evaluation of sphincters. In addition, it has the advantage over MRI of being easy to access, cost-effective and fast and easy to perform. Finally, these two techniques seem to be complementary but, if one has to make a choice, selecting a radiologist with an excellent knowledge of anorectal anatomy and Crohn’s disease is still more important than the technique.

Emerging indications of endoscopic radiofrequency ablation

Introduction Radiofrequency ablation (RFA) is a well-validated treatment of dysplastic Barretts esophagus. Other indications of endoscopic RFA are under evaluation. Results Four prospective studies (total 69 patients) have shown that RFA achieved complete remission of early esophageal squamous intra-epithelial neoplasia at a rate of 80%, but with a substantial risk of stricture. In the setting of gastric antral vascular ectasia, two prospective monocenter studies, and a retrospective multicenter study, (total 51 patients), suggest that RFA is efficacious in terms of reducing transfusion dependency. In the setting of chronic hemorrhagic radiation proctopathy, a prospective monocenter study and a retrospective multicenter study (total 56 patients) suggest that RFA is an efficient treatment. A retrospective comparative study (64 patients) suggests that RFA improves stents patency in malignant biliary strictures. Conclusions Endoscopic RFA is an upcoming treatment modality in early esophageal squamous intra-epithelial neoplasia, as well as in gastric, rectal, and biliary diseases.

Anti-TNFα therapy early improves hemodynamics in local intestinal and extraintestinal circulations in active Crohn's disease

BACKGROUND AND AIMSnActive Crohns disease affects intestine but may alter other locations as eyes vasculature. Previous studies provide evidence of elevated blood flow velocities (BFv) and volume (BFV) in superior mesenteric artery (SMA). We prospectively studied hemodynamics in feeding arteries of bowel and eyes before and 2 weeks after treatment induction with anti-TNFα.nnnMETHODSnFifteen patients (5 females, 10 males, 35.4 ± 9.0 years, mean ± SD) with active Crohns disease for 7.5 ± 7.7 years were enrolled. Ultrasound imaging was performed before and 2 weeks after treatment in SMA and retrobulbar arteries: central retinal (CRA), temporal posterior ciliary (TPCA) and ophthalmic (OA) arteries. Serum markers of inflammation (CRP and fibrinogen), arterial blood pressures (ABP) and skin flow-mediated dilation (sFMD) were measured and patients were compared to 10 control age- and sex-matched subjects.nnnRESULTSnBefore treatment, CRP and fibrinogen plasma concentrations, SMA BFV (339 ± 100 mL/min) were higher in patients than in controls by 8.5-fold (p<0.001), 1.4-fold (p<0.01) and 1.5-fold, respectively (p<0.01). BFv in CRA (3.5 ± 0.7 cm/s) and TPCA (4.4 ± 1.0 cm/s), sFMD (371 ± 469%) were significantly lower than in controls by 83%, 73% and 52% respectively (p<0.05). Two weeks after treatment, CRP and fibrinogen decreased, SMA BFV was normalized (230 ± 39L/min, p<0.01), BFv in CRA, TPCA and OA increased respectively to 4.0 ± 1.1 (p<0.05), 5.2 ± 1.4 (p<0.001), 8.9 ± 3 cm/s (p<0.05). ABP and sFMD remained unchanged.nnnCONCLUSIONSnIn active Crohns disease, a first anti-TNFα administration rapidly normalized concomitantly plasma inflammatory markers and blood-flows in the mesenteric and retrobulbar arteries without affecting blood pressure and endothelial function.

Traitement par radiofréquence de l’endobrachyœsophage

RésuméIntroductionL’endobrachyoesophage (EBO) consiste en une métaplasie intestinale (MI) oesophagienne, dont le risque majeur est l’évolution vers la dysplasie de bas grade (DBG) puis de haut grade (DHG) et finalement l’adénocarcinome oesophagien.IndicationsLa présence d’une DHG et/ou d’un cancer intramuqueux indique un traitement par radiofréquence (RF), précédée, si présence de nodules (usT1N0 en échoendoscopie), d’une résection endoscopique (mucosectomie ou dissection). La RF est en cours d’évaluation dans le contexte d’une DBG multifocale. L’EBO sans dysplasie relève de la surveillance endoscopique simple.RésultatsLa RF permet une rémission complète de la dysplasie tous grades confondus dans 92 % de cas en moyenne et une rémission complète de la MI dans 80 % des cas. Cette rémission est durable dans le temps. Le risque d’évolution vers l’adénocarcinome est alors diminué. La surveillance endoscopique et biopsique au long cours est recommandée. Dans le contexte de la DBG, une étude randomisée récente suggère fortement une diminution du risque de progression vers la DHG ou l’adénocarcinome à trois ans par la RF en comparaison de la surveillance simple. Cette indication est en cours d’évaluation en France. Les complications de la technique sont rares: sténoses oesophagiennes dans 0 à 10 % des cas, hémorragies graves et perforations dans moins de 1 %. Les limites de la RF sont le manque d’évaluation histologique du tissu détruit, la difficulté à appréhender le risque évolutif de la métaplasie résiduelle sous-épithéliale éventuelle, ainsi que le coût de la technique.ConclusionLa RF endoscopique est un traitement efficace au long cours et bien toléré de l’EBO avec DHG et/ou cancer intramuqueux. Ce traitement permet de diminuer le risque d’évolution vers l’adénocarcinome. Malgré une évaluation très favorable, l’indication dans l’EBO avec DBG multifocale n’est pas encore validée en France.AbstractIntroductionBarrett’s esophagus (BE) is defined as an intestinal metaplasia (IM) of the lower esophagus. BE may evolve from nondysplastic IM to low-grade dysplasia (LGD), high-grade dysplasia (HGD), and ultimately to esophageal adenocarcinoma.IndicationsBE with HGD or intramucosal adenocarcinoma requires radiofrequency ablation (RFA). Nodular BE should be treated by endoscopic mucosal resection or submucosal dissection of the nodular zone first (provided an endoscopic ultrasound has shown a usT1N0 lesion). RFA is currently being evaluated in the setting of BE with multifocal LGD. Nondysplastic BE requires endoscopic surveillance.ResultsThe mean rates of complete remission of dysplasia and IM after RFA are 92% and 80%, respectively. Remission is maintained over the years. The likelihood of cancer occurrence is subsequently diminished. Guidelines recommend long-term endoscopic surveillance with biopsies. In the setting of BE with LGD, a recent randomized controlled trial showed a reduced risk of HGD or neoplastic progression when treated by RFA compared with endoscopic surveillance. Esophageal stricture may occur in 0 to 10% of patients, severe hemorrhage and perforation are very rare (< 1%). Limitations of RFA are the lack of pathology assessment, the lack of data regarding buried metaplasia, and the cost of the procedure.ConclusionEndoscopic RFA is a long-term effective and safe treatment of BE with HGD or intramucosal adenocarcinoma. It reduces the likelihood of cancer occurrence. The use of RFA in cases of multifocal LGD has yet to be consensual, and is not validated yet in France.

Indications émergentes de la radiofréquence endoscopique

RésuméIntroductionLa radiofréquence (RF) est un traitement validé de l’endobrachyoesophage dysplasique. Cette revue de la littérature a pour objectif d’évaluer les techniques, l’efficacité et les effets indésirables de la RF endoscopique dans d’autres indications, émergentes.RésultatsQuatre études prospectives (total 69 patients) ont montré que la RF permettait d’obtenir une rémission complète de néoplasies intraépithéliales oesophagiennes malpighiennes en dysplasie de haut grade ou avec carcinome épidermoïde in situ dans 80 % des cas, avec cependant un risque substantiel de sténoses oesophagiennes proximales.Dans l’indication des ectasies vasculaires antrales de l’estomac, une étude pilote prospective (six patients), une étude prospective monocentrique ouverte (21 patients) et une étude rétrospective multicentrique (24 patients) montrent que la RF semble un traitement efficace en termes de diminution du recours aux transfusions.Une étude prospective ouverte monocentrique (39 patients) et une étude rétrospective multicentrique (17 patients) suggèrent que la RF est un traitement efficace de la rectopathie radique hémorragique chronique.Une étude rétrospective comparative (64 patients) montre que la radiofréquence améliore la durée de perméabilité des prothèses dans les situations de sténoses biliaires malignes. Une étude pilote suggère que la RF endobiliaire peut également être une option intéressante dans les sténoses biliaires bénignes réfractaires.Les données sont encore limitées concernant la radiofréquence lors de ponction sous échoendoscopie pour des cancers du pancréas localement avancés non réséquables et pour les traitements des adénopathies médiastinales.ConclusionLa radiofréquence endoscopique est une modalité thérapeutique qui ouvre de nouvelles perspectives dans la destruction des néoplasies intraépithéliales oesophagiennes malpighiennes à un stade précoce, dans le traitement hémostatique de lésions vasculaires digestives (ectasies vasculaires antrales de l’estomac et rectopathie radique hémorragique) et dans les maladies biliaires.AbstractIntroductionRadiofrequency ablation (RFA) is a standard of care for the destruction of dysplastic Barrett’s esophagus. New indications of endoscopic RFA are emerging. Results: Four prospective studies (total 69 patients) have evaluated RFA for the treatment of early esophageal squamous intraepithelial neoplasia In this setting, RFA achieved an eradication of dysplasia rate higher than 80%, but with a 15 to 29% risk of stricture.Two prospective monocentric studies, and one retrospective multicentric study (with a total of 51 patients), suggest that RFA is efficacious in terms of reducing transfusiondependency in patients with gastric antral vascular ectasia. A prospective monocentric study and a retrospective multicentric study (with a total of 56 patients) also suggest that RFA significantly increases haemoglobine rates, reduces patients symptoms and transfusion-dependency in patients with chronic hemorrhagic radiation proctopathy. In the setting of malignant biliary strictures, several studies suggest that RFA improves stents patency.ConclusionNew indications of endoscopic RFA are emerging for the treatment of early esophageal squamous intraepithelial neoplasia, of gastric antral vascular ectasia, of radiation proctopathy, and of biliary strictures.

CO.131 Effet des thiopurines sur l’évolution de grossesses chez des patientes souffrant de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) et suivies dans l’étude CESAME

Introduction Les series sur la securite d’emploi des thiopurines pendant la grossesse lors du traitement des MICI sont limitees [1,2] Cette etude a pour objectif de suivre l’evolution de grossesses de patientes atteintes de MICI et traitees par thiopurines. Patients et Methodes 215 grossesses chez 204 femmes on ete enregistrees et documentees dans la cohorte CESAME entre mai 2004 et octobre 2007. Les informations recueillies comportaient les dates des dernieres regles et de l’accouchement, les details de l’evolution de chaque grossesse : fausse-couche spontanee, interruption de grossesse, prematurite, poids et taille du nouveau-ne, malformation congenitale, traitement pris a chaque trimestre et prise eventuelle de tabac et d’alcool. Ces donnees ont ete comparees entre le groupe des patientes traitees par thiopurines (isolees ou associees a d’autres traitements -aminosalicyles, corticoides ou anti-corps anti-TNFα-), celui des patientes recevant d’autres traitements que les thiopurines et celui des patientes ne recevant aucun traitement. Resultats Les femmes etaient âgees de 28,4 ans en moyenne, 75,7 % avaient une maladie de Crohn (MC), 21,8 % une rectocolite hemorragique (RCH) et 2,5 % une colite indeterminee, avec une duree moyenne de la maladie de 6,8 ans a l’inclusion. Les 215 grossesses ont aboutit a 138 naissances (142 nouveaux-nes en comptant 4 grossesses gemellaires). Sur les 215 grossesses, 86 (39,6 %) se sont deroulees sous thiopurines pendant tout ou partie de la grossesse, 84 (38,7 %) sous d’autres traitements et 45 (20,7 %) sans aucun traitement de MICI. Les taux de grossesses interrompues etaient similaires dans les 3 groupes (36 %, 33,3 % et 40 %, respectivement). Une intoxication tabagique active etait presente chez 29 femmes avec MC (18,6 %) et 2 femmes avec RCH (2,2 %). Le poids moyen de naissance etait de 3 135 g. Conclusion Les resultats de cette large cohorte ne montrent aucune augmentation du risque de malformation congenitale sous thiopurines mais des augmentations non significatives des risques de prematurite et d’hypotrophie. On ne peut ecarter le role de la severite de la MICI pour expliquer ces dernieres.

P.162 Effets hémodynamiques des traitements anti-TNFalpha sur différents territoires vasculaires au cours de la maladie de Crohn active

Introduction Des etudes ont montre une augmentation du debit sanguin de l’artere mesenterique superieure a la phase active de la maladie de Crohn [1,2]. Les traitements par anticorps anti-TNFα semblent avoir des effets sur la reactivite vasculaire mais ceci n’a pas ete etudie chez les malades atteints de maladie de Crohn. Cette etude prospective avait pour but d’evaluer les effets d’une premiere injection d’un anticorps anti-TNFα sur differents territoires vasculaires et les liens eventuels entre cette reponse hemodynamique et l’effet anti-inflammatoire du traitement. Patients et Methodes Dix patients presentant une maladie de Crohn active et naifs pour les anticorps anti-TNFα ont ete inclus : 4 femmes et 6 hommes âges de 39,9 ans (32 - 50). Un examen echo-doppler de l’artere mesenterique superieure avec mesure du debit de l’artere mesenterique etait realise a jeun 2 heures avant la 1 ere administration de l’anticorps anti-TNFα, puis repete 15 jours apres dans les memes conditions. Un examen echo doppler des petits vaisseaux oculaires etait realise sur chaque œil (arteres ophtalmique, centrale de la retine et ciliaire longue). Les pressions arterielles peripheriques et centrales etaient mesurees par tonometrie d’aplanation, et les marqueurs seriques de l’inflammation (CRP et fibrinogene) doses lors des 2 temps d’exploration. Resultats Avant le traitement, et par rapport aux valeurs habituelles, le debit sanguin mesenterique etait augmente a 0,298xa0±xa00,07 L.min −1 , et les vitesses moyennes des arteres ophtalmique, centrale de la retine et ciliaire longue etaient diminuees (7,8xa0±xa02,2, 3,6xa0±xa00,7, 8,1xa0±xa02 cm.s −1 , respectivement). La proteine C reactive etait mesuree a 13,8xa0mg/Lxa0±xa010,3 et le fibrinogene a 3,93xa0g/Lxa0±xa01,17xa0g/L. Lors de la 2 eme serie de mesures, et par rapport a la 1 ere , le debit de l’artere mesenterique superieure etait significativement diminue a 0,229xa0±xa00,044 L.min −1 (pxa0 −1 (pxa0 Conclusion Nos resultats montrent qu’au cours d’une maladie de Crohn active, l’alteration des debits sanguins ne se limite pas au seul territoire mesenterique mais a l’organisme entier et qu’une seule administration d’anticorps anti-TNFα est capable de les normaliser, parallelement a une diminution significative du syndrome inflammatoire biologique. Les anticorps anti-TNFα presentent ainsi un effet vasoactif local mesenterique et des effets vasculaires opposes dans d’autres territoires. Ce dernier phenomene pourrait etre du a une modification de viscosite sanguine, augmentee en cas d’inflammation, diminuee par les anticorps anti-TNFα et entrant pour une large part dans la resistance hemodynamique.