C.A. Cuénod

Imagerie de la réponse aux traitements en cancérologie.

Resume L’imagerie en oncologie a un role primordial pour guider le therapeute dans ses choix de traitements. Nous aborderons des nouvelles techniques permettant de predire et d’evaluer la reponse aux traitements en cancerologie. La methode de reference d’evaluation des traitements est basee sur la mesure de la taille des lesions. L’imagerie fonctionnelle ne s’interesse pas a la taille de la lesion, mais a une caracteristique physiologique ou moleculaire, dont les modifications apparaissent plus precocement en reponse au traitement. L’imagerie dynamique de la microcirculation suit la biodistribution d’un agent de contraste et analyse la vascularisation tumorale. L’imagerie par resonance magnetique ponderee en diffusion permet de distinguer l’eau libre de l’eau restreinte dans les tissus, refletant ainsi la cellularite tumorale. La spectroscopie par RMN detecte la quantite relative de differents composants chimiques dans les tissus normaux et tumoraux. La tomographie par emission de positons (TEP) au 18FDG fournit une information sur le metabolisme tissulaire. La captation du FDG est proportionnelle a l’activite proliferative et au nombre de cellules viables dans une tumeur. Les etudes testant ces techniques sont cependant preliminaires et la communaute medicale doit aborder une reflexion sur leur role dans l’evaluation de la reponse au traitement en oncologie en pratique quotidienne.

L’imagerie dans la maladie de Crohn anopérinéale

RésuméLongtemps considérée comme secondaire et peu contributive, l’imagerie en proctologie a beaucoup évolué ces dix dernières années et contribué à améliorer la prise en charge des troubles de la continence anale et des suppurations anorectales. En particulier, l’échographie endocavitaire (EE) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) prennent une place grandissante dans le cadre de la maladie de Crohn anopérinéale (MAP). Elles ne sont pas indiquées de façon systématique mais s’avèrent utiles voire indispensables dans les situations difficiles: suppuration complexe et/ou multi-opérée, retard de cicatrisation ou persistance d’un écoulement postopératoire, suspicion ou notion avérée de doubles de la continence, douleurs anorectales inexpliquées. L’IRM semble globalement plus fiable que l’EE dans le repérage des orifices primaire(s) secondaire(s), des trajets fistuleux et des collection(s). Cela provient de sa meilleure résolution en contraste et de la possitilité d’une analyse tridimensionnelle sachant que de nombreuses améliorations techniques vont encore améliorer ses performances. Toutefois, l’EE est une technique fiable et bien codifiéc pour l’évaluation de l’appareil sphinctérien. En outre, elle présente l’avantage par raport à l’IRM d’être facile d’accès, bon marché, de courte durée et simple à mettre en œuvre. Finalement, ces deux techniques semblent complémentaires mais, s’il faut choisir, faire appel à un radiologue ayant une excellente connaissance de l’anatomie anorectale et de la maladie de Crohn importe actuellement davantage que le choix de la technique.SummaryConsidered for a long time as a secondary mater with little contribution of its own, imaging in proctology has much evolved during the last decade and has contributed to improve the management of faecal incontinence and anorectal sepsis. Especially, endosonography (ES) and magnetic resonance imaging (MRI) play an increasing role in the anoperineal forms of Crohn’s disease (APCD). They are not systematically indicated but they turn out to be useful and even indispensable in difficult situations; complex and/or multi-operated suppuration, healing delay or persistence of discharge after operation, suspicion or observation of faecal incontinence, unexplained anorectal pain. Overall, MRI seems more reliable than ES in the detection of primary and secondary opening(s), fistulous pathways and collection(s). This results form better contrast resolution and the possibility of tridimensional analysis, keeping in mind that numerous technical improvements will keep ameliorating its performances. ES, however, is a reliable and well codified technique for the evaluation of sphincters. In addition, it has the advantage over MRI of being easy to access, cost-effective and fast and easy to perform. Finally, these two techniques seem to be complementary but, if one has to make a choice, selecting a radiologist with an excellent knowledge of anorectal anatomy and Crohn’s disease is still more important than the technique.

Coloseminal fistula complicating sigmoid diverticulitis.

We report on a 32-year-old man with a history of chronic lower abdominal pain and urogenital symptoms, leading to the diagnosis of coloseminal fistula complicating diverticular disease. We reviewed the literature on this rare clinical entity and would like to stress the role of pelvic imaging with rectal contrast to investigate complicated forms of diverticular disease.

Bilan préthérapeutique initial du carcinome épidermoïde invasif de l’anus

Resume Le carcinome epidermoide de l’anus est une tumeur maligne rare, representant moins de 5 % des cancers ano-recto-coliques de la population generale. Le traitement de cette tumeur est desormais conservateur et repose en regle sur la radiotherapie, eventuellement associee a une chimiotherapie, alors que la chirurgie n’a plus que de rares indications. Les indications therapeutiques decoulent d’un bilan initial qui comprend une evaluation locoregionale, une recherche de metastases viscerales et une evaluation du terrain. Ce bilan a beneficie de l’apport de l’echographie endocavitaire. Il devrait continuer a s’ameliorer avec, notamment, l’apport de l’imagerie par resonance magnetique, de la tomographie par emission de positons et de la technique du ganglion sentinelle des aires inguinales.

Suppurations ano-périnéales d’origine crypto-glandulaire et maladie de Crohn

L’utilisation de l’IRM dans le bilan des suppurations ano-perineales est relativement recente. En effet, la region ano-perineale etant superficielle et facile d’acces, son exploration a longtemps ete cantonnee a l’examen clinique proctologique, qui est suffisant dans la majorite des situations. Puis cet examen s’est enrichi des techniques d’imagerie [1, 2], tout d’abord l’echographie endo-anale [3–5], qui s’est averee tres utile dans les cas difficiles. L’IRM s’est ensuite imposee [6–8] dans le bilan des suppurations complexes ou posant des problemes difficiles de prise en charge et tout particulierement en cas de lesions ano-perineales de la maladie de Crohn (LAPMC) [9]. Elle a permis en outre de preciser l’anatomie de cette region du fait de sa capacite a imager les parties molles.

Optimisation du seuil de variation recist dans l’evaluation apres traitement antiangiogenique du cancer renal metastatique

Objectifs Les patients avec un cancer renal metastatique sous traitement anti-angiogenique atteignent rarement le seuil de reponse objective selon RECIST (– 30 % de diminution de la somme des plus grands diametres δSPGD), alors que leur survie est amelioree. Nous avons cherche a determiner un seuil plus approprie definissant une reponse pour ces patients. Materiels et methodes Nous avons teste iterativement des seuils de –45 % a+10 % chez 334 patients traites par sunitinib ; les patients ayant une baisse de la δSPGD superieure au seuil teste etaient classes comme « repondeurs » et les autres « non-repondeurs ». Pour chaque seuil, les Delais de Survie sans Progression (DSP) medians etaient compares entre les deux groupes. Une analyse ROC etait egalement realisee chez les 103 patients ayant progresse pendant le suivi. Enfin, le seuil optimal trouve etait teste dans une population independante de 39 patients. Resultats Le seuil de δSPGD de – 10 % donnait la difference plus significative de DSP. Il divisait les patients en 256 repondeurs et 78 non-repondeurs (DSP medians : 11,1 et 5,6 mois). Le meme seuil de – 10 % etait retrouve avec l’analyse ROC et confirme sur la cohorte de validation. Conclusion Une variation de – 10 % de la SPGD permet d’identifier les patients porteurs de cancer renal beneficiant du traitement anti-angiogenique.

Filtrage par analyse en composantes principales (ACP) adaptatif en imagerie medicale dynamique

Objectifs Les donnees d’imagerie dynamique avec injection ont de faibles rapports signal sur bruit (RSB) pouvant nuire a l’analyse fonctionnelle. Pour augmenter le RSB sans degrader les resolutions spatiales et temporelles, nous proposons un filtre par Analyse en Composantes Principales (ACP) dimensionne par la Fraction d’Information Residuelle (FIR). Materiels et methodes Les cinetiques des pixels de 10 series dynamiques IRM de tumeurs ovariennes ont ete analysees par ACP. Le filtre ACP selectionne etait le filtre de plus petite dimension garantissant l’integrite des informations originales. Cette integrite a ete testee par analyse de l’histogramme des FIR calculees sur les residus de filtrage de chaque pixel. L’evaluation de l’efficacite du filtre a ete effectuee qualitativement par analyse comparative des donnees originales, filtrees et residuelles. Resultats L’efficacite du filtre ACP dimensionne par la FIR est majeure pour la plupart des examens. L’efficacite est amoindrie pour les examens aux cinetiques les plus complexes mais l’integrite de l’information a toujours ete conservee. La mise en evidence grâce a cette technique de « debruitage » de petites structures invisibles dans les donnees originales confirme la conservation de resolution spatiale. Conclusion L’ACP dimensionnee par la FIR est un outil efficace de debruitage des sequences d’imagerie dynamique IRM.

Reponse therapeutique : approche fonctionnelle par IRM

Objectifs Connaitre les criteres de taille permettant de mesurer la reponse therapeutique (RECIST). Comprendre les bases physiques des techniques d’imagerie fonctionnelle en IRM. Discuter des avantages et inconvenients de chaque technique. Montrer des exemples d’applications pour l’evaluation de la reponse au traitement. Messages a retenir L’evaluation des modifications de taille des lesions sous traitement est la methode reconnue d’evaluation de la reponse therapeutique, mais presente des limites. L’utilisation des techniques d’IRM fonctionnelle permet de detecter plus precocement un effet therapeutique. Il reste cependant a valider leur champ d’application et leur reproductibilite. L’IRM de diffusion peut etre utilisee en pratique courante sur toutes les machines. La spectroscopie necessite des antennes dediees et l’imagerie dynamique des logiciels dedies. Resume L’imagerie en oncologie doit guider le therapeute dans ses choix de traitements. La methode de reference d’evaluation des traitements est basee sur la taille des lesions, alors que l’imagerie fonctionnelle s’interesse a une caracteristique physiologique ou moleculaire dont les modifications apparaissent plus precocement en reponse au traitement. L’imagerie dynamique de la microcirculation quantifie la biodistribution d’un agent de contraste donc la vascula-risation tumorale. L’imagerie par resonance magnetique ponderee en diffusion permet de distinguer l’eau libre de l’eau restreinte dans les tissus, refletant la cellularite tumorale. La spectroscopie par RMN detecte la quantite relative des composants chimiques dans les tissus normaux et tumoraux.

Imagerie fonctionnelle de la microcirculation hepatique

Objectifs Presenter l’anatomie fonctionnelle hepatique, les principes de l’imagerie fonctionnelle hepatique (DCE-IRM, -CT ou -US), les resultats obtenus en fonction des pathologies. Points cles La perfusion hepatique est la resultante d’une balance entre l’apport veineux portal et l’apport arteriel. L’imagerie dynamique avec injection d’agent de contraste (DCE-imagerie) permet d’analyser les apports respectifs portal et arteriel. Les pathologies focales et diffuses modifiant la microcirculation hepatique peuvent etres detectees et caracterisees par l’analyse quantitative du rehaussement hepatique. L’analyse quantitative du rehaussement hepatique necessite des logiciels dedies tenant compte du double apport vasculaire. Resume Le foie possede une microcirculation particuliere. L’acinus recoit 2/3 de sang portale et 1/3 de sang arteriel. Cette proportion varie en fonction de la digestion. Les sinusoides representent 1/3 du volume hepatique quand les 2 autres tiers sont occupes par les hepatocytes et le faible espace de Disse. Fibrose et metastases entrainent une gene a la circulation portale compensee par l’arterialisation et l’ angiogenese des CHC favorise la perfusion arterielle. Ces modification peuvent etre objectivees en image fonctionnelle avec injection dynamique (DCE-Imaging). L’objectif est de detecter, caracteriser, quantifier les lesions ou de suivre un traitement. La taille du foie et la respiration restent de freins en routine et necessitent le developpement de solutions specifiques.

DIG-WP-6 Tumeurs stromales gastro-intestinales et imagerie

Objectifs pedagogiques Qu’est-ce qu’une GIST ? Comment en faire le diagnostic ? Comment les surveiller en imagerie ? Messages a retenir Les GIST sont des sarcomes visceraux d’origine digestive exprimant la proteine c-kit, de malignite variable. Les 2 localisations les plus frequentes sont l’estomac (65 %) et le grele (30 %). Le scanner est la modalite d’imagerie principale d’exploration des GIST avec 3 indications diagnostiques principales : 1. Bilan d’extension d’une tumeur stromale gastrique de decouverte fortuite lors d’une gastroscopie. 2. Exploration d’une hemorragie digestive. 3. Exploration d’une masse abdominale. Le traitement medical est base sur un inhibiteur selectif de tyrosinekinases (Glivec®), qui agit avant tout sur la microcirculation et moins sur la taille. Parallelement aux criteres RECIST, sont en developpement des parametres fonctionnels de microcirculation pour ameliorer la surveillance TDM.