Pierre Drolet

Anatomy of the posterior approach to the lumbar plexus block

The purpose of this study was to describe the relation of the lumbar plexus with the psoas major and with the superficial and deep landmarks close to it. Four cadavers were dissected and 22 computed tomography files of the lumbosacral region studied. Cadaver dissections demonstrated that the lumbar plexus, at the level of L5, is within the substance of the psoas major muscle rather than between this muscle and the quadratus lumborum. The femoral nerve lies between the lateral femoral cutaneous and obturator nerves. However, while the lateral femoral cutaneous nerve is in the same fascial plane as the femoral nerve, the obturator nerve can be found in the same plane as the two other nerves or in its own muscular fold. Radiological data provided the following measurements: the femoral nerve is at a depth of 9.01 ± 2.43 cm; the psoas major medial border is at 2.73 ± 0.64 cm from the median sagital plane; and its lateral border is at 6.41 ± 1.61 cm from the same plane. It is concluded that the lumbar plexus is within the psoas major, that the obturator nerve localization within the psoas major varies and that computed tomography data define precisely the relationship of the lumbar plexus with superficial and deep landmarks.RésuméLe but de ce travail était de décrire la relation anatomique entre le plexus lombaire et le muscle psoas, de même qu’avec des repères anatomiques superficiels et profonds. Quatre cadavres ont été disséqués et 22 tomographies de la région lombosacrée étudiées. Les dissections montrent que le plexus lombaire, au niveau de L5, se trouve dans le muscle psoas plutôt qu’entre celui-ci et le carré des lombes. Le nerf fémoral est situé entre les nerfs fémoro-cutané latéral et obturateur. Cependant, alors que le nerf fémoro-cutané latéral est dans le même plan que le nerf fémoral, le nerf obturateur peut les y accompagner ou se retrouver dans un repli du muscle psoas qui le sépare des deux autres nerfs. Les études radiologiques ont fourni les données suivantes: le nerf fémoral est à une profondeur de 9,01 ± 2,43 cm; le bord interne du psoas est à 2,73 ± 0,64 cm du plan sagital médian; alors que le bord externe de ce muscle est à 6,41 ± 1,61 cm de ce même plan. Nous concluons que le plexus lombaire est dans le muscle psoas, que la position du nerf obturateur varie par rapport au nerf fémoral et que la tomographie aide à situer le plexus par rapport à d’autres repères.

Posterior approach to the lumbar plexus combined with a sciatic nerve block using lidocaine

A combination of lumbar plexus block, by a posterior technique, and sciatic nerve block can be a useful technique for outpatient anaesthesia. The purpose of this study was to examine the clinical characteristics of these blocks using lidocaine and to measure the serum lidocaine concentrations. Forty-five patients, undergoing lower extremity surgery, were studied. Sciatic nerve and lumbar plexus blocks were made with lidocaine, 680 mg with adrenaline 0.3 mg. For each patient the following data were collected: weight, age, sex, site of surgery, time to perform each block, needle depth, speed of onset of the sensory and motor blocks in the territories of the sciatic, femoral, obturator and lateral cutaneous (sensory) nerves and postoperative analgesic requirements. Lidocaine serum concentrations were measured in ten of these patients at 0, 2, 5, 10, 30, 60, 90 and 120 min after the second block. Analgesia was complete in 88% (40/45) of the patients. The remaining five patients needed analgesics (fentanyl 150 μg or less). Despite the high dose of lidocaine, the serum concentrations were within safe limits (mean ± SD) (CMAX = 3.66 ± 2.21 μg · ml−1). Only one patient had a serum concentration > 5 μg · ml−1 (CMAX = 9.54 μg · ml−1). This was associated with a contra-lateral extension of the block. We conclude that this combination of blocks is a valuable alternative for unilateral lower extremity anaesthesia. However, clinicians must be aware of the implications of a contra-lateral extension of the block.RésuméLe bloc du plexus lombaire, par voie postérieure, combiné au bloc du nerf sciatique, peut être utile en chirurgie d’un jour. Le but de ce travail est d’étudier les caractéristiques cliniques de cette combinaison de blocs en utilisant la lidocaïne et de mesurer les taux sériques de lidocaïne. Quarante-cinq patients qui ont subi une chirurgie du membre inférieur en utilisant cette technique anesthésique ont été étudiés. Des blocs du nerf sciatique et du plexus lombaire ont été faits à l’aide de 680 mg de lidocaïne adrénalisée (0.3 mg). Pour chaque patient les données suivantes ont été recueuillies: poids, âge, sexe, site de l’intervention, temps pour faire les blocs, profondeur des nerfs, temps d’installation des blocs moteurs et sensitifs dans les territoires des nerfs sciatique, fémoral, obturateur et fémoro-culané (sensitif) et les besoins postopératoires en analgésiques. Les taux sériques de lidocaïne ont été mesurés chez dix de ces patients à 0, 2, 5, 10, 30, 60, 90 et 120 min après le deuxième bloc. Dans 88% des cas (40/45) le bloc était complet. Les autres patients ont nécessité l’emploi d’analgésiques (fentanyl < - 150 μg). Malgré la dose élevée de lidocaïne employée, les taux sériques mesurés étaient dans les limites acceptables (CMAX = 3,66 ± 2,21 μg · ml−1). Un seul patient a présenté des valeurs dépassant 5 μg · ml−1(Cmax = 9,54 μg · ml−1) associées à un débordement controlatéral du bloc. Nous concluons que l’association des blocs du plexus lombaire et du nerf sciatique constitue une alternative acceptable pour l’anesthésie du membre inférieur. Une attention particulière doit cependant être accordée aux patients où la distribution du bloc est bilatérale.

Spinal anesthesia: a comparison of procaine and lidocaine

PurposeTo compare spinal procaine to spinal lidocaine with regard to their main clinical characteristics and incidence of transient radicular irritation (TRI).MethodsIn this randomized, double-blind, prospective study, patients (two groups,n = 30 each) received either 100 mg of lidocaine 5% in 7.5% glucose (Group L) or 100 mg of procaine 10% diluted with l ml cerebrospinal fluid (Group P). After spinal anesthesia, segmental level of sensory block was assessed by pinprick. Blood pressure and the height of the block were noted each minute for the first ten minutes, then every three minutes for the next 35 min and finally every five minutes until regression of the block to L4. Motor blockade was evaluated using the Bromage scale. To evaluate the presence of TRI, each patient was questioned 48 hr after surgery.ResultsTime to highest sensory level and to maximum number of segments blocked showed no difference between groups. Mean time for sensory regression to T10 and for regression of the motor block were shorter in Group P. Eighty minutes following injection, sensory levels were lower in Group P. Five patients had inadequate surgical anesthesia in Group P and only one in Group L. No patient in Group P had TRI (95% C10–12%) while eight (27%) in Group L did (95% Cl 12–46%).ConclusionsProcaine 10% was associated with a clinical failure rate of 14.2%. This characteristic must be balanced against an absence of TRI, which occurs more frequently with the use of lidocaine 5%.RésuméObjectifComparer la procaine et la lidocaine quant à leurs caractéristiques cliniques et à l’incidence de “transient radicular irritation” (TRI).MéthodesDans cette étude randomisée, prospective et à doubleinsu, les patients recevaient 100 mg de lidocaine 5% dans du glucose 7,5 % (Groupe L) ou 100 mg de procaine 10% diluée avec l ml de liquide céphalo-rachidien (Groupe P). Le niveau sensltlf a été évalué à l’aide d’une aiguille. La pression artérielle et le niveau du bloc ont été notés chaque minute pour dix minutes, puis chaque trois minutes pour les 35 min suivantes et puis chaque cinq minutes jusqu’au niveau L4. Le bloc moteur a été évalué à l’aide de l’échelle de Bromage. Chaque patient a été questionné 48 hr après l’Intervention pour évaluer la présence de TRI.RésultatsLe temps pour atteindre le niveau sensitif maximum et le nombre maximum de segments bloqués étalent comparables. Le temps moyen pour la récupération sensitive à T 10 et le temps de récupération du bloc moteur ont été plus courts dans le Groupe P. Quatre-vingts minutes après l’injection, le niveau sensitif était plus bas dans le Groupe P. Cinq patients du Groupe P ont eu une anesthésle inadéquate et un seul dans le Groupe L. Aucun patient du Groupe P n’a manifesté de TRI (lC 95% 0–12%) alors qu’il yen a eu huit (21 %) dans le Groupe L (lC 95 % 12–46 %).ConclusionsLa procaine pourrait être une solution de remplacement à la lidocaine. Il y a moins de TRI lorsque la procaine est utilisée. On doit évaluer plus à fond les stratégies pour diminuer le taux d’échec avec la procaine.

Spinal procaine with and without epinephrine and its relation to transient radicular irritation.

PurposeTo document the clinical characteristics of procaine with or without the addition of epinephrine.MethodsIn this randomized, prospective, double blind study, 62 patients received spinal anesthesia with 100 mg procaine and either 0.3 mg epinephrine (EPI group) or 0.3 ml NaCl 0.9% (SALINE group). Sensory anesthesia to needle prick was evaluated q 1 min for 10 min, q 3 min for 33 min and q 5 min until regression to L4. Motor block was assessed with the Bromage scale. Patients were questioned, by telephone, for transient radicular irritation (TRI) 48 hr later.ResultsTime to reach highest sensory level and number of segments blocked showed no difference. Mean time for regression of the sensory level to T10 was longer in EPI (83 ± 23vs 66 ± 20 min,P < 0.01). Time to recuperate to full flexion of knees and feet (Bromage 4) was longer in EPI (126 ± 37vs 100 ± 30 min,P < 0.01), Patients in EPI received more ephedrine. Eighteen patients had nausea (15 EPI /3 SALINE,P < 0.0015). One patient had TRI, incidence: 1.67%, 95% Cl (< l%–9%).ConclusionSpinal procaine is appropriate for surgery of short duration. Epinephrine prolongs sensory and motor blocks by 25%. However, it is associated with a high incidence of nausea.RésuméObjectifÉtablir les caractéristiques cliniques de la procaïne employée seule ou avec l’ajout d’adrénaline.MéthodeDans cette étude prospective, à double insu et à distribution aléatoire des sujets, on a procédé à une rachianesthésie avec 100 mg de procaïne et 0,3 mg d’adrénaline 1:1000 (groupe EPI) ou 0,3 ml de NaCl 0,9 % (groupe SALIN). Le bloc sensitif a été évalué à l’aide d’une aiguille q 1 min pour 10 min, q 3 min pour 33 min et q 5 min jusqu’à la régression du bloc à L4. Le bloc moteur à été évalué à l’aide de l’échelle de Bromage. On a procédé à un questionnaire téléphonique, 48 heures après l’intervention, pour évaluer la présence d’irritation radiculaire transitoire (IRT).RésultatsLe délai pour atteindre le niveau sensitif maximum et le nombre de segments bloqués sont comparables. La durée moyenne de régression du bloc sensitif à T10 a été supérieure dans le groupe EPI (83 ± 23vs 66 ± 20 min,P < 0,01). Le temps nécessaire pour une récupération complète du bloc moteur a été plus long dans le groupe EPI (126 ± 37vs 100 ± 30 min,P < 0,01). Les patients du groupe EPI ont reçu plus d’éphédrine. Dix-huit sujets ont ressenti des nausées (15 EPI β SALIN,P < 0,0015). Un cas d’IRT a été identifié, incidence: 1,67 %, IC 95 % (< 1 %–9 %).ConclusionLa procaïne intrarachidienne est adéquate pour les interventions chirurgicales de courte durée. L’épinéphrine prolonge les blocs sensitif et moteur d’environ 25%. Cependant, son utilisation est associée à une incidence accrue de nausées.

Cytoreductive surgery plus hyperthermic intraperitoneal chemotherapy with oxaliplatin for peritoneal carcinomatosis arising from colorectal cancer

Peritoneal carcinomatosis (PC) from colorectal cancer is associated with a poor prognosis. Cytoreductive surgery (CRS) with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) have improved survival compared to systemic chemotherapy. We evaluate the results of this treatment in our institution.

Intérêt de la ventilation non invasive en pression positive au masque facial pour la préoxygénation chez le sujet sain : étude randomisée, en double insu, croisée

OBJECTIVE Applying an inspiratory support (AI) and a positive end expiratory pressure (PEP) could increase the effectiveness of the preoxygenation. STUDY DESIGN This randomized double blinded controlled study compares the impact on the expiratory oxygen fraction (FEO(2)) of two levels of AI with PEP to a traditional preoxygenation. PATIENTS AND METHODS Twenty healthy volunteers were studied. The criteria of exclusion were a body mass index >30, the presence of beard or moustache and the claustrophobia. Each subject went through three modes of preoxygenation during 3 minutes each in a random order: 1-spontaneous ventilation (VS), 2-preoxygenation with AI with 4 cmH(2)O/PEP 4 cmH(2)O (AI-4/PEP-4), 3-preoxygenation with AI with 6 cmH(2)O/PEP 4 cmH(2)O (AI-6/PEP-4). Subjects tolerance and leaks were also noted. RESULTS The FEO(2) at the end of the 3 minutes of preoxygenation was higher (p<0,001) with AI-4/PEP-4 (94+/-3%) and AI-6/PEP-4 (94+/-4%) than with technique VS (89+/-6%). One hundred percent and 90% of the participants reached one FEO(2)=90% with AI-4/PEP-4 and AI-6/PEP-4 respectively vs 65% with VS (p=0.0013). The participants tolerated better the VS and the AI-4/PEP-4 than the AI-6/PEP-4. More leaks were noted with the AI-6/PEP-4 than with the VS and the AI-4/PEP-4. CONCLUSION This study shows applying AI plus PEP during preoxygenation improves its effectiveness in the healthy subjects. It also suggests that, in a population of healthy volunteers, combination AI-4/PEP-4 is preferable to AI-6/PEP-4 because so effective, but better tolerated.

Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy with oxaliplatin for peritoneal mesothelioma: Preliminary results and survival analysis

BACKGROUND Peritoneal mesothelioma is a rare disease with poor prognosis. The present study reports single center experience with cytoreductive surgery (CRS) and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy with oxaliplatin (HIPEC-OX) over an eight-year period. METHODS Prospectively collected data of all consecutive patients with epithelial or multicystic peritoneal mesothelioma from August 2004 to October 2012 was analyzed. Patients with sarcomatoid or biphasic peritoneal mesothelioma were not included due to general poor prognosis. Treatment consisted in CRS and HIPEC-OX (460 mg/m(2)) at 43 °C during 30 min. For statistical analysis, Kaplan-Meier survival curves were plotted and compared using log-rank tests. Cox proportional-hazards regression model was used to analyze the influence of different variables on survival. RESULTS Nineteen patients with peritoneal mesothelioma underwent laparotomy with CRS and HIPEC-OX with curative intent (15 epithelial, and 4 multicystic). Mean follow-up was 36.7 months. The estimated one-year and three-year overall survival rates were respectively 100% and 91%. The estimated one-year and three-year disease-free survival rates were respectively 77% and 50%. Complications were graded according to the Clavien-Dindo classification [1] and major complications occurred in 57% of cases. There was no postoperative mortality. Histological grade was not a prognostic factor of disease-free survival (p = 0.37). CONCLUSION When comparing survival results as well as morbidity-mortality rates, the present study shows that CRS and HIPEC-OX is a valid treatment for peritoneal mesothelioma.

Efficacy of preoxygenation with non-invasive low positive pressure ventilation in obese patients: crossover physiological study.

OBJECTIVE The impact of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV), which is a combination of inspiratory positive airway pressure (IPAP) and positive end expiratory pressure (PEEP), on the effectiveness of preoxygenation in obese patients was evaluated. DESIGN Randomized, controlled, double blinded, crossover study comparing NIPPV vs. tidal volume breathing (TVB) with regard to the expiratory O(2) fraction (FeO(2)). PATIENTS AND METHODS Thirty participants with body mass index (BMI) greater or equal to 30 kg/m(2) scheduled for elective surgery were included. Patients with facial hair, and airway anomalies were excluded. Each patient underwent 3 minutes 100% O(2) preoxygenation with the two following methods in a random order: 1: TVB; 2: NIPPV (4 cmH(2)O IPAP+4 cmH(2)O PEEP). Primary outcome was FeO(2) after 3 minutes. Secondary outcomes were the number of patients reaching FeO(2) greater or equal to 90%, tidal volume, respiratory rate, and patient comfort on a 4-point scale. RESULTS No differences between methods were found regarding the FeO(2) change with time or after 3 minutes (89 ± 6% with TBV vs. 91 ± 4% with NIPPV). FeO(2) greater or equal to 90% was reached more frequently with NIPPV (80%) than with TVB (60%) (P=0.008). Tidal volume (m ± SD) was larger throughout preoxygenation with TBV (837 ± 440 mL) than with NIPPV (744 ± 368 mL), (P=0.0005). Respiratory rate did not differ between regimens. Patient comfort was good and similar. CONCLUSION This study suggests that providing a positive pressure of 4 cmH(2)O throughout inspiration and expiration during preoxygenation in obese patients provided benefits with regard to the FeO(2).

L’utilisation du sulfate de magnésium pendant la chirurgie du phéochromocytome: à propos de deux cas

RésuméLe contrôle de l’hémodynamie durant l’anesthésiepour la résection d’un phéochromocytome demeure un défi pour les anesthésistes. Si l’utilisation du sulfate de magnésium est généralement bien acceptée pour le traitement de l’hypertension dans la prééclampsie, son usage pendant la résection du phéochromocytome n’a été rapporté que par un seul auteur. Nous décrivons son utilisation comme principal moyen de contrôler la pression artérielle lors de la résection d’un phéochromocytome chez deux patients. Les mécanismes de son action hypotensive, antiarythmique et anti-adrénergique sont revus. Des doses totales de 11 et 12 grammes ont été administrées aux deux patients sous forme de bolus et perfusion associée. Le sulfate de magnésium pourrait faire partie de l’arsenal thérapeutique utilisé par l’anesthésiste pendant la résection d’un phéochromocytome.AbstractMaintenance of haemodynamic stability during anaesthesia for phaeochromocytoma resection is still a challenge. If magnesium sulfate is widely used for the control of arterial pressure during preeclampsia, its use during phaeochromocytoma resection has only been published by one author. We describe two cases where magnesium sulfate is the main agent used to control arterial pressure during resection of a phaeochromocytoma. Magnesium sulfate’s hypotensive, antiarrhythmic and antiadrenergic properties are reviewed. The total doses administered were 11 g and 12 g, given as an infusion and boluses. Magnesium sulfate could be part of the anaesthetist’s pharmacopoeia during phaeochro-mocytoma resection.

Intrathecal fentanyl does not modify the duration of spinal procaine block.

PurposeTo document the clinical characteristics of spinal procaine with or without the addition of fentanyl in light of the failure rate observed previously with procaine 10%.MethodsIn a randomized, prospective, double-blind study, 52 patients received spinal anesthesia with 100 mg procaine and either saline 0.9% (0.4 ml) (CONTROL group) or 20 μg fentanyl (0.4 ml) (FENTANYL group). Sensory anesthesia to needle prick was evaluated each minute for ten minutes, every three minutes for 33 minutes and every five minutes until regression to T 10. Motor block was assessed with the Bromage scale. Patients were questioned by telephone for pain suggesting transient radicular irritation (TRI) 48 hr later.ResultsMean time to reach highest sensory level, maximum number of segments blocked and mean time for regression of the sensory level to T10 showed no difference. Time to recuperate to full flexion of knees and feet (Bromage 4) showed no difference. Nine patients had nausea (five in CONTROL group and four in FENTANYL group) and nine had pruritus (three in CONTROL group and six in FENTANYL group). No patient reported pain suggesting TRI.ConclusionSpinal procaine is appropriate for short-duration surgery. Fentanyl does not change the characteristics of the block or the incidence of side effects associated with spinal procaine.RésuméObjectifDocumenter les caractéristiques cliniques de la procaïne, en administration rachidienne avec ou sans addition de fentanyl, à la lumière du taux d’insuccès observé précédemment avec la procaïne à 10%.MéthodeLors d’une étude randomisée, prospective et à double insu, 52 patients ont reçu une rachianesthésie avec 100 mg de procaïne et, soit une solution salée à 0,9 % (0,4 ml) (groupe témoin), soit 20 mg de fentanyl (0,4 ml) (groupe fentanyl). L’anesthésie sensorielle à la piqûre a été évaluée à chaque minute pendant dix minutes, toutes les trois minutes pendant 33 min et à toutes les cinq minutes jusqu’à une régression à T10. L’anesthésie motrice a été évaluée avec l’échelle de Bromage. Les patients ont répondu par téléphone à des questions sur la douleur suggérant un transient radicular irritation (TRI) 48 h plus tard.RésultatsLe temps moyen nécessaire pour atteindre le plus haut niveau sensoriel, le nombre maximal de segments bloqués et le temps moyen pour parvenir à une régression du niveau sensoriel à T10 n’ont montré aucune différence. Le temps de retrouver la flexion totale du genou et du pied (4 à l’échelle de Bromage) n’a pas différé non plus. Neuf patients ont eu des nausées (cinq chez les témoins et quatre dans le groupe fentanyl) et neuf ont présenté du prurit (trois témoins et six du groupe fentanyl). Aucun patient n’a mentionné de douleur rappelant TRI.ConclusionLa procaïne en injection rachidienne est appropriée aux interventions chirurgicales de courte durée. Le fentanyl n’en change pas les caractéristiques anesthésiques ou l’incidence des effets secondaires.