Pim Assendelft

Routine-ECG's bij oudste ouderen De toegevoegde waarde voor cardiovasculair risicomanagement

SamenvattingDe Ruijter W, Assendelft WJJ, Macfarlane PW, Westendorp RGJ, Gussekloo J. Routine-ECG’s bij oudste ouderen. De toegevoegde waarde voor cardiovasculair risicomanagement. Huisarts Wet 2009;52(7):318-23.Doel Wij onderzochten of het routinematig maken van ECG’s bij oudste ouderen uit de algemene populatie toegevoegde waarde heeft voor cardiovasculair risicomanagement boven op de informatie die al beschikbaar is uit het medisch dossier.Methode In het kader van de Leiden 85-plus Studie, een prospectief-observationeel onderzoek met 566 deelnemers van 85 jaar (377 vrouwen, 189 mannen) uit de algemene populatie, verkregen we de cardiovasculaire voorgeschiedenis uit medische dossiers van huisartsen. We evalueerden baseline-ECG’s op de aanwezigheid van een oud myocardinfarct en/of atriumfibrilleren. Tijdens vijf jaar follow-up verzamelden we totale en cardiovasculaire mortaliteits- en morbiditeitsgegevens.Resultaten Gedurende de follow-up overleden 262 van de 566 (46%) deelnemers, van wie 102 (39%) aan een cardiovasculaire aandoening. Deelnemers met een cardiovasculaire voorgeschiedenis op 85-jarige leeftijd (284/566, 50%) hadden een verhoogde cardiovasculaire mortaliteit (HR 2,7, 95%-BI 1,8-4,1) en morbiditeit (HRmyocardinfarct 2,1, 95%-BI 1,3-3,6; HRCVA 2,7, 95%-BI 1,6-4,9) in vergelijking met deelnemers zonder cardiovasculaire voorgeschiedenis. Deelnemers met belangrijke afwijkingen op het baseline-ECG (102/566, 18%) hadden een verhoogde cardiovasculaire mortaliteit (HR 1,8, 95%-BI 1,1-2,8), maar geen verhoogde cardiovasculaire morbiditeit in vergelijking met deelnemers zonder deze ECG-afwijkingen. Bij alle deelnemers, zowel met als zonder cardiovasculaire voorgeschiedenis, was de aanwezigheid van belangrijke ECG-afwijkingen niet geassocieerd met een toegenomen cardiovasculaire mortaliteit of morbiditeit.Conclusie Bij oudste ouderen uit de algemene populatie is een cardiovasculaire voorgeschiedenis een sterke voorspeller van cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit. Hoewel abnormale bevindingen op routine-ECG’s bij deze ouderen cardiovasculaire mortaliteit voorspellen, voegt dit geen prognostische informatie toe aan de reeds beschikbare informatie uit medische dossiers. Als goed bijgehouden medische dossiers beschikbaar zijn, is het niet effectief om programmatisch ECG’s bij oudste ouderen te maken.

Collaborative stepped care is effectief bij angststoornissen

SamenvattingMuntingh ADT, Van der Feltz-Cornelis CM, Van Marwijk HWJ, Spinhoven Ph, Assendelft WJJ, De Waal MWM, Van Balkom AJLM. Collaborative stepped care is effectief bij angststoornissen. Huisarts Wet 2014;57(11):566–70.AchtergrondAngststoornissen komen veel voor en zijn vaak chronisch. Er zijn effectieve, evidence-based behandelingen beschikbaar voor de basis-GGZ, maar binnen de huisartsenpraktijk blijkt het lastig om bij zo’n kortdurende behandeling rekening te houden met het chronische karakter van angststoornissen. Hier kan het ‘collaborative stepped care model’ uitkomst bieden.MethodeIn een clustergerandomiseerd onderzoek vergeleken we collaborative stepped care met de gebruikelijke zorg in de Nederlandse huisartsenpraktijk. We randomiseerden 31 praktijkondersteuners geestelijke gezondheidszorg (POH-GGZ), werkzaam in 43 praktijken. De helft van de POH’s-GGZ en de huisartsen kreeg een training in collaborative stepped care, de andere helft leverde de gebruikelijke zorg. De interventie bestond uit drie behandelstappen: begeleide zelfhulp, kortdurende cognitieve gedragstherapie en antidepressiva. De POH-GGZ voerde de interventies uit in samenwerking met de huisarts en een consulent-psychiater die advies kon geven tijdens de behandeling. De POH-GGZ evalueerde de klachten van de patiënt regelmatig met behulp van een vragenlijst en verleende terugvalpreventie. De primaire uitkomstmaat was de ernst van de angstklachten, gemeten met de Beck Anxiety Inventory (BAI) gedurende één jaar.ResultatenAan het onderzoek namen 180 patiënten deel met een paniekstoornis of een gegeneraliseerde angststoornis, 114 in de interventiegroep en 66 in de controlegroep. Getuige de BAI-scores op 3, 6, 9 en 12 maanden na aanvang bleek collaborative stepped care significant effectiever dan de gebruikelijke huisartsenzorg. Het grootste verschil in de daling van deze score werd gevonden na 12 maanden (–6,85 punten; 95% BI –10,13 tot –3,55).ConclusieCollaborative stepped care is een effectieve methode om patiënten met paniekstoornis en/of gegeneraliseerde angststoornis te behandelen in de huisartsenpraktijk.

Huisarts werkt in de toekomst wijkgericht

SamenvattingWijkgericht werken lijkt de nieuwe panacee. Maar wat is het? Werkt het? En wat moet de huisarts ermee?

Hoogste tijd voor minder patiënten per huisarts

SamenvattingDe toegankelijkheid van de huisartsenzorg in Nederland komt in het gedrang. De grote werkdruk en lastig te vervullen vacatures voor huisartsen zijn twee belangrijke factoren die de toegankelijkheid van de zorg in gevaar brengen. De Nederlandse huisarts dreigt te bezwijken onder de werkbelasting. Een drastische verkleining van de huisartsenpraktijk is hoognodig, niet mondjesmaat, maar substantieel met 15-20%.

SOLK: de persoon, de symptomen en de dialoog

SamenvattingHouwen J, Lucassen PL, Stappers HW, Assendelft WJ, Van Dulmen S, Olde Hartman TC. SOLK: de persoon, de symptomen en de dialoog Huisarts Wet 2017;60(12):631-4. Achtergrond Veel huisartsen vinden de zorg voor patiënten met SOLK moeilijk en de patiënten zijn vaak niet tevreden over de zorg die ze krijgen. Doel van dit onderzoek was het exploreren van verwachtingen en het identificeren van relevante communicatie- elementen in SOLK-consulten volgens patiënten met SOLK. Methode We namen consulten bij de huisarts op video op. Na het consult gaf de huisarts aan of er sprake was van SOLK. De patiënten in deze SOLK-consulten keken het consult samen met de onderzoeker terug waarbij patiënten reflecteerden op het consult. Deze reflecties namen we op audiotape op en analyseerden we kwalitatief. Resultaten Van de 393 opgenomen videoconsulten was er bij 43 sprake van SOLK. Alle patiënten vertelden dat zij wilden dat hun klachten serieus werden genomen. Dit serieus nemen kon volgens patiënten bereikt worden door: (1) aandacht voor de patiënt als persoon, (2) aandacht voor een gelijkwaardig gesprek en (3) aandacht voor symptomatische behandeling. Conclusie Patiënten met SOLK willen een persoonlijke benadering waarin de huisarts aandacht geeft aan persoonlijke omstandigheden, somatisch klachtenmanagement en een goed gesprek. Het inbouwen van deze elementen in de consultvaardigheden van huisartsen kan de zorg voor patiënten met SOLK verbeteren.

Proactief gezondheidsonderzoek bij verstandelijke beperking

SamenvattingBakker-van Gijssel EJ, Olde Hartman TC, Lucassen PLBJ, Van den Driessen Mareeuw FA, Dees MK, Assendelft WJJ, Van Schrojenstein Lantmande Valk HMJ. Proactief gezondheidsonderzoek bij verstandelijke beperking. Huisarts Wet 2017;60(8):384-6.Achtergrond Huisartsen verlenen steeds vaker zorg aan mensen met een verstandelijke beperking. Die zorg stelt specifieke eisen, en vertraging bij diagnostiek en behandeling heeft soms ernstige gevolgen. Om dit te voorkomen zou proactief gezondheidsonderzoek bij mensen met een verstandelijke beperking (PGO-VB) nuttig kunnen zijn.Methode In een focusgroep exploreerden we met steeds vijf of zes Nederlandse huisartsen de zorg aan mensen met een verstandelijke beperking. De discussies werden letterlijk uitgeschreven en naderhand kwalitatief geanalyseerd.Resultaten Uit vier bijeenkomsten met in totaal 23 huisartsen kwam naar voren dat huisartsen zich verantwoordelijk voelen voor de zorg aan mensen met een verstandelijke beperking, maar daarbij wel scholing en ondersteuning nodig hebben. Zij zien het nut van een PGO-VB, maar signaleren ook professionele en organisatorische barrières.Conclusie Een PGO-VB is nuttig om de minder gangbare gezondheidsproblemen van patiënten met een verstandelijke beperking te signaleren, maar er is geen wetenschappelijk onderbouwd en gevalideerd instrument beschikbaar. Ook moeten de nodige praktische belemmeringen uit de weg geruimd worden.

Eerstelijnszorg voor chronische kankerpatiënten.

SamenvattingVan Dipten C, Olde Hartman TC, Biermans MC, Assendelft WJ. Eerstelijnszorg voor chronische kankerpatiënten. Huisarts Wet 2016;59(12):538-41.AchtergrondZowel de incidentie van als de overleving na kanker neemt toe. In het debat of de huisarts zorg voor patiënten met kanker deels kan overnemen van de tweede lijn, zijn capaciteit en werkbelasting belangrijke discussiepunten.DoelHet schatten van benodigde extra consulttijd als huisartsen de nazorg voor kankerpatiënten in de chronische fase op zich nemen.MethodeWij deden een retrospectief cohortonderzoek naar patiënten met de diagnose ‘kanker’ in de database van het Netwerk Academische Huisartsenpraktijken Nijmegen over de periode 2008-2012. We kwantificeerden prevalentie, incidentie, overleving, aantal patiënten per praktijk en registratie van risicofactoren bij patiënten met kanker.ResultatenHuisartsen hebben gemiddeld 32 chronische kankerpatiënten per 1000 patiënten in hun praktijk. De vijf meest prevalente typen zijn borstkanker (10,74 per 1000 patiënten), colon- en rectumkanker (4,95), prostaatkanker (3,94), melanoom (2,86) en kanker van blaas en urinewegen (2,55). De vijfjaarsoverleving is respectievelijk 91,5%, 63,8%, 78,3%, 91,9% en 77,3%. Bij 57% is de diagnose meer dan vijf jaar geleden gesteld en 35% is al opgenomen in een zorgprogramma voor een andere chronische ziekte. De registratie van risicofactoren voor kanker is niet compleet; huisartsen registreren beter bij patiënten met comorbiditeit. Bij een gemiddelde duur van twintig minuten per controleconsult en een controlefrequentie zoals die in tweedelijnsprotocollen is vastgelegd, zal de geschatte extra consulttijd in de eerste lijn per 1000 ingeschreven patiënten negentien uur per jaar zijn.ConclusieIndien huisartsen een deel van de chronische kankerzorg overnemen, zou de extra tijdsinvestering geen beperkende factor mogen zijn. De discussie moet gaan over mogelijke psychologische, financiële en professionele barrières.

Het PreventieConsult en ‘moeilijk bereikbare’ patiënten

SamenvattingGroenenberg I, Crone MR, Van Dijk S, Ben Meftah J, Hettinga DM, Middelkoop BJC, Stiggelbout AM, Assendelft WJJ. Het PreventieConsult en ‘moeilijk bereikbare’ patiënten. Huisarts Wet 2016;59(8):338-42.Achtergrond Cardiometabole screeningsprogramma’s schieten hun doel voorbij als zij bepaalde kwetsbare bevolkingsgroepen niet goed weten te bereiken. Wij onderzochten in hoeverre huisartspatiënten met een lage sociaal-economische status (SES) of een migrantenachtergrond deelnamen aan het PreventieConsult. Wij keken welk percentage van degenen bij wie de risicotest op een verhoogd risico wees ook daadwerkelijk naar het praktijkconsult kwam, welke risicofactoren de huisarts registreerde en wat de follow-up was.Methode Dwarsdoorsnedeonderzoek in de dossiers van zes huisartsenpraktijken in achterstandswijken in Den Haag en omgeving. Dit onderzoek werd uitgevoerd in het kader van CHECK’D, een onderzoek naar een aangepaste uitnodigingsstrategie voor het PreventieConsult onder 1645 huisartspatiënten van 45-70 jaar met een lage SES of een Turkse, Marokkaanse of Surinaamse achtergrond (leeftijdsgrens voor Hindoestaanse Surinamers 35-70 jaar). In dit deelonderzoek includeerden we deelnemers met een risicoscore boven het afkappunt (n = 208). De onderzochte dossiergegevens hadden betrekking op het CVRM-protocol, laboratoriumwaarden en het journaal.Resultaten Van de 208 geïndiceerde praktijkconsulten werden er 148 (71%) daadwerkelijk uitgevoerd; autochtone Nederlanders kwamen relatief het minst vaak. De dossiers van deze consulten waren zeer onvolledig; in slechts vier dossiers (3%) had de huisarts alle risicotestwaarden geverifieerd – deze lagen inderdaad steeds boven het afkappunt. Voor 66 (44%) deelnemers konden we het cardiovasculair risico berekenen: bij 26 van hen (39%) was dit licht verhoogd of verhoogd (geel of rood in de risicotabel). De huisartsen schreven medicatie voor aan 29 deelnemers (20%): 7 (5%) kregen een oraal antidiabeticum, 12 (8%) een antihypertensivum en 17 (11%) een statine. In totaal 53 deelnemers (36%) kregen een leefstijladvies over voeding of beweging. Van de 64 rokers kregen er 44 (69%) een stoppen-met-roken-advies.conclusie Met een aangepaste uitnodigingsstrategie is ook bij ‘moeilijk bereikbare’ groepen een vergelijkbaar of zelfs hoger deelnamepercentage te bereiken dan bij de algemene bevolking. De huisarts zou niet alleen risicofactoren uit de klassieke zorgstandaarden moeten registreren, maar ook de andere risicofactoren die geassocieerd zijn met cardiometabole aandoeningen, zoals familiaire belasting, en de gegeven leefstijladviezen. In de aanpak van deze risicofactoren vervult de huisarts een belangrijke rol, juist voor deze groepen. Die rol wordt alleen maar belangrijker nu het PreventieConsult is geïntegreerd in de Persoonlijke Gezondheidscheck, die breder wordt ingezet dan alleen in de eerste lijn.AbstractGroenenberg I, Crone MR, Van Dijk S, Ben Meftah J, Hettinga DM, Middelkoop BJC, Stiggelbout AM, Assendelft WJJ. The PreventieConsult and hard-to-reach patients. Huisarts Wet 2015;59(8):338-42.Background Cardiometabolic screening programmes fail if they do not succeed in reaching vulnerable groups. We investigated to what extent general practice patients with a low socioeconomic status (SES) or immigrant background participated in a prevention consultation, the ‘PreventieConsult’ – what proportion of patients assessed as having an increased risk actually came to the consultation, which risk factors the general practitioner recorded, and follow-up outcomes.Method Cross-sectional study of the patient records of six general practices in deprived areas of The Hague and surroundings. This study was part of CHECK’D, a study regarding a adapted invitation strategy for the PreventieConsult involving 1645 patients aged 45-70 years with a low SES or a Turkish, Moroccan, or Surinamese background (the age range for the Hindostani-Surinamese participants was 35-70 years). Participants with a high risk score (above the cut-off value) were included in this sub-study (n = 208). The data were derived from the cardiovascular risk management protocol, laboratory data, and the GP log.Results Of the theoretical 208 consultations for the high-risk patients, 148 (71%) were actually carried out; native Dutch patients were least likely to attend. The patient records for these consultations were incomplete, so that the risk assessment score could be established for only 4 participants (3%) – the score was indeed higher than the cut-off in all cases. The cardiovascular risk score could be calculated for 66 (44%) participants and was raised (in the yellow or red area in the risk table) in 26 (39%) participants. Medication was prescribed for 29 (20%) participants: 7 (5%) an oral antidiabetic agent, 12 (8%) an antihypertensive, and 17 (11%) a statin. In total, 53 participants (36%) were given lifestyle advice (nutrition, physical activity), and 44 of the 64 smokers (69%) were advised to stop smoking.Conclusion With an adapted invitation strategy, it is possible to achieve a participation rate among hard-to-reach groups comparable to or even higher than that among the general population. It is important that GPs should not only record classic risk factors for cardiovascular disease and diabetes, but also other risk factors associated with cardiometabolic disorders, such as family history, and the lifestyle advice given. The GP has an important role in the management of these risk factors, especially in hard-to-reach patient groups. This role has become even more important now that the PreventieConsult has been incorporated into a personal health check, which is being implemented in primary care and elsewhere.

Zelftests en de rol van de huisarts

SamenvattingDe samenvatting van het proefschrift van Ickenroth geeft ons een goede inkijk in de stand van zaken van de diagnostische zelftests.

Advies water drinken: onvoldoende bewijs

Spigt et al. concluderen dat het redelijk lijkt hoofdpijnpatiënten aan te bevelen extra water te drinken.1 Daarvoor is echter vrijwel geen bewijs. De conclusie is gebaseerd op de MSQOL-vragenlijst, een migrainespecifieke vragenlijst. De primaire uitkomst ‘uren met hoofdpijn’ liet geen verschil zien tussen beide groepen. Het is belangrijk te weten of de aanbeveling is gebaseerd op een vooraf belangrijk beoordeelde uitkomstmaat ofwel op een achteraf (post hoc) bevinding op een secundaire uitkomstmaat. De oorspronkelijk beoogde status van de MSQOL blijkt niet uit het artikel en is niet te achterhalen, omdat de RCT niet is opgenomen in een trialregister. De auteurs geven aan dat ze de verandering van de MSQOL als klinisch relevant beschouwen. De gevonden veranderingen zijn echter geringer dan de minimaal vereiste verandering zoals beschreven door Cole.2 Bovendien is de MSQOL alleen gevalideerd voor migraine en niet voor andere soorten hoofdpijn. In H&W is de betekenis van de MSQOL overigens beduidend zwakker geformuleerd dan het origineel in Family Practice.3 Dat verbaast ons omdat het significante verschil op de MSQOL in de Engelstalige publicatie een van de belangrijkste argumenten was voor het nut van veel water drinken. Een andere zorg is dat de primaire uitkomst van ‘uren met hoofdpijn’ is veranderd in ‘dagen met ten minste matige hoofdpijn’. De auteurs betogen dat deze procedure wordt onderbouwd door een post hoc-poweranalyse, die overigens in de publicatie ontbreekt. Post hoc geplande analyses en de uitkomsten daarvan moeten altijd met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Dit gemodificeerde primaire eindpunt resulteerde overigens niet in een significante vermindering van het aantal dagen met ten minste matige hoofdpijn. De auteurs beschrijven dat er waarschijnlijk een selectieve uitval voor de uitkomstmetingen heeft plaatsgevonden. Van 28 gerandomiseerde deelnemers (27%) ontbraken vervolgmetingen. Ten opzichte van het Engelstalige artikel zijn diverse resultaten en conclusies weggelaten, waardoor het meer in evenwicht is met ons eerder commentaar in Family Practice.4 Wat ons ten slotte verbaast is dat op de website van het programma Alledaagse ziekten van ZonMW, de financier, dit onderzoek veel meer de suggestie wekt van een ‘negatieve trial’, met name omdat het negatieve resultaat op de primaire uitkomstmaat (ernst van de hoofdpijn) als eerste wordt genoemd. In de spreekkamer moeten ook de adviezen bij voorkeur evidence-based zijn. Wij concluderen dan ook dat er nog onvoldoende bewijs is om patiënten meer water te laten drinken om hoofdpijn te voorkomen. ▪ Frans Dekker, Arie Knuistingh Neven, Pim Assendelft, Leids Universitair Medisch Centrum