T.C. Olde Hartman

Somatische fixatie : Een nieuw leven voor een oud begrip (Beschouwing)

SamenvattingLucassen PLBJ, olde Hartman TC, Borghuis M. Somatische fixatie. Een nieuw leven voor een oud begrip. Huisarts Wet 2007;50(1):11-5. De theorie van somatische fixatie leidt tot een aantal vooronderstellingen bij huisartsen: vage onbegrepen klachten hebben vaak een psychosociale achtergrond; patiënten ontkennen die achtergrond; patiënten vragen vaak om onnodig medisch handelen en onnodig medisch handelen is schadelijk voor patiënten. Dit gedachtengoed wordt bij empirisch onderzoek inderdaad aangetroffen bij huisartsen. Patiënten met onbegrepen lichamelijke klachten hebben het gevoel niet serieus genomen en als psychisch geval beoordeeld te worden. Uit registraties van consulten van patiënten die met onverklaarde lichamelijke klachten hun huisarts bezoeken blijkt dat de vooronderstellingen van huisartsen niet kloppen. Patiënten ontkennen psychosociale oorzaken niet en het zijn niet patiënten maar huisartsen die onnodig medisch handelen veroorzaken. Huisartsen exploreren de klachten onvoldoende en schatten niet goed in waar patiënten voor komen. Zij tonen weinig empathie en medeleven waar dergelijke patiënten nu juist het meest behoefte aan hebben. Wil de huisartsgeneeskunde de pretentie van echt patiëntgericht werken waarmaken, dan zal de huisarts allereerst zijn vooronderstellingen moeten veranderen en vervolgens zijn gedrag in de spreekkamer.AbstractLucassen PLBJ, olde Hartman TC, Borghuis M. Somatic fixation. New life for an old concept. Huisarts Wet 2007;50(1):11-5.The theory of somatic fixation leads to a number of presumptions in the minds of GPs: vague and unexplained symptoms are frequently caused by psychosocial problems; patients deny the psychosocial causes; patients frequently request unnecessary medical interventions; the unnecessary interventions are harmful for patients. This mind-set has been demonstrated in empirical research. On the other hand, patients with unexplained somatic symptoms feel that they are not being taken seriously and are being assessed as a ‘psychological case’. As appears from consultation records of patients with unexplained somatic symptoms, the presumptions of GPs are not correct: patients do not deny psychosocial causes; it is not the patients but the doctors who are the cause of unnecessary medical interventions; GPs fail to investigate adequately the complaints of patients with unexplained symptoms; they are not clearly aware of the patients’ reasons for seeking help and fail to show empathy and compassion – things patients need most. If general practice really wants to realise its pretensions to work in a patient-centred way then GPs have to change not only their presumptions but also their consultation behaviour.

Onverklaarde lichamelijke klachten.

SamenvattingOlde Hartman TC, Van Ravesteijn H, Lucassen P. Onverklaarde lichamelijke klachten. Huisarts Wet 2012;55(7):301-5. De huisarts wordt vaak geconfronteerd met patiënten met somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK). Slechts een minderheid (2,5%) van deze patiënten houdt chronisch last van deze klachten, maar die minderheid doet wel een groot beroep op de gezondheidszorg. Veel huisartsen vinden de behandeling en begeleiding van patiënten met chronische SOLK moeilijk, met name het geven van goede en concrete uitleg. Om de arts-patiëntrelatie in stand te houden vallen huisartsen terug op zorgrituelen, zoals het inplannen van regelmatige contacten. Veel huisartsen hebben een contraproductief beeld van patiënten met SOLK. Het idee dat patiënten druk uitoefenen op de huisarts voor het krijgen van somatische interventies klopt niet, evenals het idee dat patiënten met SOLK niet willen praten over psychosociale problemen. De communicatie in de consulten met patiënten met chronische SOLK is vaak weinig gericht op het structureel uitdiepen van hun ideeën, angsten en verwachtingen. Hierdoor sluit de uitleg die de huisarts geeft vaak niet aan bij de patiënt. Dit is jammer, want goede communicatie over de aard van de klacht is essentieel voor de effectiviteit van de behandeling en begeleiding. Patiënten met chronische SOLK willen, net als andere patiënten, patiëntgerichte communicatie. Ze geven bovendien aan dat ze een langdurige en persoonlijke relatie met hun huisarts erg belangrijk vinden. Een dergelijke arts-patiëntrelatie is een krachtig therapeutisch instrument in de eerste lijn. Het belang dat zowel huisartsen als patiënten toekennen aan de communicatie en de arts-patiëntrelatie past naadloos in de filosofie van de huisartsgeneeskunde. Hoewel er ruimte is voor verbetering, is de behandeling en begeleiding van patiënten met chronische SOLK daarom een aangewezen taak voor de huisarts.. Olde Hartman TC,Van Ravesteijn H, Lucassen P. Medically unexplained physical symptoms. Huisarts Wet 2012;55(7):301-5GENERALpractitioners often see patients with medically unexplaïnable physïcal symptoms. Whüe only a minority (2.5%) of patients are chronïcally affected by these problems, these patients take up a relatively large proportion of GPs’ time and resources. Many GPs jïnd ït dfffïcult to treat and manage these patients, for lack of a clear and concrete explanatïon. They often resort to ’care rituals’, such as planning regular appointments. In many cases, this is because GPs have a counterproductive image of these patients as demandïng treatmentfor physïcal problems and not being prepared to consider the possibïlïty that they may have psychosocial problems. Whüe this image is undeserved, ït does ensure that GPs pay lïttle attention to the patients’ ideas, worries, and expectations. This results in a breakdown in communïcation. Thïs ïs unfortunate because patients with unexplaïnable physical problems also state that they jïnd it important to have a long-lastïng, personal relatïonshïp with theïr doctor. The doctor-patiënt relationship is one of the most powerful instruments available in primary care and there is room for improvement.

Empathy in general practice-the gap between wishes and reality: comparing the views of patients and physicians

Background Empathy is regarded by patients and general practitioners (GPs) as fundamental in patient-GP communication. Patients do not always experience empathy and GPs encounter circumstances which hamper applying it. Objective To explore why receiving and offering empathy during the encounter in general practice does not always meet the wishes of both patients and GPs. Method A qualitative research method, based on focus group interviews with patients and in-depth interviews with GPs, was carried out. Within the research process, iterative data collection and analysis were applied. Results Both patients and GPs perceive a gap between what they wish for with regard to empathy, and what they actually encounter in general practice. Patients report on circumstances which hamper receiving empathy and GPs on circumstances offering it. Various obstacles were mentioned: (i) circumstances related to practice organization, (ii) circumstances related to patient-GP communication or connectedness, (iii) differences between the patients and the GPs expectations, (iv) time pressure and its causes and (v) the GPs individual capability to offer empathy. Conclusion When patients do not receive empathy from their GP or practice staff, they feel frustrated. This causes a gap between their expectations on the one hand and their actual experiences on the other. GPs generally want to incorporate empathy; the GPs private, professional and psychological well-being appears to be an important contributing factor in practicing empathy in daily practice. But they encounter various obstacles to offer this. It is up to GPs to take responsibility for showing practice members the importance of an appropriate empathical behaviour towards patients.

Haio’s en wetenschap, een moeilijke combinatie

SamenvattingDe huisartsopleidingen zijn niet in staat om huisartsen-in-opleiding (haio’s) enthousiast te maken voor wetenschappelijk onderzoek. Dat is jammer, want relevant wetenschappelijk onderzoek is een vereiste om de hoge standaard van kwaliteit van de huisartsgeneeskunde in Nederland te kunnen handhaven. Kramer gaat in dit nummer van H&W in op de verwerving van klinische competenties bij haio’s.1 Ik vind het ook belangrijk dat praktiserende huisartsen in staat zijn adequate conclusies te trekken uit wetenschappelijk onderzoek. Toch blijkt de praktijk weerbarstiger dan de theorie.

Shared decision-making in general practice: an observational study comparing 2007 with 2015

BACKGROUND Shared decision-making (SDM) is, largely, espoused as the preferred model for making decisions in everyday health care. Studies exploring the application of SDM in primary care practice are still lacking. OBJECTIVES This study explores how GPs involve their patients in decision-making, if application of SDM has increased over time (2007-15), and what factors are associated with it. METHODS We investigated the application of SDM by Dutch GPs by analysing a random set of real-life video-recorded consultations collected in 2007 (n = 50) and 2015 (n = 50). SDM was assessed by observing patient involvement in decision making (OPTION), a reliable and valid instrument measuring the extent to which clinicians involve patients in decision-making by coding 12 behavioural items. In addition, GPs and patients completed questionnaires about their background characteristics. The potential determinants for application of SDM by Dutch GPs (including year of measurement, sex and age of patients and GPs, the nature of complaints, consultation duration and the type of decision discussed) were analysed using multilevel analysis [with patients (Level 1) nested within GPs (Level 2)]. RESULTS In 2015, GPs applied SDM more often compared with 2007 according to OPTION. In consultations with older patients, there is less application of SDM by GPs. CONCLUSIONS Although application of SDM by Dutch GPs has increased, low overall SDM scores still leave room for improvement. GPs should elicit the patients preferred role in the decision-making process at any time, in particular in consultations with older patients.

Being in control of Parkinson's disease: A qualitative study of community-dwelling patients' coping with changes in care

Abstract Background: Chronically ill patients have to cope with transfers in the level or setting of care. Patients with prevalent disorders such as diabetes mellitus can be supported by their general practitioner (GP) when experiencing such care changes, as the GP already offers them disease-specific care. For community-dwelling patients with low-prevalent diseases such as Parkinson’s disease (PD) – for which disease-specific care is provided by medical specialists – tailoring support to handle care changes requires more insight into patients’ coping. Objectives: To explore PD patients’ coping with care changes. Methods: A qualitative interview study was performed in 2013–2015 with a purposive sample of 16 community-dwelling PD patients in the Netherlands. A research assistant visited patients every month to explore if they had experienced a care change. If so, patients were interviewed face-to-face. An inductive approach to comparative content analysis was used. Results: Patients encountered a variety of care changes such as changes in the level of unpaid care, the purchase of tools, modification of pharmacotherapy or admission to hospital. Being able to anticipate, initiate and independently handle care changes contributes to patients’ sense of control and acceptance of the post-change situation. Patients, who commenced care changes themselves, had more realistic expectations of it. Conclusion: Community-dwelling PD patients seem to be able to cope with the care changes they face. Offering education to facilitate their anticipation and initiation of changes in care and their ability to act independently, can contribute to patients’ wellbeing. GPs can play a role in this.

Eerstelijnszorg voor chronische kankerpatiënten.

SamenvattingVan Dipten C, Olde Hartman TC, Biermans MC, Assendelft WJ. Eerstelijnszorg voor chronische kankerpatiënten. Huisarts Wet 2016;59(12):538-41.AchtergrondZowel de incidentie van als de overleving na kanker neemt toe. In het debat of de huisarts zorg voor patiënten met kanker deels kan overnemen van de tweede lijn, zijn capaciteit en werkbelasting belangrijke discussiepunten.DoelHet schatten van benodigde extra consulttijd als huisartsen de nazorg voor kankerpatiënten in de chronische fase op zich nemen.MethodeWij deden een retrospectief cohortonderzoek naar patiënten met de diagnose ‘kanker’ in de database van het Netwerk Academische Huisartsenpraktijken Nijmegen over de periode 2008-2012. We kwantificeerden prevalentie, incidentie, overleving, aantal patiënten per praktijk en registratie van risicofactoren bij patiënten met kanker.ResultatenHuisartsen hebben gemiddeld 32 chronische kankerpatiënten per 1000 patiënten in hun praktijk. De vijf meest prevalente typen zijn borstkanker (10,74 per 1000 patiënten), colon- en rectumkanker (4,95), prostaatkanker (3,94), melanoom (2,86) en kanker van blaas en urinewegen (2,55). De vijfjaarsoverleving is respectievelijk 91,5%, 63,8%, 78,3%, 91,9% en 77,3%. Bij 57% is de diagnose meer dan vijf jaar geleden gesteld en 35% is al opgenomen in een zorgprogramma voor een andere chronische ziekte. De registratie van risicofactoren voor kanker is niet compleet; huisartsen registreren beter bij patiënten met comorbiditeit. Bij een gemiddelde duur van twintig minuten per controleconsult en een controlefrequentie zoals die in tweedelijnsprotocollen is vastgelegd, zal de geschatte extra consulttijd in de eerste lijn per 1000 ingeschreven patiënten negentien uur per jaar zijn.ConclusieIndien huisartsen een deel van de chronische kankerzorg overnemen, zou de extra tijdsinvestering geen beperkende factor mogen zijn. De discussie moet gaan over mogelijke psychologische, financiële en professionele barrières.

Op weg naar een ideale uitleg

SamenvattingBurton C, Lucassen PL, Aamland A, olde Hartman TC. Op weg naar een ideale uitleg. Huisarts Wet 2015;58(9):468-70. Het uitleggen van aanhoudende klachten zonder dat er sprake is van onderliggende ziekte (somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten, SOLK) is niet eenvoudig. Een goede uitleg is echter wel noodzakelijk om patiënten gerust te kunnen stellen. Huisartsen kunnen SOLK op verschillende manieren uitleggen, bijvoorbeeld door te normaliseren. Daarbij leggen ze uit dat de klachten niet afwijken van wat je normaal zou mogen verwachten. Zo’n uitleg is alleen effectief wanneer deze gepaard gaat met een voor de patiënt plausibele en niet-beschuldigende uitleg. Bij een biomedische uitleg staan de verschillende fysiologische mechanismen van de klachten centraal. Patiënten ervaren een psychosomatische uitleg (het betrekken van emotionele achtergronden bij de uitleg van klachten) vaak als bedreigend. Een biopsychosociale uitleg benadrukt de cognitief gedragsmatige factoren die de klachten in stand houden. Omdat patiënten willen begrijpen wat er aan de hand is, heeft het weinig zin om uit te leggen dat ze moeten accepteren dat sommige klachten nu eenmaal niet te verklaren zijn. Een goede uitleg van SOLK 1) is geloofwaardig voor zowel huisarts als patiënt, 2) legt niet de schuld bij de patiënt, 3) bevordert de therapeutische relatie, 4) is beschrijvend van aard, 5) is gericht op de oorzaak en 6) bevordert het gesprek tussen dokter en patiënt. Deze elementen kunnen als hulpmiddel dienen om samen met patiënten een betekenisvolle uitleg te formuleren.AbstractBurton C, Lucassen P, Aamland A, Olde Hartman T. Towards explaining the unexplainable. Huisarts Wet 2015;58(9):468-70. Explaining medically unexplained physical symptoms (MUPS) is not easy, yet it is important that general practitioners try to explain the symptoms, in order to reassure patients. GPs can explain MUPS in different ways, for example, by explaining that symptoms are not different from those that can normally be expected. This approach is only effective if the patient is given a plausible explanation and does not feel that he/she is being blamed. A biomedical explanation focuses on the various physiological mechanisms underlying the symptoms. Patients often experience a psychosomatic explanation, by which the patient’s emotional background is incorporated in the explanation, as threatening. A biopsychosocial explanation focuses on the cognitive behavioural factors that sustain the symptoms. Because patients want to understand what is happening, it is not really useful to say that they should accept that some symptoms cannot be explained. A good explanation of MUPS is plausible to both patient and doctor, does not blame the patient, supports a positive doctor–patient relationship, is descriptive in nature, and is focused on the cause. Bearing this in mind, doctors and patients together should try to formulate a meaningful explanation for the symptoms.

Een case-report: pas op met de interpretatie

SamenvattingCase-reports zijn leuk en voegen wetenschappelijk ook iets toe, maar de valkuil is dat er conclusies worden getrokken die niet te trekken zijn. Wetenschap begint met kijken en proberen, maar wat nu als er geen duidelijke verklaring voor het geobserveerde te geven is?