R. Hernández del Rey

Presión del pulso como factor pronóstico en los pacientes hipertensos

Es bien conocido que la prevalencia de HTA sistolica se incrementa a medida que avanza la edad, a diferencia de lo que ocurre con la presion arterial diastolica, cuyas cifras alcanzan una meseta alrededor de los 50-60 anos de edad. Debido a la reduccion de la distensibilidad arterial, el pulso generado durante la sistole es transmitido a la aorta y otras arterias, por lo que se produce un incremento escalonado en el proceso de degeneracion vascular y aceleracion de otros procesos del envejecimiento. En los ultimos anos diversos estudios poblacionales llevados a cabo en sujetos de edad media y ancianos han puesto de manifiesto que el incremento de la presion del pulso es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular. Esta asociacion ha sido observada tanto en hipertensos como en normotensos. Menos conocida es la relacion entre aumento de la presion del pulso y afectacion temprana de organos diana, asi como el papel que desempenaria el incremento de la presion del pulso en sujetos jovenes. En sujetos ancianos el aumento de la presion del pulso sugiere una rigidez arterial a nivel aortico, mientras que en hipertensos jovenes podria reflejar un incremento del gasto cardiaco por hipertonia simpatica, como se ha observado en fases tempranas de la HTA.

Hipertensión arterial de bata blanca inversa. Frecuencia, características e implicaciones clínicas

En la mayoria de los individuos la presion arterial (PA) en consulta (PAC) suele ser superior a la PA ambulatoria (PAA); a la diferencia entre ambas se le denomina efecto de bata blanca. Pero en algunos sujetos se ha observado una PAA media superior a la PAC,fenomeno denominado en general efecto de bata blanca inverso (EBBI).Estos individuos han sido poco estudiados dado la dificultad para su diagnostico y el desconocimiento sobre la importancia de este fenomeno. Su frecuencia varia entre el 6% y el 26%, segun la poblacion de referencia y los criterios utilizados. Son muy pocos los trabajos que analizan las caracteristicas y factorespredictores del EBBI. Podria haber algunas caracteristicas en el estilo de vida de las personas con EBBI que influye en el establecimientoy mantenimiento de esta situacion, como apunta algun estudio,un mayor consumo de tabaco o un numero menor de horas de sueno. Se ha observado en estos sujetos una afectacion organica superior a la de hipertensos con similares PAC y menores PAA, por lo que es logico aconsejar que el tratamiento de la PA en estos individuos se intensifique, asi como que se confirme el buen control de la PAA conuna nueva MAPA.

Situaciones urgentes en hipertensión arterial

Resumen Las crisis hipertensivas son un conjunto de situaciones clinicas de variada gravedad y pronostico. Su prevalencia es cada vez mas pequena, aunque dada la poblacion hipertensa en Espana, podria afectar a mas de 300.000 hipertensos a lo largo de su vida. Las diferencias entre urgencias y emergencias hipertensivas radican en si hay o no riesgo vital por afectacion de organos diana, mas que por los valores de presion arterial. Las urgencias hipertensivas no suelen comportar riesgo vital inmediato, por lo que el tratamiento puede iniciarse, incluso completarse, en el medio extrahospitalario. Las emergencias hipertensivas son situaciones clinicas muy graves que requieren asistencia hospitalaria. Ante un paciente con hipertension arterial grave, asintomatico o con sintomas inespecificos debe adoptarse una actitud terapeutica prudente. La primera medida sera comprobar las cifras de presion arterial con tomas repetidas y tratar los posibles factores desencadenantes. El objetivo del tratamiento de las urgencias hipertensivas es tanto obtener una reduccion de las cifras de presion arterial (al menos un 20% de las cifras basales) como evitar sus reducciones bruscas y/o excesivas. En las urgencias hipertensivas debe abandonarse, definitivamente, el uso del nifedipino de accion rapida por el riesgo de accidentes isquemicos y utilizar farmacos con vida media mas larga. El riesgo cardiovascular de estos pacientes es mayor que el de los hipertensos que no sufren una crisis hipertensiva. En las emergencias hipertensivas la eleccion del farmaco debera individualizarse. La via parenteral es la forma habitual de la administracion de farmacos.

Hipertensión arterial refractaria

La hipertension arterial se define como resistente o refractaria al tratamiento antihipertensivo cuando no se obtiene un adecuado control de la presion arterial por debajo de 140/90 mmHg o cifras incluso inferiores en hipertensos de alto riesgo, mediante un tratamiento antihipertensivo con tres o mas farmacos, incluido un diuretico, a las dosis adecuadas. En la mayor parte de los casos la presion arterial permanece no controlada debido a la falta de control de la presion arterial sistolica. En primer lugar es necesario descartar la falta de cumplimiento de la medicacion antihipertensiva, asi como la existencia de una hipertension resistente clinica aislada mediante la monitorizacion ambulatoria de la presion arterial. Por otra parte se han descrito factores asociados a la hipertension arterial resistente, como la edad avanzada, la obesidad, la ingesta excesiva de sal y la presencia de sindrome de apnea del sueno o de hipertension arterial secundaria. Los pacientes con hipertension arterial resistente presentan una mayor prevalencia de lesiones de organos diana o de complicaciones clinicas asociadas, pero el pronostico de los sujetos hipertensos esta mas relacionado con la presion arterial obtenida durante el tratamiento. Por ello el tratamiento de estos pacientes debe incluir un plan terapeutico con multiples farmacos. Estudios recientes han mostrado que el control de la presion arterial puede mejorar con antagonistas de la aldosterona, incluso en ausencia de hiperaldosteronismo primario.

Hipertensión arterial de bata blanca o clínica aislada

La hipertension de bata blanca (HBB) o clinica aislada se define como una presion arterial (PA) persistentemente elevada en la consulta y una PA ambulatoria de 24 horas inferior a 130/80 mmHg. La prevalencia varia en funcion de la poblacion de referencia, en general aumenta con la edad y a menor antiguedad de la hipertension arterial (HTA) y disminuye al aumentar la severidad de las cifras de PA y a mayor numero de determinaciones de PA en consulta. Los ensayos clinicos estan divididos en relacion con la benignidad de la misma; en general, estos sujetos tienen una afectacion organica menor que los hipertensos ambulatorios (HTAA) y superior a los normotensos. Con alteraciones bioquimicas y metabolicas mas proximas a la HTAA. En los pocos estudios de seguimiento de HBB la morbimortalidad es inferior en estos compararado con los HTAA. En cuanto a la evolucion natural de la misma no se puede predecir en base a la PA en consulta ni ambulatoria, pero un porcentaje importante de los individuos con HBB evoluciona a HTAA, no pudiendose descartar que sea un estado prehipertensivo. Debera tratarse en funcion del riesgo cardiovascular del sujeto, debiendose realizar el seguimiento. Es de esperar que en un futuro no lejano mas estudios prospectivos determinen el verdadero riesgo cardiovascular de la HBB.

Estrés mental como factor de desarrollo de hipertensión arterial

El conocimiento de los factores determinantes de progresion hacia la hipertension arterial establecida es fundamental a fin de identificar el grupo de alto riesgo y poder aplicar medidas de prevencion primaria de la hipertension arterial. La historia familiar de hipertension arterial, los niveles basales de presion arterial, el peso basal y su incremento a lo largo del tiempo y la raza negra son factores bien conocidos que predicen el desarrollo de hipertension arterial. Los resultados de diversos estudios prospectivos han confirmado el papel de la hiperreactividad cardiovascular como predictor independiente de desarrollo de hipertension arterial futura establecida, si bien los resultados no son uniformes, siendo algunos estudios negativos. Queda menos clara la confirmacion de la llamada hipotesis segun la cual la hiperreactividad cardiovascular desempenaria un papel en el desarrollo de la hipertension arterial, aunque si existe alguna evidencia sobre el desarrollo de alguna de sus complicaciones, como la hipertrofia ventricular izquierda. Es por ello que es necesario seguir esta linea de investigacion mediante estudios bien disenados y utilizacion de pruebas de estres estandarizadas, y sobre todo con un protocolo de aplicacion bien definido, ya que existen numerosos factores ambientales y emocionales que influyen de forma notable en la respuesta presora a las pruebas de estres, y si no se controlan hacen dificil la interpretacion y comparacion de resultados entre distintos estudios.

Papel del sistema nervioso simpático en la etiopatogenia de la hipertensión arterial

Se ha observado un incremento de la actividad simpatica en la hipertension arterial (HTA) esencial con respecto a individuos normotensos. Sin embargo, dicho incremento del tono simpatico no se ha observado en pacientes con HTA secundaria. Estudios recientes en los que se han realizado medidas de la actividad simpatica regional, medida mediante tecnicas electrofisiologicas y neuroquimicas, han demostrado que existe un aumento de la actividad simpatica a nivel del corazon, rinones y sistema vascular del musculo esqueletico en individuos jovenes menores de 45 anos. Estos resultados han venido a confirmar hallazgos previos, por lo que se puede afirmar que el incremento del tono simpatico puede estar ya presente en fases tempranas de la HTA. Las causas y mecanismos del incremento del tono simpatico no son bien conocidas, pudiendo estar involucrados factores de personalidad y estilo de vida. El incremento del tono simpatico es un mecanismo que interviene tanto en el inicio como en el mantenimiento de la elevacion de la presion arterial (PA), asi como en el desarrollo de algunas complicaciones, promoviendo el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda, arritmias o muerte subita. Un incremento del tono simpatico es tambien responsable de muchas de las alteraciones metabolicas como resistencia a la insulina o dislipidemia, asi como de otras anormalidades hemodinamicas y troficas asociadas a la HTA esencial, involucradas en el incremento de la morbilidad y de la mortalidad cardiovascular asociada a la HTA.

Ausencia de relación entre insulinemia y afectación orgánica en hipertensos no tratados grados 1-2

Antecedentes Aunque la hiperinsulinemia se comporta como un factor de riesgo independiente de enfermedad coronaria y cerebrovascular, solo algunos estudios han investigado la relacion entre la resistencia a la insulina y la afectacion precoz de organos diana en los sujetos hipertensos. Objetivo Valorar si el nivel de insulinemia es un determinante independiente de afectacion temprana cardiaca o renal en pacientes no tratados con hipertension arterial grados 1-2. Pacientes y metodos. De la cohorte de pacientes hipertensos del estudio Hospitalet, 125 sujetos aceptaron participar en el estudio de la insulinemia que se determino mediante radioinmunoensayo. A estos pacientes, formando parte del protocolo basico de la Unidad de Hipertension Arterial, se les efectuo una determinacion de la excrecion urinaria de albumina (EUA) de 24 horas por nefelometria y una ecocardiografia. Se considero microalbuminuria una EUA entre 30 y 300 mg/24 horas. Se definio como hipertrofia ventricular izquierda un indice de masa ventricular izquierda superior o igual a 125 g/m2. Resultados Los pacientes incluidos presentaron una edad media de 41,0 anos (desviacion estandar [DE]: 11,8). El 40,8 % eran mujeres. La presion arterial diagnostica media fue de 150,1 (DE: 10,5)/95,1 (DE: 5,0) mmHg. Se detecto hiperinsulinemia basal en un 8,8 % de los pacientes, hipertrofia del ventriculo izquierdo en 26 sujetos (23,2 %; IC 95 %: 15,4 %-31,0 %) y microalbuminuria en 12 casos (13,3 %; IC 95%: 7,1 %-22,1 %). Las determinaciones ecocardiograficas y la EUA no se correlacionaron de forma estadisticamente significativa con el nivel de insulinemia basal ni tras sobrecarga oral de glucosa. Tampoco se observaron diferencias en dichas variables al comparar unicamente a los pacientes en los terciles superior e inferior de los niveles de insulinemia. Conclusion No se ha observado asociacion entre la insuficiencia basal o tras sobrecarga oral de glucosa y la afectacion ecocardiografica o el nivel de excrecion urinaria de albumina en sujetos con hipertension grados 1-2 no tratados farmacologicamente.

Equipos de monitorización ambulatoria de la presión arterial: normas e indicaciones para su utilización, análisis y valoración de los diferentes parámetros

Es en la segunda mitad del siglo XX cuando se desarrollan los sistemas de medicion automatica de la presion arterial (PA), y en la ultima decada cuando se generaliza su utilizacion clinica. Los equipos de monitorizacion ambulatoria de la PA (MAPA) no invasivos utilizan para medicion de la PA, la tecnica ascultatoria de ruidos de Korotkoff y/o la oscilometrica. Antes de su utilizacion clinica es necesario calibrar los monitores, segun los protocolos de la Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI) y/o de la British Hypertension Society (BHS). Tambien se deben estandarizar las condiciones de utilizacion (frecuencia de lecturas, horario de inicio y finalizacion) para conseguir una buena reproducibilidad. Los datos basicos que se deben valorar son la PA media de 24 horas, del periodo diurno y del nocturno, independientemente de otros analisis que se puedan realizar. Una de las grandes limitaciones para su utilizacion es la ausencia de consenso sobre valores de normalidad, si bien algunas sociedades cientificas sugieren que valores de PA ambulatoria diurnos superiores a 140/90 mmHg son probablemente elevados y que valores inferiores a 135/85 mmHg son probablemente normales. Otras limitaciones son que no existen suficientes estudios prospectivos con MAPA, ni tampoco hay estudios de intervencion. Las dos grandes indicaciones clinicas seran en el diagnostico, la sospecha de HTA de bata blanca y, en la evaluacion del tratamiento, la HTA resistente. En resumen, se puede decir que la MAPA nos da una informacion clinica adicional que nos resultara util en determinadas situaciones, no estando indicada de forma rutinaria en todos los hipertensos

Hipertensión arterial enmascarada. Más preguntas que respuestas

La determinacion de la presion arterial (PA) en consulta (PAC) es el metodo estandar para identificar a los sujetos con hipertension arterial (HTA); sin embargo, actualmente disponemos de otras tecnicas de medida de la PA, como la monitorizacion ambulatoria (MAPA) y la automedida (AMPA). Ambas tecnicas han demostrado de forma amplia ser mejores que la PAC para predecir la afeccion de organos diana y la mortalidad cardiovascular1. La combinacion de la medida de la PAC y la ambulatoria ha permitido identificar cuatro situaciones clinicas diferentes en funcion de las cifras de PA obtenidas: en la primera estan los sujetos que tienen PA normal por ambos metodos, en consulta y ambulatoria (verdaderos normotensos); en la segunda, los que son hipertensos por ambas tecnicas (verdaderos hipertensos o HTA mantenida); en la tercera, aquellos con cifras de PA elevadas en la consulta y normales en la ambulatoria (HTA de bata blanca o clinica aislada) y, finalmente, estan los sujetos que son normotensos en la consulta pero hipertensos en la MAPA, condicion que se ha denominado normotension de bata blanca o HTA enmascarada2. Son multiples los terminos utilizados en la literatura para referirse a estos sujetos: HTA enmascarada (HTAEM), HTA ambulatoria aislada, efecto de bata blanca inverso, ademas de normotension de bata blanca3,4, si bien el primero es el mas ampliamente aceptado. Las primeras dos situaciones (verdaderos normotensos y verdaderos hipertensos) conceptualmente no plantean problemas clinicos, ya que ambas tecnicas clasifican a los pacientes en la misma direccion. de los otros dos grupos, en que hay discrepancia en los valores de PA en funcion de la tecnica empleada, la HTA aislada de la consulta o HTA de bata blanca ha sido objeto de amplio estudio en los ultimos anos de forma que, actualmente, su diagnostico y manejo ofrecen menos dudas. No pasa lo mismo con la HTA enmascarada, concepto de mas reciente introduccion y dificil diagnostico, pues no se detecta con la determinacion de la PA en consulta. La prevalencia de HTAEM descrita varia ampliamente (1048%), ya que depende del criterio diagnostico utilizado y de las caracteristicas de la poblacion estudiada, que en general ha sido muy heterogenea5-10, lo que supone una dificultad para la interpretacion de los datos. Una de las principales preguntas que deberiamos resolver es si el concepto de HTAEM incluye a sujetos tratados o solo a los no tratados que son los autenticos normotensos en la consulta; en hipertensos tratados probablemente seria mas apropiado hablar de hipertensos mal controlados, pues en estos el diagnostico de HTA ya esta hecho. otra cuestion que nos debemos plantear es si el diagnostico de HTAEM debe hacerse con MAPA o con AMPA, en este aspecto los estudios publicados tampoco son homogeneos. La discrepancia diagnostica ente ambas tecnicas ha sido estudiada por Stergiou et al11 que, al comparar ambos metodos, encontraron un porcentaje similar de sujetos con HTAEM con MAPA (14%) y con AMPA (11%), pero no eran identicos, habia discordancia diagnostica entre ambas tecnicas (del 23% para la PAS y del 30% para la PAd). Cuando se eliminaron las diferencias de menos de 5 mmHg, la discrepancia se redujo al 9 y el 6%, respectivamente. En la practica clinica lo mas recomendable seria utilizar la AMPA para detectarla cuando se sospeche y la MAPA para confirmarla. Por otra parte, poco se sabe sobre la reproducibilidad de la HTAEM12; en poblacion pediatrica se observo que persistia al repetir la MAPA en el 50% de los casos7 y en adultos, en el 71%13. Los individuos con HTAEM tienen mayor afeccion organica y peor pronostico cardiovascular que los normotensos verdaderos. Uno de los primeros estudios en que se analizo la