R. Rami Porta

Estadificación ganglionar intraoperatoria en la cirugía del carcinoma broncogénico. Documento de consenso

Objetivos Definir las formas de estadificacion ganglio-nar intraoperatoria (EGI) en la cirugia del carcinoma bron-cogenico (CB) y la ausencia de afectacion ganglionar (N0p) Material y metodo Revision de las definiciones previas del Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncogenico de la Sociedad Espanola de Neumologia y Cirugia Toracica (GCCB-S), contrastandolas con la bibliografia internacio-nal; propuesta consensuada de nuevas definiciones Resultados Las formas de EGI propuestas son: no reali-zada; biopsia (extirpacion o biopsia ganglionar sin muestreo de todas las estaciones ganglionares); muestreo (extirpacion de ganglios de un numero preestablecido de estaciones, in-cluyendo, como minimo, las estaciones paratraqueal, subca-rinica e hiliar); diseccion ganglionar sistematica (DGS) (ex-tirpacion de todos los ganglios de las estaciones ganglionares del lado operado); diseccion ganglionar extendida (extirpa-cion de los ganglios pulmonares y mediastinicos contralate-rales, como complemento a la DGS), y miscelanea, para otras formas de EGI. La definicion propuesta de N0p es: ex-tirpacion de 6 adenopatias como minimo; estudio anatomo-patologico de todas las estaciones N1; extirpacion de gan-glios de las estaciones paratraqueal derecha superior e inferior y subcarinica para tumores derechos; extirpacion de ganglios subcarinicos para tumores izquierdos; para tu-mores del lobulo superior izquierdo, extirpacion de ganglios subaorticos y mediastinicos anteriores; para tumores de lo-bulos inferiores, extirpacion de ganglios paraesofagicos y del ligamento pulmonar Conclusiones Las nuevas definiciones agrupan las posibles formas actuales de EGI en la cirugia del CB y evitan las im-precisiones observadas en las definiciones previas del GCCB-S

Resultados del tratamiento quirúrgico del carcinoma broncogénico N2 patológico con mediastinoscopia negativa

Objetivo Analisis de la supervivencia de los pacientes con carcinoma broncogenico N2 patologico y mediastinoscopia negativa sometidos a reseccion pulmonar. Material y metodo Se analizan 29 pacientes con carcinoma broncogenico N2 patologico de una serie total de 170 pacientes intervenidos entre 1993 y 1997 y registrados en el Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncogenico de la SEPAR (GCCB-S). Veintiseis pacientes presentaron afectacion ganglionar en mediastino superior y tres en las estaciones del ligamento pulmonar o paraesofagica. Once casos presentaron afectacion extracapsular. Tres pacientes que fallecieron en el postoperatorio se excluyeron del analisis de supervivencia. Resultados La supervivencia a los 5 anos de los 170 pacientes fue del 39%. La supervivencia a los 5 anos de los 26 pacientes con N2 patologico incluidos en el analisis fue del 14%, con una mediana de 12 meses. La supervivencia a 5 anos del resto de la serie, excluyendo los N2 patologicos, fue del 46%. Aunque la mediana de supervivencia para los pacientes con afectacion intracapsular fue de mas del doble (25 meses) que la de los pacientes con afectacion extracapsular (12 meses), las diferencias no fueron significativas. Conclusiones La reseccion pulmonar en pacientes con carcinoma broncogenico N2 patologico con mediastinoscopia negativa tiene poco impacto en la supervivencia. La exploracion quirurgica del mediastino selecciona a estos pacientes con la maxima certeza clasificadora; aunque seria de desear que la sensibilidad de estas tecnicas se incrementara para evitar que estos pacientes lleguen a precisar la toracotomia.

TRATAMIENTO DEL NEUMOTORAX ESPONTANEO MEDIANTE DRENAJES DE PEQUEÑO CALIBRE

Presentamos los primeros 100 pacientes afectos de neumotorax espontaneo que han sido tratados segun un nuevo protocolo que incluye la sustitucion de los drenajes convencionales de grueso calibre (20-40 F) por cateteres de menor calibre (2,7 mm 8 F). La efectividad de estos drenajes ha sido del 83%; el promedio de dias de drenaje fue de 4,43 dias. En cuanto a las complicaciones cabe citar obstruccion del drenaje en el 4% de casos y un 1% de perforacion parenquimatosa.

Estudio de personalidad de los pacientes con neumotórax espontáneo

Introduccion La psicologia medica ha ayudado a pro-fundizar en el conocimiento y mejor evolucion de diversas enfermedades en su mayoria medicas. En el presente traba-jo se pretende profundizar en una afeccion quirurgica como el neumotorax espontaneo Objetivos El objetivo de este estudio ha sido comparar la personalidad, la patologia afectiva, la ansiedad y el pa-tron de conducta tipo A de un grupo de 34 pacientes con neumotorax espontaneo con un grupo control de 33 pacien-tes hospitalizados por afecciones quirurgicas menores Material y metodos Se han aplicado a los sujetos prue-bas objetivas de valoracion: Trait Anxiety Inventory, Beck Depression Inventory, Jenkins Activity Inventory, Eysenck Personality Questionary. Los cuestionarios se administraron antes de la intervencion quirurgica y tras una entrevista in-formativa Resultados Se han encontrado diferencias estadistica-mente significativas entre los grupos en patron de conducta tipo A, no siendo asi en rasgos de personalidad, estado de animo y ansiedad Conclusiones Podemos concluir que para la mejor evolu-cion de los pacientes con neumotorax espontaneo seria necesa-rio reducir sus caracteristicas del patron de conducta tipo A

Resultados de las encuestas del Grupo de Trabajo de Cáncer de Pulmón de la SEPAR

Antedecentes Tras su constitucion, en junio de 1991, el Grupo de Trabajo de Cancer de Pulmon de la Sociedad Espanola de Neumologia y Cirugia Toracica elaboro una lista de temas prioritarios sobre los que se debia obtener una informacion basica a nivel nacional, que sirviera de punto de partida para la creacion de futuros estudios multicentricos. Objetivos 1) Obtener informacion sobre la forma de diagnosticar, tratar y tomar decisiones en pacientes con carcinoma broncogenico; 2) conocer las diferentes actitudes ante el carcinoma broncogenico con adenopatias mediastinicas homolaterales afectados (N 2 ); 3) sondear la predisposicion de los cirujanos toracicos a participar en estudios colaborativos nacionales sobre el carcinoma broncogenico T 3 y T 4 y conocer sus opiniones sobre aspectos quirurgicos concretos, y 4) conocer como se realiza el control postoperatorio de los enfermos. Material y metodo El Comite Ejecutivo del Grupo de Trabajo, tomando en consideracion las opiniones de los miembros del Grupo que aportaron comentarios, elaboro cuatro encuestas. Encuesta I: «Sistematica de estudio y tratamiento para tomar decisiones en pacientes con carcinoma broncogenico». Encuesta II: «Actitud diagnostica y terapeutica ante el N 2 ». Encuesta III: «Carcinoma broncogenico T 3 -T 4 ». Encuesta IV: Evaluacion postoperatoria en el carcinoma broncogenico”. Se recibieron 47, 41, 35 y 42 respuestas, respectivamente. El analisis de las respuestas valorables constituye la base de los resultados. Resultados Encuesta I: las 47 respuestas provenian de 32 centros hospitalarios; 21 de ellos remitieron copia del protocolo diagnostico-terapeutico, de los que hay 19 modelos diferentes, de uso clinico (17) o de investigacion (2). Encuesta II las radiografias y la TAC toracicas son las pruebas no invasivas utilizadas por la mayoria de los encuestados: 39 (95%). La mediastinoscopia es indicada selectivamente por 32 (78%) encuestados y sistematicamente por 7 (17%). Veintiocho (68%) encuestados confirman histologica-mente los N 2 radiologicos y 9 (22%) los intervienen directamente. Cinco (12%) excluyen de la cirugia cualquier N 2 objetivado por mediastinoscopia o mediastinotomia y el resto matiza la exclusion dependiendo del tipo histologico, numero y localizacion de los ganglios y tipo de afectacion mediastinica. Tras quimioterapia de induccion, en pacientes excluidos inicialmente de la cirugia, 24 (59%) indican la cirugia si ha habido algun tipo de remision. Si el N 2 se evidencia en la toracotomia, 25 (61%) indican la reseccion pulmonar y la linfadenectomia mediastinica, aunque tienen en cuenta, antes de decidir, la operabilidad del paciente, si la reseccion puede ser completa, el tipo histologico, la invasion de la capsula ganglionar y el numero de adenopatias afectadas, fundamentalmente. Encuesta III la mayoria de los encuestados, 27 (93 °/o) sobre un total de 29 respuestas valorables, se muestra partidario de tener un registro nacional de carcinoma broncogenico T 3 -T 4 , utilizaria una historia informatizada y seguiria un mismo protocolo terapeutico. Todos los que contestaron la encuesta creen de utilidad la reseccion de la pleura parietal y de la pared costal y espacio intercostal; y algo mas de la mitad cree rentable extender la reseccion a traquea y carina, vena cava superior o auricula. Ocho (30%), 11 (41%) y 12 (44%) se muestran partidarios de la reseccion del cuerpo vertebral, pared muscular del esofago y arteria pulmonar, respectivamente. Veinticuatro (83%) no creen en la cirugia incompleta en estas situaciones T 3 y T 4 . Encuesta IV 30 (96%), de los 31 cirujanos toracicos que contestaron esta encuesta, revisan a sus postoperados, mientras que solo 7 (63%), de 11 neumologos, lo hacen. Treinta y cuatro (80 °/o) de los encuestados utilizan un protocolo de seguimiento postoperatorio y 29 (69%) hacen referencia al intervalo libre de tumor. Veintitres (54%) realizan valoracion funcional del paciente y 26 (62%) solicitan analitica sanguinea, incluyendo bioquimica. Hay poca uniformidad en la utilizacion de marcadores tumorales y solo 6 (14%) realizan estudios de inmunidad ocasionalmente. Todos los encuestados utilizan las radiografias simples de torax de forma sistematica; y la TAC, la ecografia abdominal y la gammagrafia osea, en funcion de la clinica y de la exploracion fisica. La mayoria, 36 (85%), cree util y estaria dispuesta a colaborar en un protocolo postoperatorio de seguimiento a nivel nacional. Conclusiones 1) Existen numerosos protocolos diagnostico-terapeuticos y de toma de decisiones, algunos de los cuales con hojas de recogidas de datos, que pueden aportar una gran experiencia de validez para futuros proyectos de un modelo unico de registro de datos a nivel nacional, asi como facilitar la comunicacion multilateral para mejorar el contenido de los protocolos ya establecidos. 2) La diversidad caracteriza el manejo diagnostico-terapeutico de los pacientes con carcinoma broncogenico N 2 . Sin embargo, se observa una tendencia a perseguir la confirmacion histologica de las alteraciones radiologicas sugestivas de N 2 y a matizar la contraindicacion quirurgica de los N 2 confirmados atendiendo al tipo histologico y al numero y localizacion de los ganglios afectados. Si tras la quimioterapia de induccion se observa remision total o parcial, se tiende a intervenir al paciente. Por regla general, en los N 2 confirmados intraoperatoriamente, se tiende a practicar reseccion pulmonar y linfadenectomia si la reseccion se considera que sera completa. 3) Hay buena predisposicion para realizar estudios multicentricos sobre el carcinoma broncogenico T 3 y T 4 . Se observa una tendencia entre los cirujanos a ampliar las resecciones a estructuras anatomicas incluidas en la categoria T 4 . 4) Seria posible llevar a cabo un protocolo de evaluacion postoperatoria a nivel nacional, ya que la mayoria de los encuestados utiliza uno en su practica clinica y se sienten dispuestos a la participacion multicentrica. Para su realizacion seria necesario un consenso en cuanto a la valoracion funcional, oncologica y estudios endoscopicos e invasivos, cuya utilizacion es muy heterogenea.

Carcinoides bronquiales: estudio clínico, histopatológico e inmunohistoquímico

Diez mujeres y 9 varones entre 18 y 65 anos de edad fueron intervenidos por carcinoide broncopulmonar entre enero de 1978 y diciembre de 1988 en el Hospital General de Galicia. Se practicaron 13 lobectomias, 3 neumonectomias, 2 broncotomias con tumorectomia y una bilobectomia inferior y media. Los patrones histologicos fueron: mixto insular-trabecular (8), trabecular (7), insular (2) y mixto trabecular-glandular (2). Se realizo estudio inmunohistoquimico en 16 de los 19 carcinoides con anticuerpos dirigidos contra enolasa neuronal especifica, cromogranina y LEU 7 (panmarcadores neuroendocrinos). Hubo tres hidroneumotorax residuales postoperatorios que requirieron drenaje. Un paciente fue perdido de seguimiento tras el alta hospitalaria y los restantes fueron seguidos entre un mes y 10 anos (media, 3,2 anos) y todos se encontraban vivos y sin signos de recidiva tumoral. Por tanto, a pesar de las caracteristicas anatomopatologicas de malignidad, el carcinoide broncopulmonar tiene, tras la cirugia, una evolucion favorable. No se ha observado ninguna diferencia en el comportamiento biologico del tumor segun el patron histopatologico exhibido. La inmunohistoquimica confirma la naturaleza neuroendocrina de estos tumores.

Supervivencia tras resección de metástasis pulmonares de cáncer colorrectal

Objetivo Analizar los resultados de la reseccion de metastasis pulmonares de adenocarcinoma colorrectal en pacientes seleccionados, evaluando el tipo de reseccion, la morbimortalidad asociada al procedimiento y la tasa de supervivencia actuarial global obtenida mediante este tratamiento. Pacientes y metodos Entre 1988 y 1996, fueron intervenidos 811 pacientes por adenocarcinoma colorrectal. Se resecaron metastasis pulmonares metacronicas con finalidad presuntamente curativa en 15 enfermos de la serie. Uno fue intervenido por recidiva pelvica y otros siete por metastasis hepaticas, con anterioridad a la reseccion de las metastasis pulmonares. Resultados Se practicaron 27 resecciones en cuna, dos de ellas negativas para malignidad, precisando uno de los pacientes una rerreseccion por nueva metastasis pulmonar. En 3 casos se hallaron durante la intervencion metastasis pulmonares no sospechadas en la valoracion prequirurgica. La mortalidad perioperatoria ha sido nula. El seguimiento medio ha sido de 50 meses (28-99). Siete pacientes han presentado nuevas metastasis o recidiva tumoral y han fallecido por la misma. La tasa de supervivencia actuarial es del 48% a los 5 anos. Conclusiones En pacientes seleccionados, la reseccion quirurgica de metastasis pulmonares de cancer colorrectal con finalidad presuntamente curativa ha proporcionado una buena tasa de supervivencia con nula mortalidad perioperatoria. Parece aconsejable utilizar un abordaje que permita la palpacion exhaustiva del parenquima pulmonar, debido al riesgo de hallar metastasis pulmonares inesperadas.

La cirugía torácica y la radiología. Recordando a Wilhelm Conrad Röntgen en el 106.° aniversario del descubrimiento de los rayos X

gery of the chest de J.H. Gibbon et al1, nos brinda Churchill una frase ingeniosa y afortunada, al decir que gran parte del desarrollo de la cirugía torácica se podría definir como la “lucha contra las sombras”, y lo expresaba así al rememorar la consulta hecha por un angustiado colega al que se le había detectado una sombra anormal en una radiografía. Este comentario da a entender que el cirujano torácico debe ser un experto en la lectura de las placas radiográficas, como lo manifiestan expresamente Leigh et al2. La aludida “lucha contra las sombras” tuvo realmente su gestación el día 8 de noviembre del año 1895 y, para mayor precisión, poco después de las 5 de la tarde, cuando el profesor de física W.C. Röntgen (fig. 1) descubrió en el tubo de Crookes, en su modesto laboratorio de Würzburg, una nueva forma de energía a la que denominó rayos X. Hizo público su descubrimiento el 20 de diciembre del mismo año, en un trabajo que llevaba por título “Comunicación preliminar al Presidente de la Sociedad Fisicoquímica de Würzburg”. Wilhelm Conrad Röntgen fue hijo ilustre de la ciudad alemana de Remscheid, en el Land de Renania. En el distrito de Lennep se puede visitar la casa donde nació (1845) y el museo que lleva su nombre (figs. 2 y 3). Tras una etapa de formación en los Países Bajos y en Suiza fue profesor de física, primero en Estrasburgo y después en Giessen, Würzburg y Munich. En reconocimiento a sus méritos como investigador científico, recibió el primer Premio Nobel de física en 1901. Falleció en Munich en el año 1923. Tanto la cirugía torácica como la radiología tienen una historia relativamente reciente y han evolucionado paralelamente en el trascurso de poco más de un siglo. La aplicación de los rayos X en la clínica significó indudablemente el comienzo de una nueva era en el campo diagnóstico de la patología del tórax, de manera que las técnicas exploratorias derivadas del descubrimiento de Röntgen se convirtieron muy pronto en estudio primordial, así como en uno de los pilares fundamentales para el control evolutivo de las enfermedades y para la valoración, en su caso, de las indicaciones quirúrgicas. Las radiografías convencionales y la fluoroscopia, como puntos de partida, dieron paso a otras exploraciones radiodiagnósticas, como los estudios tomográficos y las técnicas realizadas con sustancias de contraste (broncografías, angiografías, etc.). Paulatinamente mejoraron las instalaciones de rayos X en calidad y rendimiento. Con el llamado intensificador de imagen y el manejo a distancia sobre la pantalla de televisión se lo-

Tratamiento del derrame pleural maligno

Para el tratamiento del derrame pleural maligno se dispone de varias modalidades terapeuticas. 1) Tecnicas evacuadoras: los diureticos, las toracocentesis y el drenaje con tubo eliminan el derrame, pero la recidiva suele ser la regla. Las derivaciones pleuro-venosas y pleuro-peritoneales, asi como los reservorios para toracocentesis repetidas, estan en fase de experimentacion clinica y su uso se restringe a pacientes en mal estado general que no soportarian tratamientos mas agresivos. 2) La radioterapia esta indicada ante la presencia de adenopatias mediastinicas, linfoma o atelectasia pulmonar por obstruccion tumoral endobronquial. 3) La pleurectomia se reserva para pacientes con buen estado general, sin otras metastasis, cuando ha fracasado el tratamiento intrapleural. 4) Terapia intracavitaria: los productos sinfisantes, sobre todo el talco y el clorhidrato de tetraciclina, son los mas indicados por producir pleurodesis duradera. Es la modalidad terapeutica mas empleada por su elevada eficacia y baja morbilidad.

Mesotelioma pleural maligno y síndrome de Pancoast

Una paciente de 77 anos de edad, afecta de derrame pleural derecho, fue diagnosticada, mediante biopsia pleural tomada en el curso de una pleuroscopia, de mesotelioma epitelial maligno. Se le practico pleurodesis quimica con clorhidrato de tetraciclina. No hubo recidiva del derrame hasta el fallecimiento de la enferma, cuatro meses despues del diagnostico. A los dos meses del diagnostico, la paciente presento un sindrome tipico de Pancoast, coincidiendo con un crecimiento de las masas pleurales a nivel apical derecho, claramente visible en la radiografia posteroanterior de torax. El sindrome de Pancoast suele aparecer asociado a un carcinoma de pulmon, frecuentemente de tipo escamoso, localizado en la zona apicoposterior del pulmon. Su aparicion en el curso evolutivo de un mesotelioma pleural maligno es excepcional.