A. Varela de Ugarte

La mediastinoscopia para el diagnóstico de la enfermedad mediastínica: análisis de 181 exploraciones

Para validar nuestra experiencia con la utilizacion de la mediastinoscopia cervical estandar (MCS) y la mediastinos-copia cervical extendida (MCE) en el diagnostico de las ade-nopatias y masas del mediastino, se ha realizado este estudio entre enero de 1992 y febrero de 2001 sobre 181 pacientes. La MCS y MCE se han indicado para la estadificacion gan-glionar por carcinoma broncogenico (grupo I) y en el diagnostico de las masas mediastinicas (grupo II). En todos los casos se ha efectuado una MCS para explorar la region pa-ratraqueal (2R, 2L, 4R, 4L, 7, 10R, 10L) y en 32, ademas, una MCE para la ventana aortopulmonar o region subaortica (area 5) y region paraaortica (area 6). En el grupo I, la MCS ha demostrado una sensibilidad (S) del 93,6%, especi-ficidad (E) del 100%, un valor predictivo positivo (VPP) del 100%, un valor predictivo negativo (VPN) del 82,8% y una rentabilidad diagnostica (RD) del 95,1%. La MCE ha tenido una S del 91%, E del 100%, VPP del 100%, VPN del 93,3% y una RD del 96%. Para el grupo II, la MCS ha presentado una S del 93,3%, E 100%, VPP 100%, VPN 81,2% y una RD del 94,8% mientras que la MCE en este grupo ha tenido una S del 80%, E del 100%, VPP 100%, VPN 66,7% y una RD del 85,7%. El porcentaje de complicaciones ha sido del 2,7%, destacando un sangrado por lesion de la vena cava su-perior, una laceracion traqueal, una paralisis recurrencial y 2 casos de infeccion de la herida quirurgica. La estancia me-dia postoperatoria ha sido de 36 h y la mortalidad nula Concluimos que la MCS es una tecnica de gran especifici-dad en la valoracion de la afeccion ganglionar mediastinica por carcinoma broncogenico y la prueba de eleccion ante la imposibilidad o ausencia de diagnostico en las lesiones localizadas en el mediastino medio. La MCE es una alternativa vali-da y segura a la mediastinotomia anterior en la valoracion de las adenopatias y masas que ocupan las regiones paraaortica y ventana aortopulmonar, presentando una elevada rentabili-dad diagnostica, una baja morbilidad y una nula mortalidad

Corrección videotoracoscópica mínimamente invasiva del pectus excavatum

Pectus excavatum, the most common congenital deformity of the chest wall, has esthetic, psychological and social repercussions as well as a slight impact on pulmonary function. Treatment is surgical and is carried out for esthetic purposes in most cases. The most commonly applied surgical technique is based on the one originally described by Ravitch: sub-perichondrial, bilateral chondrectomy and sternal osteotomy. In 1997, however. Nuss described a minimally invasive approach to correction by means of a support bar. Our objective was to perform minimally invasive correction of pectus excavatum using a substernal extrapleural approach guided by video-assisted thoracoscopy. We treated three patients over 15 years of age without surgical complications. In all three cases, the minimally invasive technique corrected the pectus excavatum with excellent esthetic results. Both the path of insertion and duration were shorter with the described approach than with traditional surgery. Video images facilitated extrapleural insertion of the bar and minimized complications.

Angiolipoma mediastínico en reloj de arena

Los tumores en reloj de arena son extremadamente raros. Suele tratarse de tumores neurogenicos con crecimiento intra y extracanal, que comienzan con sintomas neurologicos por compresion medular o raquidea. Las referencias respecto a estos tumores no neurogenicos son excepcionales. Se describe el caso de una paciente de 56 anos con un angiolipoma en reloj de arena, con una porcion localizada en el mediastino posterior y otra en el canal raquideo. El tumor fue resecado satisfactoriamente mediante un abordaje en dos tiempos. Primero, mediante un acceso neuroquirurgico posterior, se extrajo la porcion intracanal, mejorando la sintomatologia; en un segundo tiempo se reseco la porcion mediastinica mediante videotoracoscopia.

Tratamiento quirúrgico de la osteomielitis esternoclavicular

La osteomielitis de la articulacion esternocostoclavicular (ECC) es una infeccion poco frecuente producida mayoritariamente por Staphylococcus aureus y enterobacterias. Suele presentarse en personas con alguna enfermedad osteoarticular o con factores predisponentes. En general, se acepta el tratamiento antibiotico prolongado y la puncion articular. No existe ninguna pauta de tratamiento quirurgico admitida por todos los autores. Presentamos 3 casos de artritis septica ECC en 2 pacientes previamente sanos con dos focos infecciosos (un absceso perianal y una extraccion dentaria) y un caso con una enfermedad de Still del adulto. Referian dolor e inflamacion intensa del hombro con escasa leucocitosis y liebre de hasta 38 ° C . Los germenes responsables fueron Staphylococcus aureus, Bacteroides fragilis y Bacteroides oralis . Dos casos cursaron con abscesos locorregionales. En todos los casos fracaso el tratamiento antibiotico prolongado y fue necesaria la cirugia, practicando una reseccion esternocostoclavicular y mioplastia de pectoral mayor. La evolucion fue buena y la movilidad del hombro y del brazo excelente. En conclusion, propugnamos el tratamiento medico y la puncion articular diagnostico-terapeutica como primera intencion en el control de esta enfermedad. Ante la mala evolucion del paciente o la aparicion de complicaciones, como absceso o mediastinitis, indicamos el desbridamiento radical y mioplastia del pectoral mayor.

Seudotumor inflamatorio endobronquial. Presentación de un caso y revisión de la literatura

El seudotumor inflamatorio endobronquial es una variante poco descrita de seudotumor inflamatorio pulmonar, cuyo crecimiento se dirige a la luz bronquial. Se presenta un caso y revisamos otros 17 bien documentados en la literatura medica. Se observa la frecuente asociacion de dicha variante con clinica respiratoria obstructiva y atelectasias como patron radiologico, lo que permite su deteccion en edades tempranas de la vida. La biopsia endomiocardica no suele confirmar el diagnostico por lo que se requiere el estudio tras reseccion de la pieza quirurgica. Se comprueba la ausencia de recidivas tras la lobectomia.

[Primary graft failure following lung transplantation: is there hope for improvement?].

Cystic fibrosis associated with end-stage respiratory failure is one of the most relevant indications for lung transplantation. Patients are young and lung transplantation offers them an acceptable quality of life and a chance of survival that is also acceptable, given the low perioperative mortality rate. This issue of ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA includes a report of excellent results in cystic fibrosis patients treated by the Valencia group, 1 who have ample experience with lung transplantation. The authors conclude that the variable that significantly affects perioperative mortality is primary graft failure (PGF), defined as a ratio of PaO2 to inspired oxygen fraction less than 200 mm Hg in the first 72 hours following implantation. PGF is also associated with greater risk of acute rejection and, in the medium and long term, development of bronchiolitis obliterans as an expression of chronic rejection. In spite of all their difficulties, cystic fibrosis patients comprise the group with better short- and long-term survival. What is the situation, however, with other types of transplant patients? Reviewing our own experience recently, we noticed that the complication most influencing mortality was PGF, followed by infectious and renal complications. Patients with restrictive diseases and obese patients had greater risk of PGF. Patients receiving organs from male head-injury donors older than 53 years of age, smokers, transfused donors, and donors with radiographic infiltrates or positive culture were also at greater risk. Also associated with a higher incidence of PGF were a need for extracorporeal circulation or transfusion during transplantation and an ischemic period longer than 6 hours. Thus, morbidity and mortality associated with lung transplantation is caused in part by PGF, which can be seen to be arising from diverse factors involving the recipient, the donor, and the surgical event itself. But, in addition, it should be mentioned that lung grafts require preservation from explantation to implantation and their metabolic activity should be slowed to a minimum during the ischemic period. What is being done at present to reduce PGF? The most recent literature on the subject suggests that action is moving in 3 directions:

Tumores broncopulmonares benignos y tumores primitivos de la traquea

Resumen Hemos revisado muy someramente los tumores traqueo-bronco-pulmonares benignos, prestando especial atencion a los adenomas bronquiales, por considerarse actualmente como tumores potencialmente malignos, pero con buena sobrevivencia quirurgica, cuando se diagnostican y tratan correctamente. Incluso en casos de recidivas se deben reoperar, por la tendencia al lento crecimiento, poca frecuencia de las metastasis, y los buenos resultados a largo plazo. El resto de los tumores benignos, la mayoria se diagnostican en el estudio anatomopatologico de la piezarese cada. Se deben operar en primer lugar para descartar una tumoracion maligna, y en segundo lugar por la posibilidad de su transformacion maligna.

Letters to the EditorLung Volume Reduction Surgery in Patients With Emphysema: the Spanish Experience

To the editor: We wish to express our satisfaction over the recent publication in the official journal of the Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery (SEPAR) of the results presented by a Spanish research group that has been performing lung volume reduction surgery for several years. We have read with great interest the article “Four-Year Results After Lung Volume Reduction Surgery for Emphysema” presented by the group in Valencia. The results reported there are similar to those in our 4 years of experience with 20 surgical patients. Like the group in Valencia, we have seen a large variation in the improvement of forced expired volume in the first second (FEV1) (between 86 y 871 mL) after surgery. This increase was attained after 3 to 6 months in most cases. No presurgical variable predicted the magnitude of the increase. Nevertheless, whereas in the series reported from the Valencia group only 1 patient maintained the improvement in lung function, 9 patients in our series (Figure) had better lung function 2 years after surgery and the improvement in FEV1 exceeded 200 mL for 3 patients. Four years after surgery, 3 patients had better lung function than before surgery. Contrary to the experience of our colleagues in Valencia, we observed that learning appropriate perioperative management of these patients had the effect of reducing early mortality, as shown by the fact that the patients who died immediately after surgery were all in the first period in which we performed the operation. Although lung function decreases progressively after surgery, our opinion of the technique is more positive than that expressed by the group in Valencia. If the mortality rate of patients undergoing this treatment is lower than 5%, as reported for a series of over 100 cases, then having the same lung function after 2 years, or maintaining the postoperative improvement over that period in a slowly progressive disease, can be considered a clinical benefit and can delay lung transplantation. We should probably aim more effort toward recognizing the pathophysiological or morphological characteristics that identify patients who will benefit more from lung reduction surgery so that we can select candidates appropriately.

Cirugía de reducción de volumen pulmonar en el enfisema: experiencia española

Sr. Director: Queremos expresar nuestra satisfacción por la reciente publicación en la revista oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácia (SEPAR) de los resultados de un grupo español que realiza cirugía de reducción de volumen desde hace varios años. Hemos leído con gran interés el artículo “Resultados a los 4 años de la cirugía de reducción de volumen en el enfisema” presentado por el grupo de Valencia. Los resultados de esta serie son similares a nuestra experiencia en 20 pacientes intervenidos a lo largo de 4 años, publicada hace 2 años. Al igual que estos autores, hemos observado en nuestra serie un amplio rango de mejoría en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) tras la intervención quirúrgica (entre 86 y 871 ml) que alcanzaron en la mayoría de los casos entre los 3 y 6 meses, sin que ningún dato prequirúrgico nos permita predecir esta respuesta. Sin embargo, mientras que en el grupo de Juan et al sólo un paciente mantenía la mejoría a los 2 años, en nuestra serie (fig. 1) 9 pacientes mantenían a los 2 años mejor función que antes de la cirugía y en 3 casos la mejoría del FEV1 fue superior a 200 ml. A los 4 años de la intervención, 3 pacientes tenían mejor función pulmonar que antes de la cirugía. A diferencia del grupo de Valencia, en nuestra experiencia el aprendizaje del manejo perioperatorio de estos pacientes disminuye la mortalidad temprana, puesto que nuestros pacientes fallecidos en el postoperatorio inmediato fueron todos de la primera etapa quirúrgica. A pesar de que la función pulmonar disminuye con el tiempo tras la cirugía, nuestra opinión sobre esta técnica quirúrgica es más positiva que la expresada por el grupo de Valencia. Si la mortalidad de este tratamiento es inferior al 5%, como publican los grupos con experiencia en más de 100 casos, mantener la misma o mejor función pulmonar después de 2 años, en una enfermedad lentamente progresiva, podría suponer un beneficio clínico para el paciente y puede retrasar el trasplante pulmonar. Probablemente debamos realizar más esfuerzos por reconocer las características fisiopatológicas o morfológicas que identifiquen a los pacientes que experimentan una mejoría mayor con la cirugía, para así seleccionar adecuadamente a los candidatos a esta técnica.

Reconstrucción torácica con prótesis de politetrafluoroetileno

Las resecciones de pared toracica se llevan a cabo en multitud de patologias. Las tecnicas de reconstruccion han variado notablemente desde la introduccion de las protesis sinteticas, la ultima de ellas la de politetrafluoroetileno (PTFE) (Gore-Tex ® ). Presentamos la experiencia de nuestro servicio en la reconstruccion toracica con protesis de PTFE. Se utilizo este material en 21 pacientes intervenidos por diversas patologias, de los que 13 son reconstrucciones de la pared toracica, cuatro de diafragma y cuatro de pericardio. En los primeros se asocio en 3 casos una mioplastia bilateral de pectoral mayor, en 2 casos una omentoplastia y en uno un colgajo miocutaneo de dorsal ancho. Como complicaciones se presentaron neumonia en 2 casos y un seroma con fistula cutanea cronica que motivo la retirada de la protesis a los 9 meses. Hubo 2 fallecimientos, uno a los 19 dias de la intervencion y otro a los 9 meses, no relacionados con la tecnica de reconstruccion. El seguimiento oscila entre 3 y 54 meses. En conclusion, recomendamos la utilizacion de PTFE como protesis a utilizar en la reconstruccion toracica, asociada a plastias o colgajos miocutaneos.