Ray W. Yip

Ambulatory Labor Epidural Analgesia: Bupivacaine Versus Ropivacaine

Dilute concentrations of bupivacaine combined with fentanyl have recently been used to initiate labor epidural analgesia in an attempt to balance adequate analgesia and minimal maternal motor blockade. Similar concentrations of ropivacaine have not been evaluated. This prospective, randomized, double-blinded study was designed to compare the efficacy of 20 mL of either 0.08% bupivacaine plus 2 &mgr;g/mL fentanyl or 0.08% ropivacaine plus 2 &mgr;g/mL fentanyl to initiate ambulatory labor epidural analgesia. Forty nulliparous women in early (≤5 cm) established labor received either 20 mL of 0.08% bupivacaine plus 2 &mgr;g/mL fentanyl (BF) or 0.08% ropivacaine plus 2 &mgr;g/mL fentanyl (RF) to initiate epidural analgesia. One woman (BF) required supplemental analgesia, and two (one BF and one RF) had visual analog scale scores > 0 but < 20 at 20 min. The time (mean ± sd) to visual analog scale score = 0 was BF (n = 18): 12.0 ± 4.5 min and RF (n = 19): 12.4 ± 4.0 min (P > 0.05). Spontaneous micturition was observed in 65% (13 of 20) BF compared with 100% (20 of 20) RF (P < 0.01), and ambulation was demonstrated in 75% (15 of 20) BF compared with 100% (20 of 20) RF (P < 0.03). The incidence of forceps delivery was 35% (7 of 20) BF compared with 10% (2 of 20) RF (P < 0.04). The results of this study indicate that dilute ropivacaine combined with fentanyl effectively initiates epidural analgesia while concurrently preserving maternal ability to void and ambulate. Implications As compared with a similar dilute concentration of bupivacaine, 20 mL of dilute (0.08%) ropivacaine combined with fentanyl (2 &mgr;g/mL) effectively initiates epidural analgesia in nulliparous women in early, established labor while preserving their ability to micturate and ambulate. Of importance, it appears that a true ambulatory epidural analgesic for women in labor is now possible.

Transsartorial approach for saphenous nerve block.

Blockade of conduction in the saphenous nerve is important in providing surgical anaesthesia in the lower leg. Unfortunately, previously described techniques have lacked clinical effectiveness in practice. We developed a transsartorial approach for conduction block of the saphenous nerve. We first confirmed its potential clinical utility in 12 cadaveric specimens by demonstrating that the saphenous nerve was consistently stained by injections of methylene blue. Subsequently, we compared the relative rates of successful saphenous nerve block and the extent of conduction block provided by three techniques: (1) transsartorial saphenous nerve block (TSSNB), (2) above knee femoral paracondylar field block (FPFB), and (3) below knee field block (BKFB) of the saphenous nerve in 20 ASA I volunteers. The transsartorial saphenous nerve block proved to be highly successful (80% success rate) and was superior to the other two approaches in providing cutaneous analgesia to pinprick in the saphenous nerve distribution (P < 0.05). The success rates of the BKFB and FPFB were 65% and 40% respectively. A successful block with the transsartorial approach provided complete anaesthesia of the medial malleolus in 94% of subjects whilst the BKFB and FPFB provided complete anaesthesia of the medial malleolus in less than 40% of the successful blocks. We recommend the transsartorial approach for more effective block of the saphenous nerve.RésuméLe bloc du nerf saphène constitue une composante importante de l’anesthésie chirurgicale du membre inférieur. Malheureusement, en pratique, les techniques préconisées manquent d’efficacité. Nous avons développé une approche transmusculaire par le couturier pour le bloc du saphène. Nous avons d’abord confirmé son utilité clinique sur 12 cadavres en montrant que le muscle couturier était régulièrement imprégné par des injections de bleu de méthylène. Par la suite, nous avons comparé chez 20 volontaires ASA I, le taux relatif de succès du bloc du nerf saphène el la qualité du bloc produit par trois techniques: 1) le bloc saphene «transcouturier», 2) le bloc fémoral paracondylien au-dessus du genou, 3) et le bloc par infiltration sous le genou. Le bloc transcouturier a été exécuté avec un taux de succès élevé (80%) et nous l’avons trouvé supérieur aux deux autres techniques pour l’analgésie cutanée mesurée dans le territoire cutané du nerf saphène avec une piqûre d’épingle. Les taux de succès de l’approche haute (au-dessus du genou) et de l’approche plus basse (au-dessous du genou) ont été respectivement de 65 et 40%. Le bloc transcouturier a produit une anesthésie complètement de la malléole interne chez 94% des sujets alors que les deux autres ne produisaient une anesthésie complète de la malléole interne que dans moins de 40% des cas. Nous recommandons le bloc transcouturier pour une l’anesthésie du nerf saphène.

Addition of epinephrine to intrathecal bupivacaine and sufentanil for ambulatory labor analgesia

BackgroundThe intrathecal combination of sufentanil and bupivacaine provides rapid, effective analgesia for labor with a limited duration. Many anesthesiologists have concerns that the use of intrathecal local anesthetics precludes maternal ambulation. This prospective, randomized, double-blind stud

Saphenous nerve anaesthesia — a nerve stimulator technique

PurposeThis two part study was undertaken to assess both the feasibility of identifying the saphenous nerve with a nerve stimulator and to assess the efficacy of saphenous nerve anaesthesia with electrical isolation of the nerve.Methods(Part 1): In Pan I we studied 25 volunteers. Each had saphenous nerve blocks performed using a nerve stimulator (NS) and loss of resistance (LOR) technique. We recorded 10 cm linear visual analogue pain scores on completion of the blocks, time to completion of the blocks, onset time, and success of the blocks. (Part II): Clinical utility of the NS technique of saphenous nerve block was investigated. We evaluated the NS technique in 21 consecutive patients having surgery below the knee.Results(Part I): The LOR technique successfully produced saphenous nerve anaesthesia in 18/25 (72%) volunteers and the NS technique was successful in all volunteers (25/25 — P < 0.05). The nerve stimulator approach required more time to complete (NS 13 ± 7 min vs LOR 8 ± 2 min; P < 0.05). Visual analogue pain scores differed (P < 0.05) with a median of 1.0 cm for the LOR technique and a median of 2 cm for the NS technique. (Part II): The saphenous nerve block was successful in 20/21 (95%) of the patients.Conclusions(Part I): The first part of the study established the feasibility of electrical identification of the saphenous nerve and demonstrated that the NS technique could be utilized to provide superior anaesthesia of the saphenous nerve when compared with a previously validated LOR technique. (Part II): The clinical utility of the NS technique of saphenous nerve block was successfully demonstrated.RésuméObjectifCette étude en deux parties visait à évaluer s’il est possible d’identifier le nerf saphène avec un stimulateur électrique et si le bloc nerveux de ce nerf réalisé de cette façon est efficace.Méthodes(Première partie): Celle-ci incluait 25 volontaires qui ont tous subi des blocs du nerf saphène réalisés après identification avec une stimulateur nerveux (SN) et suivant la technique de la perte de résistance (PR). Ont été enregistrés après le bloc: les scores de douleur sur une échelle visuelle analogique, le temps requis pour compléter le bloc, le temps de latence, et le succès du bloc. (Deuxième partie): L’utilité, en clinique, du bloc du nerf saphène sous SN a été étudiée chez 21 patients subissant une intervention sous te genou.Résultats(Première partie): La technique PR a permis de réussir l’anesthésie du nerf saphène chez 18 des 25 volontaires (72%) alors que la technique SN a réussi chez tous les volontaires (25 sur 25; P < 0,05). L’approche avec stimulateur nerveux a été plus longue à réaliser (SN 13 ±7 min vs PR 8 ±2 min; P < 0,05). Les scores sur l’échelle visuelle étaient différents (P < 0,05) avec une médiane de 1.0 cm pour la technique PR et une médiane de 2 cm pour la technique SN. (Deuxième partie): Le bloc du nerf saphène a réussi chez 20 des 21 (95%) des patients.Conclusions(Première partie): La faisabilité de l’identification électrique du nerf saphène a été démontrée. La technique SN peut être utilisée pour procurer une meilleure anesthésie du nerf saphène que la technique PR déjà confirmée. (Deuxième partie): L’utilité clinique de la technique SN de bloc du nerf saphène a été démontrée.

Psychiatric side effects of indomethacin in parturients

PurposeTo examine the central nervous system side effects of the non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) indomethacin in a case-series of obstetric patients.MethodsThe hospital records of patients experiencing any post-partum complication between 1994 and 1999 were reviewed for adverse drug reactions (ADR) attributed to indomethacin. Additional cases of indomethacin-induced adverse effects were identified through reports to the nursing administration and the Saskatchewan ADR reporting program. The Naranjo ADR probability scale was applied to all cases.ResultsThirty-two patients experienced a psychiatric reaction after receiving indomethacin for postpartum pain. The symptoms were often severe and included dizziness, anxiety, fear, agitation, affective lability, depersonalization, paranoia, and hallucinations. There was no past psychiatric history documented in any of the cases.ConclusionThis study identifies a possible ADR to indomethacin occurring in postpartum patients. Whether the vulnerability to these neuropsychiatric reactions is randomly distributed or if parturients are at increased risk is yet to be determined. Proposed mechanisms of these side effects include a postpartum dopamine supersensitivity exacerbated by prostaglandin inhibition as well as a structural similarity between serotonin and indomethacin. The severity of the reactions to indomethacin in parturients and the potential for these disturbing psychiatric side effects to compromise the safety of both mother and infant have led to the use of alternative analgesics including different classes of NSAIDs for this population at our institution.RésuméObjectifVérifier les effets secondaires centraux d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), l’indométhacine, dans une série de cas d’obstétrique.MéthodeNous avons passé en revue les dossiers hospitaliers des patientes qui avaient subi des complications postpartum causées par des effets indésirables des médicaments (EIM), en l’occurrence l’indométhacine, entre 1994 et 1999. D’autres cas reliés à l’indométhacine provenaient de déclaration faite à l’administration des soins infirmiers et au programme de déclaration des EIM de la Saskatchewan. L’échelle de probabilité d’EIM de Naranjo (Naranjo ADR probability scale) a été appliquée à tous les cas.RésultatsTrente-deux patientes ont subi une réaction psychiatrique à l’indométhacine reçue pour la douleur du postpartum. Les symptômes, souvent sévères, comprenaient : étourdissements, anxiété, crainte, agitation, labilité de l’affect, dépersonnalisation, paranoïa et hallucinations. Aucune de ces femmes n’avait d’antécédents psychiatriques.ConclusionL’étude montre un EIM possible de l’indométhacine chez des patientes en postpartum. Il reste à déterminer si la vulnérabilité à ces effets neuropsychiatriques est aléatoirement distribuée ou si les parturientes sont plus à risque. On croit que ces effets secondaires pourraient relever d’une hypersensibilité postpartum à la dopamine, qui serait exacerbée par l’inhibition de prostaglandine, ou d’une similarité structurelle entre la sérotonine et l’indométhacine. La sévérité des réactions à l’indométhacine chez les parturientes et leur potentiel de compromettre la sécurité de la mère et de l’enfant ont incité à utiliser d’autres analgésiques, y compris les différentes classes d’AINS, pour cette catégorie de patientes à notre institution.

Intrathecal morphine for postpartum tubal ligation postoperative analgesia

Intrathecal morphine (ITM) provides effective postoperative cesarean delivery analgesia but has not been reported for postoperative postpartum tubal ligation (PPTL) analgesia. We designed this prospective, randomized, double-blinded study to determine the efficacy of 100 &mgr;g ITM for postoperative PPTL analgesia. Sixty-six women received spinal anesthesia with 60 mg (1.2 mL) of 5% hyperbaric lidocaine, 10 &mgr;g (0.2 mL) of fentanyl, and either 0.2 mL of 0.9% saline (normal saline; NS) or 100 &mgr;g (0.2 mL) of morphine (morphine sulfate, MS). Postoperative analgesia was limited to patient-controlled IV analgesia morphine. Six women (three NS and three MS) were excluded because of major protocol violations. Twenty-four-hour patient-controlled IV analgesia morphine use was (mean ± sd) 39.6 ± 19.6 mg in the NS group and 1.1 ± 2.5 mg in the MS group (P < 0.0000001). Visual analog scale scores for crampy and incisional pain (rest and movement) were significantly higher in the NS group compared with the MS group at 4, 8, 12, and 24 h (P < 0.001). The adverse effect profile was similar between groups. Visual analog scale satisfaction scores (mean ± sd) were 96.6 ± 16.0 in the MS group and 84.2 ± 23.6 in NS group (P < 0.05). The results of this study indicate that women experience significant postoperative pain after PPTL surgery, and this pain is effectively obviated by 100 &mgr;g ITM.