Scott A. Lang

Trigeminocardiac reflexes: maxillary and mandibular variants of the oculocardiac reflex.

Three case reports are presented to illustrate the existence and importance of reflex bradycardic responses that can occur during maxillofacial surgical procedures. All three patients were healthy young adults undergoing operations which did not include any manipulation of orbital structures. After the patients had been anaesthetized for some time and were haemodynamically stable, profound bradycardia or ventricular asystole occurred suddenly in response to manipulations of the bony structures of the maxilla or mandible, or dissection of, or traction on, the attached soft tissue structures. The parasympathetic supply to the face is carried in the trigeminal nerve. Alternative afferent pathways must exist via the maxillary and/or mandibular divisions, in addition to the commonly reported pathway via the ophthalmic division of the trigeminal nerve in the classic oculocardiac reflex. The efferent arc involves the vagus, regardless of which branch of the trigeminal nerve transmits the afferent impulses. All patients undergoing maxillofacial procedures should be monitored carefully for reflex bradycardia and ventricular asystole.RésuméVoici trois cas mettant en lumière l’existence d’une importante bradycardie réflexe pouvant survenir pendant une intervention chirurgicale maxillofaciale. Alors que l’anesthésie durait depuis un bon moment, que leur hémodynamie était stable, et en l’absence de manipulation des structures de l’orbite, nos trois patients, de jeunes adultes, devinrent sévèrement bradycardes ou asystoliques pendant la mobilisation du maxillaire supérieur ou inférieur ou la dissection/traction des tissus s’y rattachant. Le trijumeau assure l’innervation parasympathique de la face. On connaît bien le réflexe oculocardiaque qui passe par la branche ophtalmique du trijumeau. Les branches maxillaires et/ou mandibulaires du nerf peuvent done aussi transporter des afférences initiant un reflexe similaire avec efférence vagale. Soyons dorénavant aux aguets d’une bradycardie réflexe ou d’une asystolie ventriculaire lors des chirurgies maxillofaciales.

Transsartorial approach for saphenous nerve block.

Blockade of conduction in the saphenous nerve is important in providing surgical anaesthesia in the lower leg. Unfortunately, previously described techniques have lacked clinical effectiveness in practice. We developed a transsartorial approach for conduction block of the saphenous nerve. We first confirmed its potential clinical utility in 12 cadaveric specimens by demonstrating that the saphenous nerve was consistently stained by injections of methylene blue. Subsequently, we compared the relative rates of successful saphenous nerve block and the extent of conduction block provided by three techniques: (1) transsartorial saphenous nerve block (TSSNB), (2) above knee femoral paracondylar field block (FPFB), and (3) below knee field block (BKFB) of the saphenous nerve in 20 ASA I volunteers. The transsartorial saphenous nerve block proved to be highly successful (80% success rate) and was superior to the other two approaches in providing cutaneous analgesia to pinprick in the saphenous nerve distribution (P < 0.05). The success rates of the BKFB and FPFB were 65% and 40% respectively. A successful block with the transsartorial approach provided complete anaesthesia of the medial malleolus in 94% of subjects whilst the BKFB and FPFB provided complete anaesthesia of the medial malleolus in less than 40% of the successful blocks. We recommend the transsartorial approach for more effective block of the saphenous nerve.RésuméLe bloc du nerf saphène constitue une composante importante de l’anesthésie chirurgicale du membre inférieur. Malheureusement, en pratique, les techniques préconisées manquent d’efficacité. Nous avons développé une approche transmusculaire par le couturier pour le bloc du saphène. Nous avons d’abord confirmé son utilité clinique sur 12 cadavres en montrant que le muscle couturier était régulièrement imprégné par des injections de bleu de méthylène. Par la suite, nous avons comparé chez 20 volontaires ASA I, le taux relatif de succès du bloc du nerf saphène el la qualité du bloc produit par trois techniques: 1) le bloc saphene «transcouturier», 2) le bloc fémoral paracondylien au-dessus du genou, 3) et le bloc par infiltration sous le genou. Le bloc transcouturier a été exécuté avec un taux de succès élevé (80%) et nous l’avons trouvé supérieur aux deux autres techniques pour l’analgésie cutanée mesurée dans le territoire cutané du nerf saphène avec une piqûre d’épingle. Les taux de succès de l’approche haute (au-dessus du genou) et de l’approche plus basse (au-dessous du genou) ont été respectivement de 65 et 40%. Le bloc transcouturier a produit une anesthésie complètement de la malléole interne chez 94% des sujets alors que les deux autres ne produisaient une anesthésie complète de la malléole interne que dans moins de 40% des cas. Nous recommandons le bloc transcouturier pour une l’anesthésie du nerf saphène.

A comparison of three regional anaesthesia techniques for outpatient knee arthroscopy

PurposeThe purpose of this study was to compare intraoperative conditions and postoperative pain control of three penpheral regional anaesthesia techniques for outpatient knee arthroscopic procedures.MethodsSixty patients were randomized to one of three groups. Group IA received portal injections (10 ml lidocaine 1%), intraarticular lidocaine (20 ml CO2 lidocaine 2% with 1/200.000 adrenaline) and a placebo femoral nerve block (20 ml saline). Group FNB received a femoral 3-in-1 nerve block (20 ml chloroprocaine 2% with 1/200.000 adrenaline), placebo portal injections (10 ml saline) and placebo intraarticular saline (20 ml saline with 1/200.000 adrenaline). Group FNB + IA received a femoral 3-m-1 nerve block, intraarticular hdocaine and placebo portal injections. The following were assessed: intraoperative pain (10 cm VAS: 0 = no pain. 10 = extreme pain), surgical operating conditions (1 = excellent. 4 = unacceptable), intraoperative use of sedation and analgesia, time to discharge, patient satisfaction score (1= very satisfied, 5 very unsatisfied) and postoperative analgesia. Data were analyzed using ANOVA, Kruskal-Wallis, and Chi-square tests as appropriate. P< 0.05 was considered significant.ResultsThere were no differences among the groups regarding any of the vanables tested. Considerable postoperative pain (VAS> 5) was expenenced by 20/54 (37%) patients.ConclusionAny of the three anaesthetic techniques tested provide reliable intraoperative patient and surgical conditions for outpatient knee arthroscopy. Patient discomfort postoperatively was considerable in all groups and requires further investigation.RésuméObjectifCette étude visait à comparer les conditions peropératoires et l’analgésie postopératoire procurées par trois techniques périphériques d’anesthésie régionale administrées pour une chirurgie arthroscopique du genou chez des patients ambulatoires.MéthodesSoixante patients étaient répartis aléatoirement en trois groupes. Le groupe IA recevait des injections portales (10 ml lidocaïne 1%), de la lidocaïne mtra-articulaire (20 ml de lidocaïne CO2 adrénalinée à 1:200.000) et un bloc fémoral placebo. Le groupe FNB recevait un bkx fémoral 3 dans 1 (20 ml de chlorprocaïne 2% adrénalinée à 1:200 000). une injection portale placebo (10 ml de sol. phys.) et une injection articulaire placebo de sol. phys. (20 ml de sol. phys. adrénaline à 1:200 000). Le groupe FNB + IA recevait un bloc fémoral 3 dans 1. de la hdocaine intra-articulaire et des injections portales placebo. Les paramètres suivants étaient évalués: la douleur peropératoire (ÉVA 10 cm.0 = pas de douleur, 10 = douleur extrême), les conditions chirurgicales (1- excellentes. 4=inacceptables), l’utilisation peropératoine de sédation et d’analgésie, le score de satisfaction du patient (1 = très satisfait. 5 = très mécontent) et l’analgésie postopératoire. Les tests pertinents ANOVA, Kruskal-Wallis et chi au carré ont servi à l’analyse des données. P< 0,05 était considéré comme significatif.RésultatsIl n’y a eu aucune différence au regard des vanables étudiées. Vingt patients sur 54 (37%) ont éprouvé une douleur postopératoire importante (ÉVA≥5).ConclusionLes trois techniques étudiées ont procuré des conditions opératoires favorables à une arthroscopie du genou tant pour le patient ambulatoire que pour le chirurgien. L’inconfort postopératoire était considérable et devrait susciter des études plus approfondies.

Saphenous nerve anaesthesia — a nerve stimulator technique

PurposeThis two part study was undertaken to assess both the feasibility of identifying the saphenous nerve with a nerve stimulator and to assess the efficacy of saphenous nerve anaesthesia with electrical isolation of the nerve.Methods(Part 1): In Pan I we studied 25 volunteers. Each had saphenous nerve blocks performed using a nerve stimulator (NS) and loss of resistance (LOR) technique. We recorded 10 cm linear visual analogue pain scores on completion of the blocks, time to completion of the blocks, onset time, and success of the blocks. (Part II): Clinical utility of the NS technique of saphenous nerve block was investigated. We evaluated the NS technique in 21 consecutive patients having surgery below the knee.Results(Part I): The LOR technique successfully produced saphenous nerve anaesthesia in 18/25 (72%) volunteers and the NS technique was successful in all volunteers (25/25 — P < 0.05). The nerve stimulator approach required more time to complete (NS 13 ± 7 min vs LOR 8 ± 2 min; P < 0.05). Visual analogue pain scores differed (P < 0.05) with a median of 1.0 cm for the LOR technique and a median of 2 cm for the NS technique. (Part II): The saphenous nerve block was successful in 20/21 (95%) of the patients.Conclusions(Part I): The first part of the study established the feasibility of electrical identification of the saphenous nerve and demonstrated that the NS technique could be utilized to provide superior anaesthesia of the saphenous nerve when compared with a previously validated LOR technique. (Part II): The clinical utility of the NS technique of saphenous nerve block was successfully demonstrated.RésuméObjectifCette étude en deux parties visait à évaluer s’il est possible d’identifier le nerf saphène avec un stimulateur électrique et si le bloc nerveux de ce nerf réalisé de cette façon est efficace.Méthodes(Première partie): Celle-ci incluait 25 volontaires qui ont tous subi des blocs du nerf saphène réalisés après identification avec une stimulateur nerveux (SN) et suivant la technique de la perte de résistance (PR). Ont été enregistrés après le bloc: les scores de douleur sur une échelle visuelle analogique, le temps requis pour compléter le bloc, le temps de latence, et le succès du bloc. (Deuxième partie): L’utilité, en clinique, du bloc du nerf saphène sous SN a été étudiée chez 21 patients subissant une intervention sous te genou.Résultats(Première partie): La technique PR a permis de réussir l’anesthésie du nerf saphène chez 18 des 25 volontaires (72%) alors que la technique SN a réussi chez tous les volontaires (25 sur 25; P < 0,05). L’approche avec stimulateur nerveux a été plus longue à réaliser (SN 13 ±7 min vs PR 8 ±2 min; P < 0,05). Les scores sur l’échelle visuelle étaient différents (P < 0,05) avec une médiane de 1.0 cm pour la technique PR et une médiane de 2 cm pour la technique SN. (Deuxième partie): Le bloc du nerf saphène a réussi chez 20 des 21 (95%) des patients.Conclusions(Première partie): La faisabilité de l’identification électrique du nerf saphène a été démontrée. La technique SN peut être utilisée pour procurer une meilleure anesthésie du nerf saphène que la technique PR déjà confirmée. (Deuxième partie): L’utilité clinique de la technique SN de bloc du nerf saphène a été démontrée.

Difficult tracheal extubation

We describe a case of nasotracheal tube fixation with a screw. A second case is described in which a broken drill bit was found to impinge on the wall but not penetrate into the lumen of a nasotracheal tube. Possible sequelae of this complication include airway leak, aspiration, tube obstruction, and trauma from attempts at forceful extubation. We recommend the routine intraoperative testing for tracheal tube movement and routine fibreoptic bronchoscopy through the tube when blind surgical procedures occur in the vicinity of a tracheal tube.RésuméOn communique un cas de fixation du tube nasotrachéal par une vis. Un deuxième cas est décrit ou la meche brisée d’une perceuse s’est appuyée sur la paroi du tube nasotrachéal sans le percer. Les complications possibles sont les suivantes: perte d’air du tube nasotrachial, aspiration bronchique, obstruction du tube nasotrachéal et une lésion secondaire a une extubation traumatique. Nous recommendons que la mobilité du tube trachéal soit examinée de routine au cours de l’opération et qu’une bronchoscopie flexible soit faite de routine par le tube trachéal quand une procedure chirurgicale n’est pas faite sous vision directe dans la proximité d’un tube trachéal.

Can parturients distinguish between intravenous and epidural fentanyl

We tested the hypothesis that the sedative, euphoric, and analgesic effects of intravenous fentanyl would distinguish intravenous from epidural administration. One hundred ASA I and II labouring parturients received 100 μg fentanyl either iv or via an epidural catheter in a double-blind, randomized, crossover fashion. Nineteen anaesthetists (8 staff and 11 residents) participated and correctly guessed the route of administration of the fentanyl in 61/66 intravenous doses and in 69/75 epidural doses yielding a sensitivity of 92.4%, a specificity of 92.0%, a positive predictive value of 91.0%, and a negative predictive value of 93.2%. Of the 41 patients that were crossed over, 38 (92.7%) were able to detect a difference between the routes of administration. Most patients experienced prompt, short-lived symptoms with iv fentanyl but no important differences in fetal heart rate pattern or in maternal desaturation were seen between the groups. This study suggests that subjective symptoms will accurately distinguish intravenous from epidural fentanyl administration in labouring parturients (P < 0.001), and should serve as a safe and reliable intravenous test dose for epidural anaesthesia in the obstetric population.RésuméNous avons vérifié l’hypothèse selon laquelle les effets sédatifs, euphorisants et analgésiques du fentanyl intraveineux différencieraient l’administration intraveineuse de l’épidurale. Cent parturientes en travail ASA I et II ont reçu du fentanyl 100 μg soit par la voie veineuse, soit par un cathéter épidural, au hasard et en test croisé à double inconnue. Dix-neuf anesthésistes (huit patrons et onze résidents) ont participé à l’étude et ont identifié correctement la voie d’administration du fentanyl dans 61 sur 66 doses intraveineuses et dans 69 sur 75 doses épidurales produisant une sensibilité de 92,4%, une spécificité de 92,0%, une valeur prédictive positive de 91,0% et une valeur prédictive négative de 93,2%. Des 41 patientes en croisement, 83 (92,7%) ont été capables de déceler la différence entre les voies d’administration. La plupart des patientes ont éprouvé des symptômes immédiats et de courte durée avec le fentanyl iv mais nous n’avons pas constaté de différences sur le tracé de la fréquence foetale et pour le degré de désaturation maternelle entre les groupes. Cette étude porte à croire que les symptômes subjectifs permettent de distinguer avec précision l’administration intraveineuse de l’administration épidurale chez les patientes en travail (P < 0,001) et devrait servir de dose-test fiable et sans danger pour l’anesthésie épidurale de la parturiente.

Changes inPetCO2 and pulmonary blood flow after bronchial occlusion in dogs

The use ofPetCO2 in detecting accidental bronchial intubation was investigated. ThePetCO2 was measured in six mongrel dogs after occluding the left mainstem bronchus in three conditions; pentobarbital anaesthesia, 0.8% halothane insufflation together withpentobarbital anaesthesia, and simultaneous left pulmonary artery and bronchial airway occlusion with intravenous pentobarbital anaesthesia. An external flow probe measured left pulmonary artery blood flow. ThePetCO2 decreased after bronchial occlusion during pentobarbital (35 ± 3 vs 30 ± 5 mmHg) and halothane-pentobarbital (30 ± 6 vs 25 ± 6 mmHg) conditions (P < 0.05). However, within three minutes of bronchial occlusion, the values ofPetCO2 had returned to their pre-occlusion values. After five minutes of bronchial occlusion pulmonary artery blood flow in the non-ventilated lung decreased (P < 0.05) during pentobarbital (770 ± 533 ml · min−1 vs 575 ± 306 ml · min−1) and halothane-pentobarbital (495 ± 127 ml · min−1 vs 387 ± 178ml · min−1) conditions. Simultaneous bronchial and pulmonary artery occlusion prevented any changes inPetCO2. It was concluded that accidental one- lung ventilation results in small and transient decreases inPetCO2. A redistribution of blood flow from the nonventilated to ventilated lung occurs which restoresPetCO2 to the original values observed with twolung ventilation.RésuméL’utilisation de laPetCO2 pour détecter l’intubation bronchique accidentelle a été évaluée. LaPetCO2 a été mesurée chez six chiens bâtards après avoir obstrué la bronche souche gauche sous trois conditions: une anesthésie avec pentobarbital, une anesthésie avec pentobarbital et insufflation d’halothane à 0,8%, et une anesthésie avec pentobarbital et obstruction simultanée de l’artère pulmonaire gauche et de la voie aérienne bronchique gauche. Une sonde à débit externe a été utilisée pour mesurer le débit sanguin de l’artère pulmonaire gauche. LaPetCO2 diminuait après l’obstruction bronchique lors de l’anesthésie avec pentobarbital (35 ± 3 vs 35 ± 5 mmHg) et l’anesthésie avec halothanepentobarbital (30 ± 6 vs 25 ± 6 mmHg) (P < 0,05). Cependant, moins de trois minutes après l’obstruction bronchique, les valeurs de laPetCO2 étaient revenues à leurs valeurs préocclusion. Cinq minutes après l’occlusion bronchique, les débits sanguins de l’artère pulmonaire du poumon non ventilé diminuaient (P < 0,05) durant l’anesthésie au pentobarbital (770 ± 533 ml · min−1 vs 575 ± 306 ml · min−1) et à l’halothane-pentobarbital (495 ± 127 ml · min−1 vs 387 ± 178 ml · min−1). L’occlusion simultanée de l’artère pulmonaire et de la bronche prévenait tous les changements de laPetCO2. En conclusion, la ventilation accidentelle d’un seul poumon conduit à une légère diminution transitoire de laPetCO2. Une redistribution du débit sanguin du poumon non ventilé vers le poumon ventilé se produit, ce qui rétablit laPetCO2 à sa valeur originate observée lors de la ventilation à deux poumons.