René Baumann

Perioperative Interstitial High-Dose-Rate Brachytherapy for the Treatment of Recurrent Keloids: Feasibility and Early Results

PURPOSE To prospectively evaluate high-dose-rate brachytherapy in the treatment of therapy-resistant keloids and report first results, with emphasis on feasibility and early treatment outcome. METHODS AND MATERIALS From 2009 to 2014, 24 patients with 32 recurrent keloids were treated with immediate perioperative high-dose-rate brachytherapy; 3 patients had been previously treated with adjuvant external beam radiation therapy and presented with recurrences in the pretreated areas. Two or more different treatment modalities had been tried in all patients and had failed to achieve remission. After (re-)excision of the keloids, a single brachytherapy tube was placed subcutaneously before closing the wound. The target volume covered the scar in total length. Brachytherapy was given in 3 fractions with a single dose of 6 Gy in 5 mm tissue depth. The first fraction was given within 6 hours after surgery, the other 2 fractions on the first postoperative day. Thus, a total dose of 18 Gy in 3 fractions was administered within 36 hours after the resection. RESULTS The treatment was feasible in all patients. No procedure-related complications (eg, secondary infections) occurred. Nineteen patients had keloid-related symptoms before treatment like pain and pruritus; disappearance of symptoms was noticed in all patients after treatment. After a median follow-up of 29.4 months (range, 7.9-72.4 months), 2 keloid recurrences and 2 mildly hypertrophied scars were observed. The local control rate was 94%. Pigmentary abnormalities were detected in 3 patients, and an additional 6 patients had a mild delay in the wound-healing process. CONCLUSIONS The early results of this study prove the feasibility and the efficacy of brachytherapy for the prevention of keloids. The results also suggest that brachytherapy may be advantageous in the management of high-risk keloids or as salvage treatment for failure after external beam therapy.

Targeting hypoxia to overcome radiation resistance in head & neck cancers: real challenge or clinical fairytale?

ABSTRACT Introduction: Tumor hypoxia is a major cause for failure of therapy in patients with inoperable head and neck cancers. Areas covered: Various anti-hypoxic treatment strategies (e.g. hyperbaric oxygenation, hypoxic cell sensitizers) have been tested in clinical trials in head and neck cancer over the past 30 years and have shown modest improvements in combination with radiotherapy in meta-analyses. Anemia worsens tumor hypoxia, but anemia correction had no significant effect. New approaches (e.g. anti-HIF-directed molecular therapies) have just entered early clinical studies and data are lacking. Expert commentary: A new attractive and promising approach derives from recent advances in imaging and radiotherapy delivery. Progress in imaging of hypoxia (e.g. by positron emission tomography) can select patients for specific therapies and may, in particular, facilitate anti-hypoxia-directed radiotherapy which has become feasible with advanced radiotherapy techniques (IMRT with ‘dose-painting’). The combination of both methods may offer a powerful tool for effective targeting of hypoxia in the near future.

Current controversies in radiotherapy for breast cancer

Multimodal treatment approaches have substantially improved the outcome of breast cancer patients in the last decades. Radiotherapy is an integral component of multimodal treatment concepts used in curative and palliative intention in numerous clinical situations from precursor lesions such as ductal carcinoma in situ (DCIS) to advanced breast cancer. This review addresses current controversial topics in radiotherapy with special consideration of DCIS, accelerated partial breast irradiation (APBI) and regional nodal irradiation (RNI) and provides an update on the clinical practice guidelines of the Breast Cancer Expert Panel of the German Society of Radiation Oncology (DEGRO).

Radiotherapie verstärkt Wirkung von PD-1-Checkpoint-Inhibitoren Radiotherapy enhances the effect of PD-1 checkpoint inhibitors

Hintergrund. Die Therapie mit Immuntherapeutika, insbesondere Checkpoint-Inhibitoren, die den PD-L1-Signalweg beeinflussen, hat in den letzten Jahren zu beeindruckenden Verbesserungen der Überlebenszeiten bei verschiedenen Tumoren im metastasierten Stadium geführt, zunächst und vor allem beim malignen Melanom. Mittlerweile liegen für die PD-1-Inhibitoren Pembrolizumab und Nivolumab auch Ergebnisse vor beim Hodgkin-Lymphom, Nierenzellkarzinom, bei Plattenepithelkarzinomen im HNO-Bereich und nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinomen (NSCLC, z. T. noch nicht mit klinischen Zulassungen). In der KEYNOTE-024-Studie wurde Pembrolizumab gegen Chemotherapie bei Patienten getestet, deren Tumoren bei immunhistologischer Untersuchung eine membranständige PD-L1-Expression von ≥50% in Tumorzellen aufwiesen. Es ergab sich ein signifikanter Überlebensvorteil für Patienten mit Pembrolizumab [5]. Jetzt wurden die Daten einer Vorläuferstudie (KEYNOTE-001) zur Frage analysiert, welche Patienten besonders gut auf eine Therapie mit Pembrolizumab ansprechen.

Lokale Metastasentherapie bei oligometatasierten Karzinomen

Hintergrund Oligometastasierung (der Begriff wurde 1995 von den Radioonkologen Hellman und Weichselbaum geprägt) ist ein interessantes klinisches Forschungsthema [4]. Möglicherweise kann man bei Patienten mit Oligometastasierung durch „kurative intendierte“ Lokaltherapie der Metastasen längerfristige Remissionen oder sogar Heilungen erreichen. Für einzelne Situationen gilt das schon seit längerer Zeit als erwiesen, z.B. für die Resektion von singulären Lebermetastasen eines kolorektalen Karzinoms. Es ist aber unklar, ob man diese Daten auf andere Tumorentitäten übertragen kann. Obwohl das Thema seit mehr als einem Jahrzehnt intensiv diskutiert wird, gibt es bisher nur wenig Evidenz für eine kurative Rolle der lokalen Therapie bei Metastasierung. Für das Fehlen randomisierter Studien ist wahrscheinlich in erster Linie die bei den relevanten Tumorentitäten sehr starke Konkurrenzsituation durch neue Substanzen verantwortlich, die auch an großen akademischen Einrichtungen die Rekrutierung für eine Studie mit rein lokaler Fragestellung stark einschränkt. Oligometastasierung ist vor allem für die Radioonkologie interessant. Erstens sind moderne Radiotherapieverfahren, bei denen „ablative“ Strahlendosen appliziert werden, ebenso wirksam wie eine Operation. Zweitens ist diese hochpräzise Bestrahlung wenig belastend und nichtinvasiv und eine großzügige Indikationsstellung ethisch vertretbar. Auch im Vergleich zu minimal-invasiven Verfahren (z.B. Radiofrequenzablation) ist das Nebenwirkungsspektrum als günstig anzusehen. Drit-

Begin salvage radiotherapy early after diagnosis of PSA recurrence

Hintergrund. Steigende PSA-Werte nach radikaler Prostatektomie (biochemisches Rezidiv) sind oft das erste Anzeichen für ein Lokalbzw. regionales Rezidiv. Eine „Salvage“-Bestrahlung der Prostataloge führt dann in einem hohen Prozentsatz zu einer erneuten PSA-Remission [1–3, 5, 8, 11]. Die entsprechenden diesbezüglichen Empfehlungen beruhen bislang ausschließlich auf retrospektiven Serien und nichtrandomisierten Studien; dennoch ist die Empfehlung zur Radiotherapie (RT) der Prostataloge beim PSARezidiv eindeutig. Da aus retrospektiven Daten ein Zusammenhang zwischen der Höhe des PSA-Werts und der Erfolgsaussicht einer Strahlentherapie erkennbar ist, soll die Bestrahlung möglichst frühzeitig erfolgen. Als Grenzwert wird in den Leitlinien aktuell ein PSA-Wert von <0,5 ng/ml angegeben [6, 12]. Allerdings blieb bisher unklar, ob dieses Konzept auch wirklich für den Kranken vorteilhaft ist. In den meisten historischen Serien ist die Zahl der Patienten mit sehr niedrigen PSA-Werten klein, wohl bedingt durch die seinerzeit noch begrenzten Möglichkeiten der Labordiagnostik. Ferner ist der Gewinn durch eine RT bei Werten unter 0,5 ng/ml bisher nur hinsichtlich PSA-Ansprechen belegt [7]. Es bleibt somit unklar, ob die frühe RT nur eine „PSA-Kosmetik“ darstellt oder ob nicht die Patienten doch relevant quo ad vitam profitieren. Zu dieser Frage erschien

Beginn der Salvage-Radiotherapie möglichst früh nach Diagnose eines PSA-Rezidivs

Hintergrund. Steigende PSA-Werte nach radikaler Prostatektomie (biochemisches Rezidiv) sind oft das erste Anzeichen für ein Lokalbzw. regionales Rezidiv. Eine „Salvage“-Bestrahlung der Prostataloge führt dann in einem hohen Prozentsatz zu einer erneuten PSA-Remission [1–3, 5, 8, 11]. Die entsprechenden diesbezüglichen Empfehlungen beruhen bislang ausschließlich auf retrospektiven Serien und nichtrandomisierten Studien; dennoch ist die Empfehlung zur Radiotherapie (RT) der Prostataloge beim PSARezidiv eindeutig. Da aus retrospektiven Daten ein Zusammenhang zwischen der Höhe des PSA-Werts und der Erfolgsaussicht einer Strahlentherapie erkennbar ist, soll die Bestrahlung möglichst frühzeitig erfolgen. Als Grenzwert wird in den Leitlinien aktuell ein PSA-Wert von <0,5 ng/ml angegeben [6, 12]. Allerdings blieb bisher unklar, ob dieses Konzept auch wirklich für den Kranken vorteilhaft ist. In den meisten historischen Serien ist die Zahl der Patienten mit sehr niedrigen PSA-Werten klein, wohl bedingt durch die seinerzeit noch begrenzten Möglichkeiten der Labordiagnostik. Ferner ist der Gewinn durch eine RT bei Werten unter 0,5 ng/ml bisher nur hinsichtlich PSA-Ansprechen belegt [7]. Es bleibt somit unklar, ob die frühe RT nur eine „PSA-Kosmetik“ darstellt oder ob nicht die Patienten doch relevant quo ad vitam profitieren. Zu dieser Frage erschien

10-Year experience regarding the reliability and morbidity of radio guided lymph node biopsy in penile cancer patients and the associated radiation exposure of medical staff in this procedure.

BackgroundThe guidelines of the European Association of Urologists (EAU), of the German Society of Nuclear Medicine (DGN), and the European Society for Medical Oncology (ESMO) recommend sentinel lymph node biopsy (SLNB) for lymph node staging in penile cancer with non-palpable inguinal lymph nodes as one diagnostic method. Despite this, the method is neither widely nor regularly applied in Germany – the same applies to many other countries, which may be due to insecurity in dealing with open radioactive tracers. This study aims to assess the reliability and morbidity of this method, as well as the associated radioactive burden for clinical staff.MethodsBetween 2006 and 2016, 34 patients with an invasive penile carcinoma and inconspicuous inguinal lymph node status underwent SLNB in 57 groins after application of a radiotracer (Tc-99 m nanocolloid). We collected the results prospectively. The reliability of the method was assessed by determining the false-negative rate. In addition, we evaluated complication rates and determined the radioactive burden for the clinical staff both pre- and intraoperatively.ResultsSLNB was performed in 34 patients with penile cancer with non-palpable inguinal lymph nodes in 57 groins. In two patients inguinal lymph node metastases were detected by means of SLNB. In one patient recurrent inguinal lymph node disease was found after negative SLNB in both groins. Thus, the false negative rate was 3.13 % per patient (1/32 patients) and 3.51 % per groin (2/57 groins). The morbidity rate was 2.94 % per patient (1/34 patients) and 1.75 % per groin (1/57 groins). Radiation exposure for the clinical staff during this procedure was low at a maximum of ca. four μSV per intervention.ConclusionsSLNB is a reliable method with low morbidity that is associated with a low radiation burden for clinical staff. Due to the enhanced methodological and logistic demands, this intervention should be performed in specialized centres and in an interdisciplinary approach.

Neoadjuvant chemotherapy for breast cancer—background for the indication of locoregional treatment

Neoadjuvant chemotherapy (NACT) has been widely adopted into the multidisciplinary management of breast cancer. The prognostic impact of treatment response has been clearly demonstrated. However, the impact of treatment response on the indication for adjuvant radiotherapy is unclear. This review summarizes important implications of NACT and treatment response on the risk of recurrence and locoregional multidisciplinary management from the standpoint of radiation oncology.ZusammenfassungDie neoadjuvante Chemotherapie (NACT) hat mittlerweile einen festen Stellenwert in der interdisziplinären Behandlung des Mammakarzinoms. Der prognostische Einfluss des Therapieansprechens konnte mehrfach klar gezeigt werden. Jedoch ist der Einfluss des Therapieansprechens auf die Indikation für die adjuvante Strahlentherapie noch weitgehend unklar. Diese Übersichtsarbeit fasst die wichtigen Auswirkungen der NACT und des Therapieansprechens auf das Rezidivrisiko und die lokoregionäre interdisziplinäre Behandlung aus der Sichtweise der Radioonkologie zusammen.

Clinical Results of Mean GTV Dose Optimized Robotic-Guided Stereotactic Body Radiation Therapy for Lung Tumors

Introduction We retrospectively evaluated the efficacy and toxicity of gross tumor volume (GTV) mean dose optimized stereotactic body radiation therapy (SBRT) for primary and secondary lung tumors with and without robotic real-time motion compensation. Materials and methods Between 2011 and 2017, 208 patients were treated with SBRT for 111 primary lung tumors and 163 lung metastases with a median GTV of 8.2 cc (0.3–174.0 cc). Monte Carlo dose optimization was performed prioritizing GTV mean dose at the potential cost of planning target volume (PTV) coverage reduction while adhering to safe normal tissue constraints. The median GTV mean biological effective dose (BED)10 was 162.0 Gy10 (34.2–253.6 Gy10) and the prescribed PTV BED10 ranged 23.6–151.2 Gy10 (median, 100.8 Gy10). Motion compensation was realized through direct tracking (44.9%), fiducial tracking (4.4%), and internal target volume (ITV) concepts with small (≤5 mm, 33.2%) or large (>5 mm, 17.5%) motion. The local control (LC), progression-free survival (PFS), overall survival (OS), and toxicity were analyzed. Results Median follow-up was 14.5 months (1–72 months). The 2-year actuarial LC, PFS, and OS rates were 93.1, 43.2, and 62.4%, and the median PFS and OS were 18.0 and 39.8 months, respectively. In univariate analysis, prior local irradiation (hazard ratio (HR) 0.18, confidence interval (CI) 0.05–0.63, p = 0.01), GTV/PTV (HR 1.01–1.02, CI 1.01–1.04, p < 0.02), and PTV prescription, mean GTV, and maximum plan BED10 (HR 0.97–0.99, CI 0.96–0.99, p < 0.01) were predictive for LC while the tracking method was not (p = 0.97). For PFS and OS, multivariate analysis showed Karnofsky Index (p < 0.01) and tumor stage (p ≤ 0.02) to be significant factors for outcome prediction. Late radiation pneumonitis or chronic rip fractures grade 1–2 were observed in 5.3% of the patients. Grade ≥3 side effects did not occur. Conclusion Robotic SBRT is a safe and effective treatment for lung tumors. Reducing the PTV prescription and keeping high GTV mean doses allowed the reduction of toxicity while maintaining high local tumor control. The use of real-time motion compensation is strongly advised, however, well-performed ITV motion compensation may be used alternatively when direct tracking is not feasible.