Rock G. Loken

The laryngeal mask airway : clinical appraisal in 250 patients

The laryngeal mask airway consists of a tubular oropharyngeal airway to the distal end of which is sealed a silicone laryngeal mask with an inflatable rim which provides an airtight seal around the larynx. It provided a clear airway in 238 of 250 elective and emergency nonobstetrical patients for a wide variety of surgical procedures, ranging from minor gynaecological and urological procedures to major abdominal and orthopaedic surgery with either spontaneous respiration or intermittent positive pressure ventilation. Anaesthetic techniques and drugs were similar to those which would have been used for the same procedures if face-mask or tracheal intubation had been employed. Blind insertion of the laryngeal mask airway was successful at the first attempt in 187 patients, some manipulation was required in 61 patients, and insertion was impossible in two patients, each of whom had a small mouth. In ten patients tracheal intubation was required because of airway obstruction or a large gas leak. The LM airway does not require laryngoscopy for its insertion, it relieves the anaesthetist’s hands from holding a face-mask, it cannot be misplaced in the oesophagus, and it is well tolerated during emergence from anaesthesia.RésuméLe masque laryngé est en fait une sorte de canule oropharyngee couplee à son bout distal à un masque de silicone au contour gonflable devant s’adapter étanchément à l’ouverture du larynx. Nous l’avons utilisé avec succés dans 238 des 250 interventions chirurgicales ou nous l’avons essayé, qu’elles soient urgentes ou électives, d’ordre gynécologique, urologique orthopédique ou même de type intraabdominal et ce, en ventilation spontanée ou contrôlée. Les anesthésiques utilisés l’étaient de la même façon que lorsque on utilisé un masque ordinaire ou un tube endotrachéal. L’insertion à l’aveugle du masque laryngé fut réussie du premier coup chez 187 patients et nécessita quelques manipulations chez 61 autres. Elle s’avéra impossible chez deux patients qui avaient une petite bouche et on dut procéder à l’intubation de dix autres à cause soit d’obstructions ou de fuites importantes. Contrairement au masque ordinaire, on n’a pas besoin de tenir le masque laryngé et son insertion se fait sans laryngoscope. De plus, il est impossible de le mettre dans l’œsophage et les patients tolerent facilement sa présence lors du réveil.

Periocular local anesthesia: Medial orbital as an alternative to superior nasal injection

Abstract We developed a new technique, the medial orbital pericone local anesthetic block, that surgeons can use as a secondary block when inferotemporal retrobulbar or peribulbar/periocular injection of local anesthetics results in incomplete anesthesia. Unlike secondary local injections placed in the superonasal quadrant of the orbit, our technique injects the anesthetic into the fat compartment of the nasal side of the globe, a site that is relatively avascular and lacks vital anatomic structures. In more than 15,000 patients, this method proved an effective, safe means of secondary block and promoted orbicularis oculi muscle akinesia.

Laryngeal mask airway with mouth opening less than 20 mm

We describe the use of a laryngeal mask airway in three adult patients whose mouth opening varied from 12 mm to 18 mm. The first patient’s incisai opening was 12 mm. His airway was otherwise normal and the standard laryngeal mask was used as the definitive airway for the 90 min revision of facial scars and bone graft to mandible. The second patient, who had an incisai opening of 18 mm, was scheduled for posterior fossa craniotomy. She adamantly refused awake fibreoptic tracheal intubation. Following induction of general anaesthesia, a standard laryngeal mask was inserted and, through this, fibreoptic intubation was performed. The third patient, in addition to a mouth opening of only 18 mm, had limited neck movement from previous flap reconstruction following mandibulectomy, hemiglossectomy and radical neck dissection. For three more reconstructive head and neck procedures that ranged from 90 min to nine hours, the flexible reinforced laryngeal mask was inserted under topical anaesthesia and its correct position confirmed by fibreoptic laryngoscopy before induction of general anaesthesia. Maintenance of anaesthesia in all cases was uneventful and there were no postoperative complications.RésuméCette observation décrit l’utilisation du masque laryngé chez trois adultes avec une ouverture buccale dont les limites se situaient entre 12 et 18 mm. Le premier patient avait une ouverture interincisive de 12 mm. Ses voies respiratoires étaient par ailleurs normales et un masque laryngé standard a été utilisé pour le maintien de la perméabilité des voies aériennes pendantune intervention de 90 min effectuée pour retoucher des cicatrices faciales et effectuer une greffe osseuse à la mâchoire. La seconde patiente dont l’ouverture interincisive était limitée à 18 mm était programmée pour une craniotomie de la fosse postérieure. Elle refusait intensément l’intubation vigile par fibroscope. Après l’induction de l’anesthésie générale, l’intubation fibroscopique a été réalisée a travers un masque laryngé standard déjà inséré. Le troisième patient avait, en plus d’une restriction de l’ouverture interincisive à 18 mm, une limitation des mouvements cervicaux causés par une intervention de reconstruction avec lambeau cutané après une mandibulectomie, une hémi glossectomie et une dissection radicale du cou. Pour trois autres chirurgies de reconstruction cervicale et céphalique ultérieures, un masque laryngé renforcé a été inséré sous anesthésie topique et sa position vérifiée sous laryngoscopie fibroscopique avant l’induction de l’anesthésie. Dans tous les cas, l’anesthésie s’est déroulée sans incidents et sans complications postopératoires.

Comparison of plain with pH-adjusted bupivacaine with hyaluronidase for peribulbar block

Fifty patients scheduled for cataract surgery under peribulbar block were randomised to receive either plain (pH 5.4) or pH-adjusted (pH 6.8 range 6.7–6.9) 0.75% bupivacaine. Hyaluronidase was added to both solutions prior to peribulbar block. The time of onset of akinesia of the globe and the need for supplementary injections were recorded by an independent observer. Patients who returned for surgery to the second eye received the alternative local anaesthetic solution for the second peribulbar block. The relative efficacy of the different anaesthetic solutions was compared in patients who underwent unilateral surgery (Group A, n = 50). In 12 patients (Group B) who underwent bilateral surgery, direct comparisons between eyes in the same patient were possible. In both groups of patients, eyes receiving peribulbar block with the pH-adjusted solution showed a shorter time to partial akinesia of the globe (P < 0.05). However, there was no difference between the solutions in the time to complete akinesia of the globe, but the number of supplementary injections required for an effective block with the pH-adjusted solution was increased. Onset time to akinesia of the lateral and superior rectus muscles was shortened in patients receiving the pH-adjusted solution but there were minimal effects on the medial and inferior recti.RésuméCinquante patients devant subir une extraction de cataracte sous anesthésie régionale rétrobulbaire participent à cette étude. Le choix de l’agent anesthésique utilisé se fait au hasard et comporte la bupivacaine 0,75% avec pH á 5,4 (formule commerciale) ou bupivacaïne 0,75% avec pH corrigé à 6,8 (valeurs variant entre 6,7 et 6,9). Quand un patient revient pour une chirurgie de l’autre oeil, le choix de l’anethésique local est alterné. Dans tous les cas, de l’hyaluronidase est ajoutée à l’anesthésique local. Un observateur non informé de l’agent utilisé note le temps nécessaire pour obtenir une akinésie de l’oeil, ainsique le besoin d’injections supplémentaires. L’efficacité des deux solutions anesthésiques est comparée entre les patients soumis à une seule chirurgie (Groupe A, n = 50). Chez 12 patients subissant deux interventions (Groupe B), des comparaisons entre les yeux du même patient sont faites. Dans les deux groupes de comparaisons, la solution avec pH corrigé permet un début plus rapide d’akinésie partielle du globe oculaire (P < 0,05). Cependant, le temps nécessaire pour obtenir une akinésie complète est comparable avec une solution ou l’autre. L’utilisation de la solution à pH corrigé entraîne un plus grand nombre d’injections suppleméntaires. Elle permet un début plus rapide d’akinesie des muscles droits supérieur et latéral, mais a peu d’effets sur les muscles droits interne et inférieur.

The electroretinogram during orbital compression following intraorbital regional block for cataract surgery.

The electroretinogram (ERG) is a transient biopotential that reflects the electrical response of the distal retina to phototimulation. Disturbances in retinal circulation produce characteristic abnormalities in the ERG wave form. The objective of this study was to investigate the changes in the ERG produced by combined retrobulbar and peribulbar injections of a large volume (8 ml) of local anaesthetic, followed by ocular compression. Electroretinogram recordings were obtained from skin electrodes placed on the infero orbital ridge in response to stroboscopic flash stimulation in 34 adult patients undergoing cataract surgery: (a) prior to regional anaesthesia (baseline condition); (b) within one minute after regional anaesthesia of the orbit (block condition); (c) after ten minutes of orbital compression with a Honan’s device at 30 mmHg. (compression condition); (d) and five minutes after removal of orbital compression (recovery condition). The ERG implicit times of both a- and b-wave increased (P < 0.001) after anaesthetic block. The amplitude of the a- and b-waves also decreased (P < 0.001) immediately following anaesthetic block and continued to decrease following application of the compression device (P < 0.01). Following removal of ocular compression the amplitude of the b-wave increased (P < 0.01). Only the a-wave implicit time (P < 0.005) decreased with release of ocular compression. These findings are compatible with the ERG changes of transient retinal ischaemia produced by ocular compression.RésuméL’électrorétinogramme (ERG) est constitué par un biopotentiel transitoire qui reflète la réponse de la rétine distale à la photostimulation. Les dérangements de la circulation de la rétine produisent des anomalies caractéristiques de la forme d’onde de VERG. Cette étude vise l’examen des changements de l’ERG produits par l’injection rétrobulbaire et péribulbaire de grands volumes (8 ml) d’anesthésiques locaux suivie de compression oculaire. En réponse à des stimulations lumineuses intermittentes, on enregistre l’électrorétinographe à partir d’électrodes cutanées placées sur le rebord orbital inférieur de 34 adultes soumis à une chirurgie pour cataracte: a) avant l’anesthésie régionale (condition de base); b) dans la minute qui suit la réalisation de l’anesthésie régionale de l’orbite (condition de bloc); (c) après dix minutes de compression avec un appareil de Honan à 30 mmHg (condition de compression); d) et cinq minutes après l’arrêt de la compression (condition de récupération). La période de latence des ondes a et b de l’ERG augmente (P < 0,001) après le bloc. L’amplitude des ondes a et b décroît (P < 0.001) immédiatement après l’application de l’appareil de compression (P < 0,01). Après le retrait de l’appareil de compression oculaire l’amplitude de l’onde b augmente (P < 0,01). Seule la période de latence de l’onde a (P < 0,005) diminue avec le relâchement de la compression oculaire. Ces constatations sont compatibles avec les changements qui surviennent à l’ERG lors d’une ischémie rétinienne transitoire causée par compression oculaire.

Transforaminal escape of a lumbar epidural catheter

A patient is presented whose lumbar epidural catheter was found to lie in the paravertebral tissues during a right radical nephrectomy. The catheter had been placed with the patient awake and the procedure performed in a routine fashion without difficulty or indication of catheter malposition. Four ml of 2% CO2 lidocaine were initially injected as a test dose without any demonstrable effect. After the induction of general anaesthesia, fentanyl 100μ and 0.25% bupivacaine 10 ml were injected slowly into the catheter. Previous studies suggest that transforaminal escape of an epidural catheter occurs after 1–6% of insertions. It may occur without nerve root symptoms during catheter placement. The authors recommend that epidural catheters be introduced whilst the patients are awake and an effective block demonstrated before induction of general anaesthesia.RésuméCe rapport clinique decrit un patient chez qui un cathéter inséré dans Vespace péridural avant l’induction anesthésique a été retrouvé dans les tissus paravertébraux au cours d’une néphrectomie radicale droite. L’insertion du cathéter s’est faite sans difficulté et sans évidence de faux trajet. Une dose test de 4 ml de lidocaine 2% carbonatée fut d’abord injectée par le cathéter sans effet secondaire. Après l’induction d’une anesthésie ginirale, 100 μg de fentanyl et 10 ml de bupivacaïne 0,25% ont die injectés lentement par le cathéter. Des études antérieures ont démontré que 1 á 6% des cathéters insérés dans Vespace péridural pouvaient migrer à travers les trous de conjugaison. Ceci n ’est pas toujours accompagné de symptômes indiquant une atteinte des racines nerveuses. Les auteurs recommandent que l’insertion des cathéters périduraux se fassent chez le patient éveillé et qu’un bloc sensitif et/ou moteur soit mis en évidence avant l’induction d’une anesthésie générate.

A surgically placed epidural catheter in a patient with spinal trauma.

PurposeTo report the successful perioperative anaesthetic and analgesic management of a spinal trauma patient with a surgically placed epidural catheter.Clinical featuresA 15-yr-old adolescent woman sustained an unstable spinal column injury with an incomplete neurological deficit following a high speed motor vehicle accident. She was scheduled for spinal decompression and stabilisation through a left thoracoabdominal approach. Balanced general anaesthesia was undertaken. Prior to closure, a multi-orifice epidural catheter was surgically placed under direct vision 5 cm into the anterior epidural space. The catheter was then tunnelled out through the psoas muscle and secured in place. Combined epidural-general anaesthesia was then initiated for the duration of the case using 5 ml bupivacaine 0.25% after an initial test dose of 3 ml lidocaine 1.5% with epinephrine. An infusion of bupivacaine 0.10% and fentanyl 5 μg·ml−1 at 8 ml·hr−1 using patient controlled epidural analgesia (PCEA) provided excellent postoperative pain control for four days. She had an uncomplicated postoperative course.ConclusionA surgically placed epidural catheter provided excellent, safe, perioperative anaesthesia and analgesia in this patient with unstable spinal trauma,ObjectifRapporter le traitement périopératoire anesthésique et analgésique d’un trauma du rachis au moyen d’un cathéter péridural placé au moment de la chirurgie.Aspects cliniquesUne adolescente de 15 ans, impliquée dans un accident de la route subi à haute vitesse, a présenté une fracture instable du rachis avec déficit neurologique incomplet. Elle a été opérée sous anesthésie générale pour décompression de la moëlle et stabilisation du rachis par approche thoracoabdominale gauche. Avant la fermeture, un cathéter épidural multiorifices a été placé sous vision directe par le chirurgien, 5 cm étant introduit dans l’espace épidural antérieur. Le cathéter a ensuite été tunellisé à travers le muscle psoas et fixé solidement en place. A partir de ce moment, une anesthésie épidurale a complété l’anesthésie générale pour le reste du cas, utilisant 5 ml de bupivacaïne 0,25% après une dose test initiale de lidocaïne 1,5% avec adrénaline. Une infusion de bupivacaïne 0,1 % avec fentanyl 5 μg·ml−1 à raison de 8 ml·hr−1 selon le mode analgésie péridurale a permis un contrôle de la douleur postopératoire pour 4 jours. Le postopératoire a été sans complication.ConclusionUn cathéter péridural placé par le chirurgien a fourni une anesthésie et une analgésie périopératoire sécuritaire et d’excellente qualité chez cette patiente présentant un trauma instable du rachis.

Modified retrobulbar block

To the Editor: We read with interest the recently published article by Drs. Wong, Koehrer and Sutton I introducing a modified retrobulbar block for eye surgery. A technique of ophthalmic regional anaesthesia should be based on sound anatomical principles, especially in the selection of a needle path and depth of insertion that will avoid structures such as important blood vessels, extraocular muscles and the optic nerve. In addition, it should include precise instruction as to direction of needle insertion. We have analysed the technique described in the article and suggest that it falls short in several of these areas and may be prone to the production of serious complications, such as globe perforation, optic nerve trauma, intraorbital haemorrhage or injection into one of the extraocular muscles with resultant local anaesthetic myotoxity. It is argued that, if a retrobulbar needle can be placed in a straight line rather than with redirection after partial orbital insertion, perforation of the globe is less likely. Since the globe is closer to the orbit roof than its floor 2 there is more reason for needle redirection with performing retrobulbar injection from above rather than from below the globe. In the described modified retrobulbar technique the needle is advanced in the sagittal plane but no instruction is given regarding the angle of insertion. From illustration C, the needle path appears to be on the medial side of the superior rectus/levator palpebae complex yet on the lateral side of the optic nerve. This is anatomically impossible for a needle advancing in a sagittal plane. With the description of the needle path and insertion to 32-33 mm it is possible to be in line with the optic nerve which is a more medial orbital structure than is commonly realized, particularly towards the orbit apex. We believe selection of a superomedial needle entry point is ill-advised not only because of the trochlear complex, although it may well be lateral to the described path, but also because this quadrant is the most vascular part of the anterior orbit, containing the end arteries of the ophthalmic arterial system. In addition, the superior ophthalmic vein, the largest venous channel of the orbit, courses anteromedially to posterolaterally, in the orbit between the superior rectus muscle and the optic nerve, across the described path of the needle. Furthermore, we are concerned that the needle avoid the medial rectus and superior oblique muscles along the pathway described. Finally, the depth of needle entry into the orbit described both for the standard retrobulbar and the modified retrobulbar blocks are in excess of the 31 mm amount recommended as maximum orbit penetration by Katsev et al. in their extensive analysis of safe practice based on bony anatomy. 3