Theo Wehner

Prospective memory failures as an unexplored threat to patient safety: results from a pilot study using patient simulators to investigate the missed execution of intentions.

This study investigated failures of prospective memory (PM) as a relevant but neglected error type in medicine. A patient simulator was used to investigate PM failures. The influence of subjective importance (high, low) and type of intention (educational, internal, external) on the (missed) execution of intention was investigated in a 2 × 2 design. The effects on missed executions by importance (high < low) and type of intention (educational < external < internal) were hypothesized. Of 73 valid intentions in 40 prepared simulator scenarios 19 (26%) were missed overall. A total of 64% of unimportant and 80% of important intentions were executed 79% of educational 67% of external and 72% of internal intentions were executed. Neither difference was statistically significant using χ2 tests. Interaction was significant for missed executions (p = 0.025; n = 19; df = 2; χ2 = 7.41) and for executions (p = 0.002; n = 54; df = 2; χ2 = 12.50). Despite low statistical support and some methodological limitations, it was possible to show that PM failures are relevant to patient safety and that patient simulators are a suitable but so far unused tool for their investigation.

Analysing Action Sequences: Variations in Action Density in the Administration of Anaesthesia

Abstract: Anaesthesia may be characterised as a paradigmatic field of activity in complex work environments. The aim of this study is to achieve an in-depth understanding of the anaesthetists’ clinical practice by investigating the operational composition of action sequences. Previous time and motion studies have all faced the methodological problem of recording and interpreting concurrent operations. This study, however, aims to approach this problem by applying a new observation method, sensitive to overlapping operations in action sequences. The analysis of overlapping operations provides us with a means of describing action density. The results of our process-oriented case analysis show that action density exhibits a characteristic and distinct distribution during the administration of anaesthesia. Moreover, overlapping operations seem to have a central position when dealing with the varying requirements related to the occurrence of unexpected events. Some implications of our approach for the design of simulator settings will be discussed.

Wissensmanagement - State of the Art : Einführung in ein transdisziplinäres Thema und Darstellung der arbeits- und sozialwissenschaftlichen Perspektive

Der vorliegende Uberblick zum Thema Wissensmanagement (WM) ist aus sozialwissenschaftlicher Perspektive geschrieben. Er wurde im Auftrag der Schweizer Kommission fur Technologie und Innovation (KTI, Bern) vom Institut fur Arbeitspsychologie der ETH Zurich erstellt und ist Teil eines umfassenden State-of-the-Art, erganzt durch die betriebswirtschaftliche Sicht, verfasst vom Institut fur Technologiemanagement der Universitat St. Gallen. Gegliedert ist dieser Part in vier eigenstandige Teile.

Research on Errors and Learning from Them: Methodological Perspectives

Following a human error, one should not only know that something went wrong but it must also lead to the question of the underlying mechanism of the occurrence. Furthermore, learning from errors is only possible if the causes can be recognised. However, it is anything but easy to identify these mechanisms – whether a technical or a human error. Remarkably, in the scientific literature concerning human error, there are innumerable discussions about a generally accepted definition of human error: if errors are caused by humans at all, if they always have a cause, if systems can be designed to absorb human errors safely, etc. However, in these discussions, the question of an appropriate methodical approach seems to be a neglected concern. For this very reason, a selection of already known and used methodical approaches in research will be presented, especially historical experimental attempts. This chapter therefore reflects the question why the progress in error research is slow and why this topic is so complex. We focus on appropriate research methods for acting on errors, especially habitual errors. Methodical requirements are discussed on the basis of former analyses of this issue – Freud’s examinations and an exemplary contemporary consideration. The chapter concludes by first recommending training simulators as an approach to overcome analytical–methodical barriers, which are also favored in the authors’ own work. Second, an answer is given to the question of what can be learnt from errors.

Über die Enttrivialisierung von Fehlern: Automation und ihre Auswirkungen als Gefährdungspotentiale

In den vergangenen Jahren ruckten menschliche Fehler auch im ingenieurwissenschaftlich gepragten Arbeitsschutz ins Zentrum der Betrachtung. In der bisherigen Auseinandersetzung mit Handlungsfehlem wurden hier jedoch vor allem griffige Erklarungen favorisiert, wie beispielsweise mangelnde Aufmerksamkeit. Die vorrangigen Bemuhungen zur Erarbeitung von Problemlosungen bestanden insbesondere in der Suche nach universellen Fehlervermeidungskonzepten, wodurch man die Annahme als richtig voraussetzte, das nicht nur Gleichartigkeit innerhalb von Fehlerereignissen besteht, sondern daruber hinaus Gleichartigkeit auch fur die Ereignisse Fehler und Unfall gilt. Dies ziehen wir in Zweifel, denn, wenn bereits stimmt: „that errors or accidents are in no sense homogeneous“ (Singleton, 1973, S. 735)1, um wieviel unwahrscheinlicher ist dann erst die Annahme, das Fehler und Unfallablaufe gleichartig sind?

Über Grundsätze zur Gestaltung von Simulatorsettings für Forschung und Lehre

Simulation und der Einsatz von Simulatoren haben seit geraumer Zeit in ganz unterschiedlichen Anwendungsfeldern eine grose Bedeutung. War fruher Simulatortraining fast ein Synonym fur das Training in Flugzeugsimulatoren, so hat sich diese Technologie (Flexman & Stark 1987) heute viele weitere Domanen erobert. Exemplarisch seien genannt: Anasthesiologie, Chirurgie, Schifffahrt, Kernkraft, Strasenbahnen, ICE-Zuge, Schwerlastverkehr bis hin zu Bobfahr- und Jetskisimulatoren. Die Technologie dringt auch weiter in das Alltagsbewusstsein ein, was man etwa an einer wachsenden Zahl von Zeitungsartikeln (z.B. Krohn 2001; Kirchweger 2002)und Fernsehberichten erkennt. Simulatoren werden haufig fur das Training der im jeweiligen Feld arbeitenden Personen eingesetzt (Murray & Foster 2001). Inhaltlich werden dabei recht unterschiedliche Ziele verfolgt: Vom Training sensumotorischer und kognitiver Fertigkeiten uber das Einuben von Prozeduren und Ablaufen bis hin zu Teamkoordination und Zwischenfallmanagement (Dieckmann 2000; Steininger 1995; Hoffmann 1995). Besonders in der Medizin gewinnen Diskussionen um den Einsatz zur Leistungsevaluation an Bedeutung (Kapur & Steadman 1998; Byrne & Greaves 2001). Daneben werden aber auch andere Fragestellungen unter Einsatz des Simulators bearbeitet. Dies sind etwa Versuche, den Trainingseffekt von Simulatoren zu evaluieren (Schaper et al. im Druck). Auch der aus psychologischer Sicht vielversprechende Einsatz von Simulatoren fur die (Grundlagen-)forschung - Simulatoren bieten bei hoher okologischer Validitat ein ausgepragtes Mas an experimenteller Kontrolle - nimmt zu (z.B. Dorner 1999; Wehner & Bannister 1992; Nyssen 2000; Koster & Mehl 2000; Manser & Wehner im Druck). Schutte(2002) zeigte etwa, das Lewinsche Frustrations-Regressions Paradigma aufgreifend, das Potenzial des Einsatzes von Simulatoren zur Erforschung handlungs- und affektpsychologischer Fragestellungen im Zusammenhang mit menschlicher Zuverlassigkeit.

30 Konstruktive Kontroverse in Organisationen: Konflikte bearbeiten, Entscheidungen treffen, Innovationen fördern

Die Konstruktive Kontroverse ist ein strukturiertes Dialogverfahren zur Bearbeitung von Konflikten. Sie ist theoretisch mit der Theorie sozialer Interdependenz (Deutsch 1973) begrundet und wurde empirisch weitreichend uberpruft. Zahlreiche Studien belegen die positive Wirkung der Konstruktiven Kontroverse auf Entscheidungsprozesse, Problemlosen, auf das Lernen und auf Innovation. Insofern ist die Konstruktive Kontroverse pradestiniert fur die Anwendung in Organisationen. Wahrend die Konstruktive Kontroverse im erziehungswissenschaftlichen Bereich eine langjahrige Anwendungspraxis und Beforschungsgeschichte aufweist (Johnson 2015), hat sie als Methode bislang den Weg in die organisationale Praxis noch kaum gefunden. Entsprechend fehlt es an empirischen Befunden. Unser Forschungsprojekt hatte daher das Ziel, die Methode der Konstruktiven Kontroverse in ihrer Anwendung im Rahmen von Innovationsprojekten zu untersuchen, was ihre Akzeptanz und ihre Wirksamkeit betrifft. Wir haben Innovationsprojekte als Untersuchungsfeld gewahlt, weil Innovationen soziale Prozesse darstellen, in denen das Wissen und die Erfahrung der daran Beteiligten zusammengebracht wird, um Neues zu entwickeln. Angesichts der Komplexitat von Innovationen muss dieses Wissen aus unterschiedlichen Perspektiven kommen. Gerade darin liegt aber auch die Herausforderung: unterschiedliches Wissen, verschiedene Verstandnisse und Zielsysteme zu integrieren. Prinzipien von Macht und Hierarchie (Scholl 2011) greifen hier nicht mehr. An ihre Stelle treten Dialog und Aushandlung. Damit Verschiedenheit nicht zu Machtkampfen oder Beziehungskonflikten wird, braucht es Methoden. Genau hierfur bietet sich die Konstruktive Kontroverse an.

Sonet — Sozialorientiertes Netzwerk für Ideenaustausch: Konzept und Erfahrungsbericht

Konzepte zum Ideenmanagement beschranken sich nicht mehr auf den innerbetrieblichen Bereich, sondern beziehen auch das organisationale Umfeld wie Zulieferer oder Kooperationspartner mit ein. Theoretische Konzepte existieren dabei mehr als praktische Umsetzungsprojekte. Nachfolgend stellen wir ein solches Praxisprojekt vor: Sonet — Sozialorientiertes Netzwerk fur Ideentausch. Wir prasentieren jedoch keine Success Story, sondern die ernuchternden Erfahrung mit der Umsetzung eines wissenschaftlich fundierten Konzepts zum interorganisationalen Ideentausch in der Schweiz. Wir gehen davon aus — nicht zuletzt im Wissen um das Scheitern ahnlicher Projekte-, dass eine Aufarbeitung der Erfahrungen gerade eines vorerst gescheiterten Projekts ebenso grose Erkenntnisse bringen kann wie eine Erfolgsgeschichte. Wir berichten daher detailliert und ausfuhrlich von der Projektidee und den damit verbundenen wissenschaftlichen Fragestellungen, der Umsetzung in die Praxis und den dabei gemachten Erfahrungen. Wir stellen uns einer kritischen Selbstreflexion und formulieren forschungsstrategische Schlussfolgerungen, die dazu dienen sollen, das Potenzial, das im interorganisationalen Ideentausch liegt, zu erschliesen.

Definitions- und Re-Definitionsprozesse im Wissensmanagement. Eine Falldarstellung zur Sensibilisierung und Initiierung

Die Auseinandersetzung mit dem Thema Wissensmanagement im Kontext einer vornehmlich betriebswissenschaftlich gefuhrten Diskussion kann als ein bisher vor allem auf konzeptueller Ebene gefuhrter Diskurs eingeschatzt werden. Es fehlen demgegenuber weitgehend systematisch reflektierte betriebliche Erfahrungen zum Thema. Anhand einer Falldarstellung zur Initiierung von Wissensmanagement in einem mit Forschungs- und Entwicklungsprojekten befassten mittelstandischen Unternehmen in der Schweiz wird das Thema Wissensmanagement aus arbeitspsychologischer Perspektive als Problematik der Analyse und Gestaltung wissensorientierter Kooperation reformuliert. Die Falldarstellung veranschaulicht Fallstricke und Meilensteine auf dem Weg zu einer konkreten Initiierung von Wissensmanagement. Dabei wird ein Schwergewicht auf Prozesse der betrieblichen Re-Definition des zunachst einmal abstrakten Themas Wissensmanagement gelegt. Der methodischen Unterstutzung von Sensibilisierungs-prozessen fur das Thema Wissen kommt hierbei eine besondere Bedeutung zu. Es werden Wege aufgezeigt, Prozesse der Explikation unterschiedlicher Akteursperspektiven wissenschaftlich zu reflektieren und zugleich — im Sinne einer dialog- und interventionsorientierte Forschungsstrategie — praktisch zu unterstutzen. An einem konkreten Fall werden so Moglichkeiten wie Grenzen einer Verschrankung individueller und kollektiver Re-Definitionsprozesse dargestellt. Innerbetriebliche, wie forschungsbezogene Faktoren, die zu einer erfolgreichen Initiierung des Projekts gefuhrt haben, werden anhand konkreter Ereignisse und Akteurskonstellationen dargestellt und abschliessend auf einer Metaebene diskutiert.

Hyperlearning : prozessbegleitende Evaluation eines Weiterbildungsangebots für die Schulleitungen der Teilautonomen Volksschulen im Internet

Das Weiterbildungskonzept Das von der Bildungsdirektion Zurich initiierte TaV-Projekt legt die Einrichtung von Schulleitungen in der Volksschule fest. Das Pestalozzianum, das Aus- und Weiterbildungen fur diese SchulleiterInnen anbietet, will mit dem Projekt Schulleitungen lernen vernetzt deren Professionalisierung fur den neuen Aufgabenbereich fordern. Die SchulleiterInnen sollen uber das Internet in den Themenbereichen Fuhrung und Wissensmanagement ausgebildet werden. Das Projekt orientiert sich an der Praxis und ist auf konkrete Fragen aus dem Schulleitungsalltag ausgerichtet. Das Erfahrungswissen der Beteiligten sowie der wechselseitige Austausch werden hierbei stark gewichtet. Das Projekt Schulleitungen lernen vernetzt wurde vom Institut fur Arbeitspsychologie der Eidgenossischen Technischen Hochschule Zurich begleitet und evaluiert. Zum besseren Verstandnis des zu evaluierenden Projekts Schulleitungen lernen vernetzt wird zunachst der Projektkontext - das von der Bildungsdirektion Zurich initiierte Projekt Teilautonome Volksschulen (TaV-Projekt), basierend auf der Analyse von TaVDokumenten kurz vorgestellt. Als Grundlage der Dokumentenanalyse dienen TaV-Anzeiger - ein Publikationsorgan der Bildungsdirektion, das viermal jahrlich in einer Auflage von 3000 Exemplaren an verschiedene Empfanger wie Schulpflegen, Schulhauser, Ausbildungsinstitutionen etc. versandt wird. Weitere Dokumente sind Informationsbroschuren uber Selbstevaluation, Entwicklungsrahmen des Projekts und zur Schulaufsicht, welche die Bildungsdirektion den verschiedenen Interessengruppen (Schulleiter, Schulpflegen, Ausbilder, etc.) zur Verfugung stellt.