Ulrich Holzwarth

A modular femoral implant for uncemented stem revision in THR

Abstract We present the early results of 142 uncemented femoral stem revisions using the modular MRP-Titan system. There were 70 cases with marked preoperative femoral bone defects (Paprosky type 2C and type 3); and bone grafts were used in 31 cases. At a mean follow-up of 2.3 years five cases were re-revised due to dislocation and two due to aseptic loosening. The mean Harris hip score improved from 37.4 preoperatively to 92.4. In 122 cases progressive bone regeneration on X-ray was seen; and no further osteolysis was observed.Résumé  Nous avons évalué les premiers résultats de 142 opérations de changement de la prothèse fémorale sans ciment avec le système MRP-Titan modulaire. Dans 70 cas on a observé avant l’intervention des altérations importantes du fémur (typ 2C et typ 3 après Paprosky). Une greffe osseuse dans la zone de défaut n`a été nécessaire que dans 31 cas. Pendant un temps postopératoire de 2.3 années en moyenne, deux implant a dûêtre changéà cause d`un descellement aseptique de la prothèse. Une deuxième opération a été nécessaire dans cinq cas à cause de luxations répétées. Au niveau fonctionnel, on mesure une amélioration du score de Harris de 37.4 points à 92.4 points. Dans 122 cas on a trouvé un rétablissement de la structure osseuse avec une régénération dans la zone de défaut. Des ostéolyses locales n`ont pas été visibles.

The morse taper junction in modular revision hip replacement : a biomechanical and retrieval analysis

All biomaterials used for total joint surgery are subjected to wear mechanisms. Morse taper junctions of modular hip revision implants are predilection sites for both fretting and crevice corrosion, dissociation and breakage of the components. The aim of this study is to quantify wear and study metallurgical changes of Morse taper junctions of in-vitro and in-vivo loaded modular revision stems. Three modular revision stems (MRP-Titan, Peter Brehm GmbH, Germany) were loaded by a servohydraulic testing machine. The loads and conditions used exceeded by far the values required by ISO-standard 7206. The tests were performed with maximum axial loads of 3,500 N to 4,000 N over 10-12 x 10(6) cycles at 2 Hz. Additionally, the female part of the taper junctions were coated with blood and bone debris. The free length of the implant was set to 200 mm. One other MRP stem was investigated after retrieval following 5.5 years of in-vivo use. All contact surfaces of the modular elements were assessed by visual inspection, optical microscopy and scanning electron microscopy (SEM). The degree of plastic deformation of the male part of the morse taper junction was determined by contouroscopy. None of the morse taper junctions broke or failed mechanically. Corrosion and wear affected all tapers, especially at the medial side. The retrieved implant showed no cracks and the amount of debris measured only one third of that for the stems tested in-vitro. The present retrieval and laboratory investigations have proven, that the morse taper junctions of the MRP-titanium stem are stable and resistant to relevant wear mechanisms. The longevity of the junctions for clinical use is given. If an optimal taper design is selected, the advantages of modular femoral components in total hip revision arthroplasty will outweigh the possible risks.

Malignant fibrous histiocytoma at the site of a total hip arthroplasty.

Malignant fibrous histiocytoma is the most frequent sarcoma in adults. Predisposing factors for malignant fibrous histiocytoma are Paget’s disease, bone infarcts, malignant disorders of the hematopoetic system, or prolonged intake of corticosteroids. Malignant fibrous histiocytoma has been described as occurring with increasing frequency after endoprosthetic therapy and has been attributed to the implants or to their alloy constituents. Malignant fibrous histiocytoma at the site of an endoprosthesis of the hip constitutes a distinct rarity. To our knowledge, only 13 cases have been described to date. In this report, we present the case of a 66-year-old woman with rheumatoid joint disease. Eight years after primary endoprosthetic surgery, loosening of the implant with severe osteolysis of the surrounding bone required replacement surgery. Histopathologic evaluation of resected tissue revealed scar and granulation tissue and Grade 3 malignant fibrous histiocytoma. The patient died 1 year after revision arthroplasty because of diffuse pulmonary and cerebral metastases. In patients with loosening of a total hip endoprosthesis in combination with severe periprosthetic osteolysis an accompanying malignancy should be in the differential diagnosis. The histopathologic examination of the resected tissue should be obligatory.

Residual particle free rough surfaces after rough blasting with steel grit in total hip arthroplasty

Abstract Einleitung: Strahlverfahren zur Einstellung rauer Oberflächen werden bei den unterschiedlichsten Prozessen zur Oberflächenbearbeitung von Hüftimplantaten verwendet. Publikationen aus der Zahnheilkunde und zunehmend aus der Orthopädie belegen, dass bei Strahlverfahren mit Edelkorund Restpartikel auf und in der Oberfläche des bearbeiteten Implantates verbleiben, die in Zusammenhang mit Frühlockerungen im Sinne des Dreikörperverschleißes gebracht werden. Zum anderen sind Restpartikel gemäß der EU Norm EN 12010 untersagt. Ziel dieser Arbeit ist die Darstellung des Raustrahlens mit Stahldrahtkorn und nachfolgendem pH- Wert abhängigen Reinigungsverfahren um die Vorgabe der EU Norm einer restpartikelfreien Oberfläche zu erfüllen. Material und Methode: Das Rauhstrahlen von stabförmigen TiAl6Nb7 Probekörpern wird mit dem Strahlmittel Stahldrahtkorn, Härte von 56 HRC (Firma R+K Draht GmbH, Leisnig) mit einem Überlauf durchgeführt. Die Strahlversuche erfolgen in einer Sonderanlage mit „Direktdrucksystem“. Es wird je ein Stab mit 3 bzw. 4 bar und 10 Stäbe mit 5 bar Luftdruck gestrahlt, die Rauheit des Probekörpers vor und nach dem Raustrahlen 3malig mit dem Messgerät Mitutoyo- Surftest 301 gemessen und der Mittelwert bestimmt. Die Untersuchung der Oberflächen in Hinblick auf Rückstandspartikel auf den Implantatoberflächen erfolgte mit Hilfe eines Feldemissions-Rasterelektronenmikroskops (LEO 1525) mit Rückstreuelektronendetektor. Ergebnisse: Mit Stahldrahtkornstrahlen konnte eine Oberflächenrauheit von im Mittel 54,9 μm und maximal 61,4 μm erzielt werden. Die Oberfläche aller Probekörper waren nach dem Stahldrahtkornstrahlen mit Stahl kontaminiert. Nach dem pH-Wert abhängigen Reinigungsverfahren waren keinerlei Rückstände mehr zu detektieren. Diskussion: Die EU Norm EN 12010 kann somit vollständig für raugestrahlte Oberflächen umgesetzt werden. Introduction: Several shot peening and grit blasting techniques are used to modify the surface in the production of hip endoprostheses. A number of publications in maxillo- facial- surgery and orthopedic surgery demonstrated significant contamination on alumina blasted surfaces. Latest research studies suspected an association between surface contamination and early failure of endoprostheses associated with third body wear. Additionally, the European standard EN 12010 requires surfaces free of residual particles. The aim of this study is to evaluate the effects of rough blasting using steel grit followed by a pH dependent cleaning procedures with regard to complying with EN 12010. Material and method: Ti6Al7Nb rods were rough blasted 1 time using steel grit (“Stahldrahtkorn”, hardness: 56 HRC; R+K Draht GmbH, Leisnig). All blasting procedures were carried out with a special grit blasting device with direct pressure. One Ti6Al7Nb rod each was grit blasted with 3 and 4 bar pressure and 10 rods with 5 bar pressure. Surface roughness was measured by means of Mitutoyo- Surftest 301 three times before and after grit blasting. The mean value was calculated. A field emission scanning electron microscopy (SEM, LEO 1525) was used for the detection of residual particles on the surface of the rods with a backscattered electron detector. Results: By rough blasting using steel grit a mean roughness of 54,9 μm and a maximum roughness of 61,4 μm could be achieved. The surface of all rods showed a considerable contamination with steel particles after grit blasting. After the a pH- dependent cleaning procedure a residual particle free surface was detected in all samples. Discussion: The European standard EN 12010 can be fulfilled using rough blasting with steel grit followed by a pH dependent cleaning procedure.

Vergleichende Oberflächenuntersuchungen an der glaskugelgestrahlten Konussteckverbindung des MRP-Titanrevisionsschaftes / Comparative surface examinations of morse taper junctions of the MRPTitan stem shot peened with glas beads

Abstract Einleitung: Kugelstrahlverfahren werden bei den unterschiedlichsten Prozessen zur Oberflächenbearbeitung in der Herstellung von Hüftimplantaten verwendet. Das Strahlen mit Stahlkugeln zur Induktion von Eigenspannungen mit nachfolgendem Glasperlstrahlen zur Reinigung ist bei der Fertigung von Titan-Konussteckverbindungen unerlässlich. Publikationen aus der Zahnheilkunde und Orthopädie belegen, dass bei Strahlverfahren Glas bzw. Edelkorund Restpartikel auf der Oberfläche des bearbeiteten Implantates verbleiben. In neuesten Arbeiten werden die Restpartikel in Zusammenhang mit Frühlockerungen im Sinne des Drittkörperverschleißes beschrieben. Ziel dieser Arbeit ist es, das Ausmaß und die Auswirkungen der Glasrückstände auf der Oberfläche am Beispiel der Konussteckverbindung des MRPTitanrevisionsschaftes auf Implantaten und Explantaten systematisch darzustellen. Material und Methode: Es werden jeweils die Oberflächen der Konussteckverbindung von 5 original verpackten mit 5 explantierten MRPTitanrevisionsschäften auf Glaspartikelrückstände analysiert. Die Detektion der Glaspartikelrückstände auf den Implantatoberflächen erfolgte mit Hilfe eines Feldemissions-Rasterelektronenmikroskops (LEO 1525) mit Rückstreuelektronendetektor. Die jeweilige Belegungsdichte wird mittels digitaler Bildauswertung (analySIS, Soft Imaging System GmbH) ermittelt. Ergebnisse: Die Oberfläche war auf den Implantaten durchschnittlich zu 6,67 ± 0,82 % (Mittelwert ± Standardabweichung), auf den Explantaten zu 2,06 ± 0,74 % mit Glaspartikeln behaftet, der Unterschied war statistisch hochsignifikant (p<0,0001). Diskussion: Die Ergebnisse dieser Arbeit zeigen, dass zu einem relativ hohen Prozentsatz Glasrückstände auf der Konussteckverbindung des MRP- Titanrevisionsschaftes nachweisbar sind, die auf den Explantaten signifikant niedriger sind. Im Hinblick auf das potentielle Problem des Drittkörperverschleißes und der möglichen Induktion von Osteolysen sind dringend weitere Studien erforderlich, um den Anteil von Restpartikeln auf Implantaten bei gleich bleibend hochwertiger Oberflächenqualität zu minimieren. Introduction: Shot peening is widly used for surface treatment of hip implants. Shot peening with steel balls followed by a cleaning process with glas beads is used for introduction of negative stress in the production of morse taper junctions of the MRP- Titan stem. An increasing number of publications in maxillofacial surgery and orthopaedic surgery show that there is a significant contamination of Alumina or glas blasted surfaces. Latest research suggested an association between contaminant particles with early loosening of endoprostheses (third body wear). The aim of this study is to evaluate the amount and the effects of surface contamination with glas particles on morse taper junctions of implants and explants of the MRP-Titan stem. Material and method: The surface of morse taper junctions of the MRP- Titan stem (5 original-package implants and explants each) are analysed for glas particle contamination. A field emission scanning electron microscopy (LEO 1525) is used for the detection of the glass-particles on the implant surface with a backscattered electron detector. The relative surface area covered by particles was calculated by means of an image analyzing software (analySIS, Soft Imaging System GmbH). Results: The surface of the implants showed a considerable contamination with glass particles with a mean of 6,67 ± 0,82 % compared to 2,06 ± 0,74 % on the surface of the explants. The difference was statistically significant (p<0.0001). Discussion: The results of this study show that there is a relative high percentage of contamination with glass particles on shot peened morse taper junctions of the MRP- Titan stem. This contamination is significantly lower on the surface of the explants. With respect to third body wear and osteolysis in total hip arthroplasty further studies are necessary to minimize contamination while maintaining adequate surface quality.

Der LSP-Versuch zur Ermittlung der Schwingbelastbarkeit von Wirbelsäulenimplantatsystemen. LSP-Test for the Determination of the Oscillation Resistance of Spinal Implants

QUESTION New spinal implants need to be tested for primary stability in vitro under standardized laboratory conditions. To ensure the reliability of the test procedures, quality assurance standards in accordance with ISO 9000 were introduced to standardize testing including experimental set ups, loading and test frequency. These standards, however, require a relatively long time to implement. METHOD The LSP test was used to compare various surface treatments by different shot peening processes applied to spinal rods for dorsal spine implant systems. 6 rods made of two different cp-Titanium materials (Ti-2 and Ti-4) were tested. Dynamic tests were performed with the MTS 810 mono-axial servo-hydraulic test equipment. Beginning with a load of 200 N the rods were subjected to tensile and compressive loads, which were increased in steps of 100 N after every 50.000 cycles until rod failure. RESULTS Results were available after one to two weeks. The best results (LSP 167 million) were achieved with Ti-4 rods shot peened with steel balls and glass beads. In comparison, the lowest LSP value of 81 million was found with Ti-2 rods shot peened with glass beads only. CONCLUSION This high speed testing method has reduced the development time from two years to 6 months.

Comparison of cortical and cancellous bone remodeling of the pelvis after press-fit cup total hip arthroplasty dependent on patient and prosthesis-specific characteristics: a computed tomography-assisted osteodensitometry study in vivo

Abstract Even though periprosthetic bone loss is common after total hip arthroplasty, there is no scientific evidence whether it compromises the survival of the prosthesis. Using quantitative computed tomography-assisted osteodensitometry, we determined the pattern of periacetabular bone density (BD) changes of two different press-fit cups (54 hips) 10 days, 1 year and 3 years post-operatively. We measured cortical and cancellous BD at three points of time and evaluated the effects of patient-specific characteristics [age, gender, body mass index (BMI)], clinical function, and BD at index operation. Cancellous BD decreased in all periacetabular regions by up to -52% (p≤0.001). In contrast, cortical BD above the dome of the cup remained constant while at the level of the cup it decreased by up to -17% (p≤0.001). Older patients had significantly lower cortical (ventral and dorsal) and cancellous (cranial) BD values, obese patients had a higher cortical BD ventral, and patients with excellent clinical results had a higher cancellous BD ventral and dorsal to the cup. Changes in BD suggest high stress shielding of retroacetabular cancellous bone, while load is transmitted to cortical bone above the dome of the cup. Patient-specific characteristics were shown to affect BD, but long-term analysis is needed to show whether these effects are of clinical importance.

Modulare Hüftrevisionsschäfte auf Titanbasis – Einfluß und Optimierung des Steifigkeitsverhaltens / The Modular Hip Revision Stem Made of Titanium Alloy (MRP-Titan Revision Stem) – Influence and Optimisation of Bending Stiffness

Abstract Der MRP-Titan-Revisionsschaft hat sich als sehr erfolgreiches Implantatsystem in der Revisionsendoprothetik des Hüftgelenkes bewährt. Mit diesem Revisionssystem wurden in Studien gute und sehr gute klinische Ergebnisse und hervorragende radiologische Resultate mit spontaner Auffüllung von Femurdefekten publiziert. Die Beobachtung, daß bei Schaftdurchmessern von mehr als 17 mm eine Atrophie des proximalen Femurs zu verzeichnen war, veranlaßte uns, Steifigkeitsmessungen des MRP-Titan-Revisionsschaftes unterschiedlicher Standarddurchmesser vorzunehmen. Zur Bestimmung des statischen Biegeverhaltens wurde der MRP-Titan- Revisionsschaft unter axialer Beanspruchung entsprechend der Eulerschen Knickfälle geprüft. Die Untersuchungen wurden mit dem monoaxialen servohydraulischen System MTS 810 durchgeführt. Es zeigte sich, daß die Durchbiegung ab einem Schaftdurchmesser von 18 mm überproportional abnahm, was direkt mit einer höheren Steifigkeit des Schaftes korreliert. Sowohl geometrische Optimierung als auch Werkstoffvariation ermöglichen die Einstellung eines konstanten ISD-Faktors für das modulare Revisionsimplantatsystem MRP-Titan. Schlußfolgerung: Mit dem MRP-Titan-Revisionsschaft ist ein zuverlässiges Implantat in der Revisionsendoprothetik an die Hand gegeben. Die klinische Beobachtung einer proximalen Femuratrophie bei Schaftdurchmessern von mehr als 17 mm konnte mit einem entsprechenden exponentiellen Anstieg der Steifigkeit über die Bestimmung der Durchbiegung und des ISD-Faktors bestätigt werden. Ziel weiterführender Entwicklung wird es sein, durch konstruktive und/oder werkstoffkundliche Maßnahmen (z. B. alternative Legierungen: Ti- Mo15, TiNb13Zr13, TiMo12Zr6Fe2) die Steifigkeit des MRP-Titan- Revisionsschaftes bei größeren Schaftdurchmessern zu reduzieren. The MRP-Titan Revision stem has proved to be a highly successful implant system for revision arthroplasty of the hip. Good and excellent clinical and radiological results with spontaneous filling of bony defects have been reported, The observation of atrophy of the proximal femur associated with stem diameters > 17mm prompted us to examine the bending stiffness of stems of various diameters. To determine their static bending characteristics, the stems were tested under axial pressure loads in accordance with Eulers buckling case. Dynamic tests were performed with the mono-axial servohydraulic test equipment MTS 810. From a stem diameter of 18 mm upwards, deflection of the stem under loading decreased disproportionately, in direct correlation with the stem stiffness. By optimising the geometry and varying the alloy it is possible to obtain a constant ISD factor for the modular MRP-Titan revision stem Conclusion: The MRP-Titan revision stem is a reliable implant system for revision arthroplasty of the hip. Clinical findings of atrophy of the proximal femur associated with stem diameters >17 mm was found to be correlated with a disproportionate increase in bending stiffness. The aim of further developments will be to reduce the stiffness of larger- diameter stems by making changes to the design and/or to the alloy (Ti15Mo,Ti13Nb13Zr,Ti12Mo6Zr2Fe2).UNLABELLED The MRP-Titan Revision stem has proved to be a highly successful implant system for revision arthroplasty of the hip. Good and excellent clinical and radiological results with spontaneous filling of bony defects have been reported, The observation of atrophy of the proximal femur associated with stem diameters > 17mm prompted us to examine the bending stiffness of stems of various diameters. To determine their static bending characteristics, the stems were tested under axial pressure loads in accordance with Eulers buckling case. Dynamic tests were performed with the mono-axial servohydraulic test equipment MTS 810. From a stem diameter of 18 mm upwards, deflection of the stem under loading decreased disproportionately, in direct correlation with the stem stiffness. By optimising the geometry and varying the alloy it is possible to obtain a constant ISD factor for the modular MRP-Titan revision stem CONCLUSION The MRP-Titan revision stem is a reliable implant system for revision arthroplasty of the hip. Clinical findings of atrophy of the proximal femur associated with stem diameters > 17 mm was found to be correlated with a disproportionate increase in bending stiffness. The aim of further developments will be to reduce the stiffness of larger-diameter stems by making changes to the design and/or to the alloy (Ti15Mo, Ti13Nb13Zr, Ti12Mo6Zr2Fe2).

[Examination of granuloma of revised cemented or cementless total hip arthroplasties using inductively coupled plasma atomic emission spectrometry (ICP-OES)].

Zusammenfassung Einleitung: Die aseptische Lockerung stellt eines der Hauptprobleme in der Hüftendoprothetik dar. Ein Teilaspekt ist die inflammatorische Reaktion gegen durch Verschleiß entstandene Abriebpartikel der verwendeten Prothesenmateralien. Bei der Ursachenanalyse von aseptischen Hüftendoprothesenlockerungen kommt der Analyse der in Granulomen nachzuweisenden Partikel bzw. Elementzusammensetzung eine herausragende Bedeutung zu, um die Werkstoffe weiter zu optimieren. Material und Methode: Es wurden 23 Granulome revidierter gelockerter Hüftendoprothesen, davon 13 mit Metall/Metallgleitpaarung, mittels Atomemissionsspek-tralanalyse mit induktiv gekoppeltem Plasma (ICP-OES) untersucht. Ergebnisse: Es konnten die Elemente Cr, Mn, Ni, Al, Cu, Zn, Cd, Ti, V, Zr, Nb und Fe nachgewiesen werden, dabei Cr bis max. 23,88 ppb (parts per billion), Al bis max. 191,02 ppb, Ni bis max. 64,95 ppb und Zr bis max. 9,96 ppb. Bei den zementfreien Implantaten war im Vergleich zu den zementierten Implantaten auffällig viel Al nachweisbar, bei den Metall/Metallgleitpaarungen (M/M) waren die Elemente Cr und Ni nachzuweisen. Bei den zementierten Titanimplantaten war im Vergleich zu den zementfreien Implantaten in einem hohen Anteil Zr zu finden. Diskussion: Das Element Zr stammte aus dem verwendeten Knochenzement, Cr und Ni fand sich in einem signifikant höheren Ausmaß bei revidierten M/M. Der höchste Anteil am Element Al konnte in Granulomen raugestrahlter zementfreier Titanimplantate gefunden werden, welches von in der Oberfläche impaktiertem Edelkorundstrahlgut stammte. Die histologischen Ergebnisse der 13 M/M wurden bereits an anderer Stelle publiziert. Mit der ICP-OES Analyse konnten keine Unter-schiede in der Elementzusammensetzung bei Proben mit bzw. ohne allergische Reaktion gefunden werden. Die ICP-OES Analyse scheint für diese Fragestellung nicht geeignet zu sein, eine Lösung stellt die rasterelektronenmikroskopische Untersuchung mittels Cryotransfereinheit von histopathologischen Schnitten dar.

Untersuchung von fabrikneuen Keramikköpfen im Hinblick auf Oberflächenverunreinigungen

Introduction: In cases of revision surgery of the hip with acetabular titanium components with dislocations in the parts history, metallic deposits are frequently found on ceramic heads. Surface roughness is increased in definite areas which might lead to increased wear. The final step in producing ceramic heads is examination of the surface roughness using a Perthometer with needles made of metal or diamand. Aim of the current study is to clear the question whether a surface contamination of ceramic heads can be detected after the surface examination with a Perthometer which might incresase surface roughness. Material and method: The surface of 4 original-packaged ceramic heads (Al2O3 Metoxit, Thayngen, Switzerland, ZrO2 Norton Desmarquest Paris, and Al2O3 Deltakeramik head Ceramtec, Plochingen ) were analysed in respect to deposits using field emission scanning electron microscopy (LEO 1525). Results: None of the analysed ceramic heads showed signs of surface contamination. Discussion: Originally packed ceramic heads show a highly pure surface quality, no metallic or other deposits can be detected. There are no signs of surface contamination after surface examination using a pertometer. These findings are relevant in respect to to the possibility of increased wear of ceramic-ceramic or ceramic-polyethylene articulations due to different roughness values and surface properties in the area of deposits. Literatur [1] Bizot P., Nizard R., Hamadouche M., Hannouche D., Sedel L.: Prevention of wear and osteolysis: alumina-on-alumina bearing. Clin Orthop. 2001, 393, 85-93. [2] Elke R.: Particle disease. Is tribology a topic in revision surgery? Orthopäde 2001, 30, 25865. [3] Fruh H. J., Willmann G., Pfaff H. G.: Wear characteristics of ceramic-on-ceramic for hip endoprostheses. Biomaterials 1997, 18, 8736. [4] Hamadouche M., Boutin P., Daussange J., Bolander M. E., Sedel L.: Alumina-on-alumina total hip arthroplasty: a minimum 18.5-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am 84, 2002, 69-77. ORIGINAL ARBEITEN Alexander Schuh, Untersuchung von fabrikneuen Keramikköpfen im Hinblick auf Oberflächenverunreinigungen Korrespondenzanschrift: Dr. med. Alexander Schuh Orthopädische Klinik Rummelsberg Rummelsberg 71 90592 Schwarzenbruck Tel. 09128 /50-3333 Email: Schuh-Alexander@t-online.de Akademischer Lebenslauf: 1990 1995 Studium der Humanmedizin an der FriedrichAlexander-Universität Erlangen-Nürnberg März 1996 Promotion an der Orthopädischen Universitätsklinik Erlangen 1995 1998 Tätigkeit als AIP/ Assistenzarzt am Klinikum Weiden in der Abteilung für Unfallund Wiederherstellungschirurgie 19981999 Tätigkeit als Assistenzarzt an der Orthopädischen Universitätsklinik Freiburg/Br. Seit 1.8.1999 Tätigkeit als Assistenzarzt an der Orthopädischen Klinik Rummelsberg, Schwarzenbruck. August 2003 Facharzt für Orthopädie