W. O. Bechstein

Bacterial and fungal colonization and infections using oral selective bowel decontamination in orthotopic liver transplantations

Bacterial and fungal infections are a major cause of morbidity and mortality after orthotopic liver transplantation. In the immunocompromised host, infections are thought to arise from the gut, which is almost always colonized with potential pathogens. Using oral selective bowel decontamination (SBD), potential pathogens can be eradicated from the gut and infections prevented. In this catamnestic study we have reviewed gastrointestinal colonization, bacterial and fungal infections, and bacterial resistance to standard antibiotics in our first 206 liver transplant patients while under SBD. With few exceptions, gram-negatives were eradicated from the gastrointestinal tract and secondary colonization was inhibited. In spite of unsatisfactory elimination of Candida, probably because nystatin doses were too low, Candida infections were rare (n=4) and none was fatal. One and two-year survival rates were 93% and 92%, respectively. The bacterial and fungal infection rate was 27.8% with an infection-related mortality of 1.95%. Infections with aerobic grampositive bacteria prevailed and only 11 gram-negative and 11 fungal infections occurred; among the latter, Aspergillus and Mucor were the most serious and responsible for three of the six deaths in this series. With regard to the development of resistance, we found an increasing number of enterococci and coagulase-negative staphylococci resistant to ciprofloxacin and imipenem, respectively, but unlikely as a consequence of SBD.

Follow-up of recurrent hepatitis B and delta infection in liver allograft recipients after treatment with recombinant interferon-α

Reinfection of the graft with hepatitis B virus (HBV) and hepatitis delta virus (HDV) is a potential complication in patients undergoing orthotopic liver transplantation (OLT). Therefore, we added recombinant interferon-alpha (rIFNa) to the standard immunosuppressive regimen in 11 patients who received transplants following liver failure attributed to cirrhosis B (n = 10, with HDV co-infection in four cases) or fulminant hepatitis B (n = 1). Patients were treated with rIFNa for periods ranging from 2 to 3 months between the first and the 13th month after OLT. All patients received immunosuppressive treatment with low-dose corticosteroids, azathioprine and cyclosporine. Anti-HBs hyperimmune globulin was also administered. None of the patients showed evidence of severe allograft rejection. Seven patients suffered HBV reinfection of the graft with histological signs of acute hepatitis in five cases and transition to chronic hepatitis in one patient. Treatment with rIFNa did not prevent or reduce HBV replication. Reinfection of the graft with HDV was demonstrated by PCR in four patients co-infected with HDV. During treatment with rIFNa liver biopsy specimens from three reinfected patients were transiently negative for HDV antigen but not for HDV RNA, and the sera from two patients were transiently negative for HDV RNA. The data indicate that rIFNa can reduce HDV replication in reinfected liver allografts.

Transplantation of shipped donor livers

Between September 1988 and November 1991, 201 donor hepatectomies and transplantations were performed. Fifty-four livers (26.9%) were harvested by other teams and shipped for transplantation; 147 livers (73.1%) were procured by teams from our transplant center. Comparing the maximal postoperative serum-aminotransferases (s-AT), we evaluated the postischemic damage of shipped organs (AST 951±931 IU/l; ALT 820±666 IU/l) and nonshipped organs (AST 753±1256 IU/l; ALT 636±896 IU/l); this did not differ significantly. Donor-related factors, such as critical parameters (i.e., cardiac arrest, arterial hypotension, age over 50 years, or elevated preoperative s-AT), length of stay in the intensive care unit before harvesting, and cause of death showed similar patterns in both groups. The mean cold ischemia time in the group of shipped livers (12 h 10 min±4 h 22 min) and in the nonshipped livers (10 h 6 min±3 h 53 min) did not differ significantly. Five cases (2.5%) of a primary nonfunctioning graft presenting with significantly (P<0.001) elevated s-AT (AST 4944±2280 IU/l; ALT 3186±1918 IU/l) necessitated an early retransplantation. One organ was shipped and four organs were nonshipped, thus corresponding to their portion of all grafts. These data indicate that the transplantation of shipped livers is a safe procedure procedure, provided that procurement is done by experienced centers.

Choledochoduodenostomie — eine Alternative zur Choledochojejunostomie bei der Lebertransplantation?

Zur biliaren Rekonstruktion bei der orthotopen Lebertransplantation (OLT) wird meist eine direkte Anastomose zwischen Spender- und Empfangergallengang bevorzugt. Aufgrund ihrer niedrigen Komplikationsrate stellt die Seit-zu-Seit Choledochocholedochostomie die Anastomose der Wahl dar [1]. Bei Erkrankungen des Gallengangssystems jedoch wird i.d.R. eine Choledochojejunostomie (CJ) mit einer nach Roux Y-formig ausgeschalteten Jejunumschlinge vorgenommen. Zu den Nachteilen dieser Anastomose zahlen vor allem ein hoheres Cholangitisrisiko [2], die fehlende Darstellbarkeit des Gallenwegssystems auf endoskopischem Wege und mogliche Storungen der Ciclosporin Resorption. Aus diesen Grunden erfolgte wahrend der letzten zwei Jahre die Rekonstruktion der Gallenwege bei Patienten mit primar sklerosierender Cholangitis (PSC) zunehmend haufiger durch Anlage einer Choledochoduodenostomie (CD). Obwohl die CD auch durch neuere Studien als sichere Anastomose bei benignen Erkrankungen der Gallenwege beschrieben wird [3–5], handelt es sich hier unseres Wissens um die erste Beschreibung der Anlage einer CD im Rahmen der Lebertransplantation.

Interleukin-2 Rezeptor Antikörper versus ATG zur Induktionstherapie nach Lebertransplantation — Ergebnisse einer prospektiv randomisierten Studie

Die effektive Verhutung akuter, zellularer Abstosungsreaktionen ist eine wesentliche Voraussetzung des Erfolgs der Organtransplantation. Interleukin-2 (IL-2) kommt eine zentrale Rolle bei der Abstosungsreaktion zu, indem es nach Antigenprasentation in aktivierten T-Zellen zur IL-2 Produktion, vermehrter Expression des IL-2 Rezeptors auf der Zelloberflache und im Sinne eines positiven ”feedback” Mechanismus zu weiterer Zellproliferation, IL-2 Produktion und Expression des IL-2 Rezeptors kommt. Eine Reihe verschiedener monoklonaler Antikorper gegen den IL-2 Rezeptor (IL2r-mAK) zur Verhutung dieses Mechanismus wurden in den letzten Jahren entwickelt und klinisch eingesetzt [1, 3]. BT563, ein muriner IL2 vom Isotyp IgG1-k wurde erstmals von Otto u. Mitarb. nach Lebertransplantation eingesetzt [4] und hatte sich in der eigenen Erfahrung im historischen Vergleich mit ATG-Therapie als mindestens gleich effektiv bei deutlich verbesserter Vertraglichkeit erwiesen [5]. Im Rahmen einer prospektiv randomisierten Studie wurde die Effizienz und Vertraglichkeit eines IL2r-mAK mit einem polyklonalen Antithymozytenglobulin (ATG) in der Induktionstherapie nach Lebertransplantation verglichen.

Mindert die HLA-Übereinstimmung zwischen Spender und Empfänger das Risiko der akuten Abstoßung nach Lebertransplantation?

Wahrend der Vorteil einer moglichst guten Ubereinstimmung der HLA-Merkmale zwischen Spender und Empfanger fur das Transplantatuberleben nach Nierentransplantation durch eine Reihe internationaler Studien als erwiesen angesehen werden kann [1,2], wird die Bedeutung des HLA-Systems fur die Lebertransplantation kontrovers beurteilt [3,4, 5]. Ziel dieser Untersuchung war es, die Haufigkeit des Auftretens einer akuten Abstosungsreaktion nach Lebertransplantation in Abhangigkeit der Ubereinstimmung der Merkmale des HLA-Systems zwischen Spender und Empfanger zu ermitteln.

Fortschritte im Bereich der Lebertransplantation in den letzten 10 Jahren

Die Lebertransplantation hat sich in den letzten 10 Jahren weltweit zu einer etablierten Behandlungsmethode entwickelt. 1991 wurden in Deutschland fast 450 Lebertransplantationen durchgefuhrt mit einer durchschnittlichen Ein-Jahres-Uberlebenswahrscheinlichkeit von 70%. Durch die konsequente Nutzung von Fortschritten auf dem Gebiet der Organkonservierung, der chirurgischen Technik, der Immunsuppression, der Intensivmedizin und der Rezidivprophylaxe bei Hepatitis-Patienten war es in Berlin moglich, die Erfolgsrate in den letzten drei Jahren auf uber 90% anzuheben. Fortschritte bei der Organkonservierung beruhen auf der Verwendung kolloidaler Losungen, einer pharmakologischen Verbesserung der Mikrozirkulation und moglicherweise der Vermeidung von Reperfusionsschaden mit Calciumantagonisten und Sauerstoffradikalfangern. Die Verbesserung der chirurgischen Technik hat zu einer Verminderung des Blutverlustes und von Gefaskomplikationen sowie zu einem drastischen Ruckgang der Gallengangsinsuffizienzen und -stenosen gefuhrt. Die Einfuhrung von Cyclosporin, FK 506 und monoklonalen Antikorpern in die immunsuppressive Behandlung hat wesentlich zur Ergebnisverbesserung beigetragen. Fortschritte in der Intensivmedizin im Bereich der Flussigkeits- und Volumensubstitution, der Beatmungs- und Infektionsprophylaxe sowie der postoperativen Ernahrung haben weiterhin einen Ruckgang fruhpostoperativer Komplikationen und Todesfalle ermoglicht. Die wirkungsvolle Prophylaxe des Krankheitsrezidivs nach Lebertransplantationen wegen HBsAG-positiver Zirrhose durch Hepatitis B-Hyperimmunglobulin hat schlieslich fur eine grose Patientengruppe erstmalig das sonst drohende fruhe todliche Krankheitsrezidiv verhindert.