W. Wahl

Changes in the extracellular matrix of the vein wall : The cause of primary varicosis?

BACKGROUND Conflicting theories on the development of primary varicosis have led to the molecular biological investigation of the vein wall or, more accurately, of the extracellular matrix. It was the aim of this study to quantify matrix expression and to compare pathological changes in the vein wall with valve-orientated staging of varicosis, in order to determine indicators of the primary cause of varicosis. MATERIALS AND METHODS Three hundred seventy-two tissue specimens of greater saphenous veins were obtained from 17 patients with varicosities and categorised according to Hach stage and procurement site. The specimens were compared with 36 specimens collected from six patients without varicosities, incubated with fluorescence-stained antibodies for collagen 4, laminin, fibronectin and tenascin prior to being assessed with confocal laser scan microscopy. In addition, 22 vein specimens (16 varicose, 6 normal veins) serving as negative controls were investigated. RESULTS Image analysis and statistical evaluation showed that compared with normal veins, varicose veins are associated with a significant increase in matrix protein expression for collagen 4, laminin and tenascin. A trend towards an increase in matrix expression was further observed for fibronectin. There was, however, no difference between varicose veins and clinically healthy vein segments inferior to a varicose segment. CONCLUSION If the findings of the present investigation can be confirmed by other studies, alterations in the vein wall may be regarded as the primary cause of varicosis and valvular insufficiency as the result of these changes.

Primäre Varicosis – Veränderungen in der Venenwand und im elastischen Verhalten

Abstract. The aetiology of varicosis is still unclear. Investigation of changes in normal veins which result in the formation of varicosis led to examination of elastic properties and histomorphological alterations in the region of the extracellular matrix in the vessel wall of the long saphenous vein in normal and varicose veins. The rigidity of varicose veins was higher than that of normal veins; there was no difference between the varicose vein above a competent valve and the „normal“ vein below this competent valve. The matrix proteins demonstrated an increase in total fibres, whereas the elastic fibres were reduced and fragmented, explained the rigidity of varices. These results suggest that the role of the venous valves in the development of varicose veins is secondary to changes of the vein wall.Zusammenfassung. Die Frage nach der Pathogenese der Varicen führte zu Untersuchungen varicöser V. saphena magna im Vergleich mit klinisch noch gesunder Vene und klinisch und histologisch gesunder Vene. Untersucht wurde das mechanische Verhalten und die extracelluläre Matrix. Es zeigte sich, daß die Varicenwand rigider war als die Wand normaler Venen, davon war auch die Venenwand unterhalb einer noch intakten Venenklappe betroffen. Die Veränderung der Vene und damit die Ursache für die Änderung der Zugfestigkeit lag in der Venenwand und hier insbesondere an den Bestandteilen der extracellulären Matrix. Die Matrixproteine lagen vermehrt vor, die elastischen Fasern waren reduziert und fragmentiert. In der Zusammenschau der mechanischen Versuche und der immunhistochemischen Ergebnisse läßt sich die Theorie der primären Klappenzerstörung und der anschließenden varicösen Umbildung der Vene nicht bestätigen, viel eher kommt es zunächst zu einer Veränderung der Venenwand und damit auch zu einer Klappeninsuffizienz.

Die chirurgische Behandlung des Magenfrühcarcinoms

SummaryAt the department of surgery at the university hospital in Cologne 94 patients suffering from early gastric cancer of the stomach were operated in the years between 1968 and 1983. From 1972 till 1987 the department of surgery at the university hospital Mainz has had 74 patients. Survival rates and times without recurrence were calculated dependent on the surgical treatment carried out. In both collectives the prognosis for the patients with mucosal carcinoma was good no matter which operation was carried out. In the case of submucosal infiltration the frequency of recurrence was smaller and the survival rates significantly higher in those patients who subjected to a cancer operation than in those on whom only a resection of two third of the stomach was performed. The results indicate a radical approach in the treatment of early gastric cancer. At least in the case of submucosal carcinoma a dissection of the N2 lymph nodes is advisable.ZusammenfassungAn der Chirurgischen Klinik Köln-Lindenthal wurden zwischen 1968 and 1983 94 Patienten, an der Klinik and Poliklinik für Allgemein- and Abdominalchirurgie Mainz zwischen 1972 and 1986 74 Patienten wegen eines Magenfrühcarcinoms operiert. Überlebensraten und Rezidivverhalten wurden abhängig von der operativen Therapie untersucht. In beiden Kollektiven war die Prognose des Mucosacarcinoms unabhängig von der durchgeführten Therapie günstig. Beim Submucosacarcinom war nach radikalchirurgischem Vorgehen die Häufigkeit von Rezidiven geringer und die Überlebensraten signifikant günstiger als nach alleiniger 2/3-Resektion. Die Ergebnisse sprechen für die Notwendigkeit eines radikalchirurgischen Vorgehens mit Dissektion der N2-Lymphknoten zumindest beim Submucosacarcinom des Magens.

Operatives Management bei Funktionsstörungen von Dialysefisteln

Due to the superficial position of shunt vessels we do not use complicated equipment or diagnostic procedures in the morphological assessment of shunt insufficiency or shunt occlusion. Preoperatively, we merely conduct a clinical examination including inspection, pulse, palpation of the shunt veins and arteries with and without venous congestion, and shunt auscultation. Subsequently, we reoperate the shunt under local anesthesia, at which time the anastomosis is usually checked and repositioned. From January 1995 to May 1996, 539 shunt operations were performed in 371 patients, whereby 263 of these were reoperations. The reoperations were performed due to shunt occlusion (n=144), shunt stenoses (n=60), shunt aneurysms (n=17), steal syndrome (n=3), and rare complications such as hematoma, shunt infection, seroma, and other disturbances (n=6) (32 patients were treated in other clinics after reoperation or the functional disturbance of the shunt was not recorded). Angiography was only conducted if the clinical examination did not provide enough information about the shunt problems, and so, preoperatively, only six angiographic examinations were conducted (stenosis,n=3; aneurysm,n=1; steal syndrome,n=2). All reoperations, with only few exceptions (PTFE shunt), were conducted under local anesthesia. At reoperation, 184 new proximal shunts were made, 14 thrombectomies conducted, seven PTFE fistulas made, 13 shunts positioned on the opposite side, five shunts ligated, and eight various other operations performed (32 patients were given further treatment elsewhere or no treatment records were available). If during reoperation flow disturbances were suspected (arterial stenosis) or the blood was flowing towards center (proximal venous stenosis) angiography was performed intraoperatively to assess the condition of the vessels. The 4% rate of early occlusion using this procedure was very low. Only 21 patients had to have more than two reoperations. After 2 years 65% of the reoperated AV fistulas were still functional. Without further diagnostic procedures, we performed immediate, outpatient reoperation under local anesthesia, preferably positioning new proximal shunts so that dialysis could be conducted immediately using the existing dialysis shunt. Only if there were particularly complex functional shunt disturbances (steal syndrome, proximal venous flow disturbance, or arterial stenosis) did we employ other diagnostic procedures (angiography, DSA). With this approach the functional shunt disturbances could be eliminated quickly and effectively, which also minimized the cost and stress for the patient.ZusammenfassungAufgrund der oberflächlichen Lage der Shuntgefäße verzichten wir bei Shuntinsuffizienz bzw.-verschluß auf eine aufwendige apparative Diagnostik zur morphologischen Beurteilung. Es erfolgen präoperativ lediglich eine subtile klinische Untersuchung mit Inspektion, Erheben des Pulsstatus, Abtasten der Shuntvene und des arteriellen Gefäßes mit und ohne venösen Stau sowie eine Auskultation des Shunts. Anschließend führen wir die Revision des Shunts in Lokalanästhesie durch, wobei die Anastomose in der Regel revidiert und neu angelegt wird. Bei uns wurden von Januar 1990 bis Mai 1996 bei 371 Patienten insgesamt 539 Shuntoperationen durchgeführt, wobei 263 Eingriffe Revisionen waren. Die Revisionen erfolgten aufgrund von Shuntverschlüssen (n=144),-stenosen (n=60), -aneurysmen (n=17), Steal-Syndromen (n=3) und seltenen Komplikationen wie Hämatomen, Shuntinfektionen, Seromen und anderen Störungen (n=6) (32 Patienten wurden nach einer Revision bei uns in einer anderen Klinik weiterbehandelt bzw. die Shuntfunktionsstörungen wurden nicht erfaßt). Eine Angiographie wurde nur dann veranlaßt, wenn durch die klinische Untersuchung keine ausreichende Beurteilung der Shuntfunktionsstörung möglich war. So wurden präoperativ lediglich 6 Angiographien durchgeführt (Stenosen=3, Aneurysman=1, Steel-Syndromn=2). Alle Revisionseingriffe, mit wenigen Ausnahmen (PTFE-Shunt), wurden in Lokalanästhesie durchgeführt. Im Rahmen der Revisionseingriffe wurden 184 proximale Neuanlagen durchgeführt, 14mal lediglich thrombektomiert, 7 PTFE-Fisteln angelegt, 13mal ein Shunt auf der Gegenseite angelegt, 5mal wurde der Shunt ligiert und 8mal andere verschiedene Revisionseingriffe durchgeführt (32 Patienten wurden außerhalb weiterbehandelt bzw. Unterlagen zu Therapie lagen nicht vor). Ergab sich während der Revision der Verdacht auf Störungen des Zuflusses (arterielle Stenose) oder des Abflusses nach zentral (proximale venöse Stenose), so erfolgte die intraoperative Angiographie zur Beurteilung der Gefäßsituation. Die Rate an Frühverschlüssen war bei unserer Vorgehensweise mit 4% sehr niedrig. Nur 21 Patienten mußten mehr als 2mal revidiert werden. Nach 2 Jahren waren noch 65% der so revidierten AV-Fisteln funktionsfähig. Ohne weitere apparative Diagnostik erfolgte nach klinischer Untersuchung die sofortige ambulante operative Revision in Lokalanästhesie mit Bevorzugung der proximalen Shuntneuanlage, so daß eine sofortige Dialyse über den bestehenden Dialyseshunt möglich war. Nur bei besonders komplexen Shuntfunktionsstörungen (Steal-Syndrom, proximale venöse Abflußstörung, arterielle Stenose) wurde präoperativ eine apparative Diagnostik (Angiographie, DSA) durchgeführt. Durch das hier gewählte Vorgehen konnten die Shuntfunktionsstörungen ambulant rasch und effektiv behoben und damit die Kosten und die Belastung für den Patienten minimiert werden.

Klammernahttechnik zur schlauchmagenbildung und anastomosierung nach Ösophagusresektion

Summary55 out of 62 patients being operated of esophageal carcinoma underwent gastric tube by stapling technique at the Department of General and Abdominal Surgery, Hospitals and Clinics, Johannes Gutenberg University Mainz. In 32 cases the intrathoric anastomosis had been performed by using the circular stapling intrument. One patient (3.2%) out of two (6.3%) showing suture dehiscencies died consequently to this complication. A stenosis of the intrathoric anastomosis developped in 11 patients. The stapling technique convinced as a surgically simple and safe method of restructing the nutrition passage after esophageal resection.ZusammenfassungAn der Klinik und Poliklinik für Allgemein-und Abdominalchirurgie der Johannes Gutenberg-Universität, Mainz, wurde zwischen 1985 und März 1990 bei 55 von 62 wegen eines Ösophaguskarzinoms operierten Patienten mit Hilfe der Klammernahttechnik ein Schlauchmagen gebildet. Bei 32 Kranken erfolgte mit dem zirkulären Klammernahtgerät die intrathorakale Anastomose. Von 2 Patienten (6,3%) mit Nahtinsuffizienz verstarb einer (3,2%) an den Folgen dieser Komplikation. Zu einer Stenose der intrathorakalen Anastomose kam es bei 11 % der Patienten: Die Klammernahttechnik erwies sich als technisch einfache und sichere Methode zur Wiederherstellung der Nahrungspassage nach Ösophagusresektion.55 out of 62 patients being operated of esophageal carcinoma underwent gastric tube by stapling technique at the Department of General and Abdominal Surgery, Hospitals and Clinics, Johannes Gutenberg University, Mainz. In 32 cases the intrathoric anastomosis had been performed by using the circular stapling instrument. One patient (3.2%) out of two (6.3%) showing suture dehiscencies died consequently to this complication. A stenosis of the intrathoric anastomosis developed in 11 patients. The stapling technique convinced as a surgically simple and safe method of restructing the nutrition passage after esophageal resection.

Die Intensivmedizin aus der Sicht der Patienten, deren Angehörigen und des Pflegepersonals

Wir wollten wissen, wie unsere Intensivstation von den Patienten, Angehorigen und den darin tatigen Personen eingestuft wird bzw. welchen Eindruck die Intensivmedizin auf sie gemacht hat. 82% der Patienten und 90% der Angehorigen waren der Meinung, das sie der Intensivmedizin ihr Leben verdanken und 100% der Patienten und 96% der Angehorigen erachteten sie fur sinnvoll. Von den Patienten und den Angehorigen wurden die arztliche und pflegerische Versorgung, die Medizintechnik, die Versorgung der Elementarbedurfnisse und die raumliche Unterbringung durchaus positiv gewertet. Die Gruppe des Pflegepersonals vertrat in vielen Fragen eine kontrare Meinung und war kritischer. Die kompetente Aufklarung und Informationsweitergabe an Patienten, Angehorige und das Pflegepersonal stellen den wichtigsten Faktor zur positiven Meinungsbildung zur Intensivmedizin dar.

Passagere Kolostomieanlagen nach Eingriffen am Colon Sigmoideum und Rektum—Sind Sie Noch Gerechtfertigt?

Primary anastomosis is increasingly favored even in emergency colorectal surgery. Two-stage procedures are frequently considered obsolete. The aim of this study is to define conditions when a two-staged operative strategy with a temporary colostomy is still appropriate. We analyzed a series of 126 patients who were treated by a colostomy following resection and subsequent closure of the colostomy. In 44 cases the primary operation was a Hartmann resection, in 39 cases a resection with colostomy and mucous fistula and in 43 cases a resection with primary anastomosis and proximal loop colostomy. Complications of diverticlar or neoplastic disease were generally managed by resection without primary anastomosis. Protective loop colostomy was done after low anterior resection of the rectum or in cases of anastomotic leakage. Patients were hospitalized again after an average of 6 months for closure of the colostomy. Restoration of intestinal continuity carried no significant risk of severe intra- or postoperative complications. Disturbances of wound healing occurred in 4.5% (Hartmann resection), 17.9% (colostomy and mucous fistula) and 20.9% (loop colostomy) of patients. We found an anastomotic dehiscence rate of 2.4% after discontinuity resections and of 4.7% after closure of loop colostomies. Only one patient with anastomotic leakage required surgical reintervention. The mortality after closure of a colostomy was zero. The rate of anastomotic leakage of 2.4% was lower than in published series with more than 7.2% after primary anastomosis, thus emphasizing the beneficial effect of a two-stage operative strategy. In emergency situations of sigmoidal and rectal surgery or in cases of low anastomosis of the distal rectum, unnecessary surgical complications can be avoided by resection without primary anastomosis or by performing protective loop colostomies.ZusammenfassungDie primäre Anastomosierung wird auch bei Notfalleingriffen am Kolon und Rektum zunehmend favorisiert. Zweizeitige Vorgehensweisen werden nicht selten als unzeitgemäß abgetan. Ziel dieser Untersuchung ist es darzustellen, ob und wann die Indikation für ein 2zeitiges Vorgehen mit passagerem Kolostoma auch heute noch gegeben ist. Anhand einer Analyse des eigenen Krankenguts sollen die Ergebnisse der Kolostomieanlage und des Kolostomieverschlusses dargestellt und diskutiert werden. Analysiert wurden 126 Patienten, bei denen Rückverlagerungen eines Kolostomas erfolgten. Bei 44 Patienten ging dem Kolostomieverschluß eine Operation nach Hartmann, bei 39 Patienten eine Diskontinuitätsresektion mit Schleimfistel und bei 43 Patienten die Anlage eines doppelläufigen Kolostomas voraus. Die Diskontinuitätsresektionen wurden fast ausschließlich bei Notfalleingriffen aufgrund von Divertikel- oder Tumorkomplikationen durchgeführt. Die Anlage eines doppelläufigen Kolostomas erfolgte protektiv nach tiefer vorderer Rektumresektion oder bei aufgetretener Anastomoseninsuffizienz. Zum Kolostomieverschluß wurden die Patienten nach durchschnittlich 6 Monaten erneut stationär aufgenommen. Im Rahmen des Kolostomieverschlusses traten keine schwerwiegenden intra- oder postoperativen chirurgischen Komplikationen auf. Bei 4,5% (Hartmann-Operation), 17,9% (Kolostoma und Schleimfistel) und 20,9% (doppelläufiges Kolostoma) der Patienten beobachteten wir Wundheilungsstörungen. Bei Kolostomieverschluß nach Diskontinuitätsresektion wurden nur 2 (2,4%) und nach Rückverlagerung eines doppelläufigen Kolostomas ebenfalls 2 (4,7%) Nahtinsuffizienzen beobachtet, die nur in 1 Fall eine operative Revision erforderlich machten. Kein Patient ist an den Folgen der Kolostomierückverlagerung verstorben. Die Rate an Anastomoseninsuffizienzen war mit 2,4% niedriger als die in der Literatur zu erwartende Rate von mehr als 7.2% nach primärer Anastomosierung, was den Wert eines 2zeitigen Vorgehens unterstreicht. Damit sind die Diskontinutätsresektionen bei Notfalleingriffen am Colon sigmoideum oder Rektum sowie die Anlage eines doppelläufigen Kolostomas bei tiefen Anastomosen im mittleren und unteren Rektumdrittel Verfahren, die helfen, unnötige chirurgische Komplikationen zu verhindern, und damit das Risiko der Operation senken, mit dem Preis höherer Kosten aufgrund eines notwendigen 2. stationären Aufenthalts.

Neue technische Entwicklungen

Vom 1. 9. 1985 bis zum 31. 12. 1988 wurden 87 Anastomosen gefertigt; 59 wegen Sigmadivertikultitis, 21 bei Morbus Crohn/Colitis ulcerosa, 4 nach Radiatio und 3 nach ischamischer Kolitis. 47 manuelle Anastomosen, vorwiegend im rektosigmoidalen Ubergang stehen 40 Stapleranastomosen, besonders im oberen und mittleren Rektumdrittel gegenuber. Nach Klammernaht setzte die Stuhltatigkeit fruher ein, die Infusionsdauer war kurzer. Ein symptomatischer Nahtbruch entstand nach Anwendung des EEA-Premiumgerates. Kein Patient verstarb. Narbige Anastomosenstenosen entwickelten sich nicht. Besonders im oberen und mittleren Rektum stellen die Stapler eine wichtige Erganzung der chirurgischen Technik dar.

Wissenschaftliche Filme und Video I

Die kontinenzerhaltende Proktokolektomie mit ileoanalem Pouch stellt zur Zeit bei der Kolitis ulcerosa unter bestimmten Indikationen und bei der familiaren Adenomatosis die Operationsmethode der Wahl dar. Bei der Kolitis ulcerosa erfolgt eine Kolektomie mit transanaler Mukosektomie. Als Dunndarmreservoir wird von uns der J-Pouch bevorzugt, der mit der Analhaut anastomosiert wird. Bei der familiaren Adenomatose wird eine subtotale Kolektomie durchgefuhrt, wobei ein ca. 2 cm langer Muskel-Schleimhautschlauch fur eine transanale zirkulare Klammernahtanastomose mit dem vorgeschalteten J-Pouch erhalten bleibt.

Diagnostische Strategie an Leber und Gallenwegen

Zur Diagnostik von Gallenblasen- und Lebererkrankungen stehen nichtinvasive Methoden (Sonographie und Computertomographie) im Vordergrund. Der Nachweis einer Cholezystolithiasis ist sonographisch in uber 90% moglich und als Operationsindikation ausreichend. Die Choledocholithiasis ist praoperativ sonographisch nicht zuverlassig nachweisbar. Auch eine praoperativ durchgefuhrte ERCP rechtfertigt nicht den Verzicht auf die intraoperative Darstellung der Gallenwege. Bei der Diagnostik von Lebertumoren bleibt der Nachweis von Metastasen problematisch. Eine Verbesserung ist von der Weiterentwicklung der Computertomographie und der Szintigraphie zu erwarten.