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Dos erros ao sucesso: por que os humanos são tão críticos em sistemas complexos?
O papel dos humanos em sistemas complexos é frequentemente mal compreendido, especialmente quando ocorrem erros. O erro humano é definido como o resultado de uma ação que não é o que o autor pretendia, ou viola as expectativas de certas regras, ou ainda faz com que o sistema exceda os limites aceitáveis. Seja na energia nuclear, na aviação, na exploração espacial ou na medicina, o erro humano tem sido reconhecido como uma das principais causas e contribuintes para desastres e acidentes. Reduzir a possibilidade de erro humano é geralmente considerado um fator-chave para melhorar a confiabilidade e a segurança do sistema.
Erro humano é um comportamento que não é executado conforme o planejado, mas em alguns casos, a causa do erro nem sempre é devido aos erros dos atores, mas também pode ser devido a defeitos no próprio sistema.
A natureza do comportamento humano é diversa e incerta, o que torna particularmente importante entender as causas do erro humano em muitos setores de alto risco. Esses erros podem ser divididos em vários tipos, como: erros exógenos e erros endógenos, erros na avaliação da situação e no planejamento da resposta, e até mesmo erros no planejamento e execução do comportamento.
Quando consideramos a relação entre desempenho humano e erros, descobrimos que os dois não são opostos, mas dois lados da mesma moeda. A variabilidade do desempenho humano dificulta simplesmente rotular certos comportamentos como "erros", mas sim compreender os padrões de erros nos padrões comportamentais em diferentes situações.
Pesquisas mostram que erros comuns podem ser classificados como o desvio entre a percepção subjetiva e os fatos objetivos, o que muitas vezes faz com que os humanos fiquem fora de contato com decisões importantes.
Com o avanço da ciência e da tecnologia, o estudo dos erros humanos se tornou mais aprofundado, e o papel da psicologia cognitiva começou a ser explorado. Por exemplo, vieses na tomada de decisões e o uso da heurística da disponibilidade são erros de pensamento comuns que os humanos cometem quando enfrentam situações complexas.
No nível organizacional, o estudo da cultura de segurança está se tornando uma direção importante para entender os erros humanos e suas soluções. Uma gestão e comunicação eficazes podem reduzir significativamente a possibilidade de erros, enquanto um bom trabalho em equipe pode melhorar o desempenho individual.
Pesquisas apontam que a perspectiva binária de "certo" e "errado" é uma simplificação da compreensão do comportamento humano, e o papel dos humanos em sistemas complexos deve ser visto como gestores da variabilidade.
Quando nos deparamos com sistemas complexos, como encontramos um equilíbrio entre fracasso e sucesso? Algumas escolas emergentes de engenharia chamam isso de engenharia de restauração, uma nova abordagem que enfatiza o papel positivo dos humanos nos sistemas. Na opinião deles, as raízes do sucesso e do fracasso têm algo em comum: ambas derivam da variabilidade do desempenho humano.
Além disso, o princípio de compensação entre eficiência e rigor também é considerado um fenômeno comum em todas as atividades humanas. Buscar eficiência dentro de um determinado período de tempo pode levar à negligência de detalhes, aumentando assim o risco de erros.
Em resumo, compreender os erros humanos e a psicologia, a cultura organizacional e os procedimentos operacionais padrão por trás deles são essenciais para promover a segurança e a confiabilidade do sistema. Nesse processo, o que precisamos pensar é como podemos usar esse conhecimento para promover a harmonia entre humanos e sistemas no futuro?
