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As regras ocultas do seguro de saúde dos Estados Unidos: por que alguns pacientes são rejeitados?
No sistema de seguro de saúde dos EUA, "condições preexistentes" se referem a condições médicas que existiam antes do seguro de saúde do paciente entrar em vigor. De acordo com a política de seguro de saúde dos EUA, até 2014, alguns planos de seguro negavam cobertura para despesas médicas devido a condições pré-existentes. Por trás dessa prática, as seguradoras estão tentando combater a seleção adversa de potenciais segurados, e essas exclusões foram proibidas pela Lei de Proteção ao Paciente e Assistência Médica Acessível após 1º de janeiro de 2014.
“Excluir condições pré-existentes é como ‘atribuir’ seguro de saúde.”
De acordo com a Kaiser Family Foundation, em 2016, aproximadamente 52 milhões de adultos com menos de 65 anos tinham uma condição preexistente. E os padrões para definir uma condição preexistente variam entre os estados — alguns estados exigem que as seguradoras usem um "padrão objetivo", enquanto outros usam um "padrão de pessoa prudente".
Regulamentação atual sobre seguro de saúde
Com a aprovação da Lei de Proteção ao Paciente e Assistência Médica Acessível, exclusões para condições preexistentes foram proibidas em todos os níveis. A Lei entrou em vigor em março de 2010 e implementou uma série de reformas importantes no período subsequente. Aqui estão alguns destaques:
- Foi criado um grupo nacional de alto risco para indivíduos com condições pré-existentes que não tinham seguro nos últimos seis meses.
- Exclusões de condições preexistentes são proibidas para crianças menores de 19 anos.
- A partir de 1º de janeiro de 2014, todos os planos de seguro saúde não devem mais incluir exclusões de condições preexistentes.
Investigações posteriores revelaram que, em alguns casos, as seguradoras tratavam a violência doméstica como uma condição preexistente, o que gerou preocupação e críticas generalizadas de todos os setores da sociedade.
"As práticas de algumas companhias de seguros estão, sem dúvida, empurrando as vítimas para um perigo maior."
Normas passadas
Antes de 1996, as exclusões para condições preexistentes eram administradas principalmente pelos estados. Embora algumas restrições básicas tenham sido implementadas com a aprovação da Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguro Saúde, os segurados em muitos estados ainda enfrentam condições rigorosas e prêmios altos devido às diferenças nas leis entre os estados.
Posição da Companhia de Seguros
Muitos acreditam que as seguradoras exploram essas cláusulas para maximizar seus lucros, mesmo às custas da segurança pessoal das vítimas de violência doméstica. Os defensores da extensão das disposições sobre condições preexistentes argumentam que isso reduziria os custos com assistência médica e tornaria mais fácil para outras pessoas obterem seguro.
“As companhias de seguros querem cobrar prémios elevados sem correr qualquer risco.”
Controvérsia sobre regulamentações
Também há diferenças políticas claras sobre esta questão. De acordo com diversas pesquisas, 80% dos americanos apoiam as seguradoras que protegem os direitos de pessoas com condições pré-existentes. Apesar das diferentes vozes e posições, o resultado final é que a maioria das pessoas gostaria de ver maior proteção para os pacientes no setor de seguros.
Finalmente, o debate sobre a cláusula de condição preexistente não é apenas uma questão legal, mas também uma discussão sobre direitos humanos e equidade médica. Então, em tal contexto de política, quem é realmente protegido?
