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A surpreendente combinação de HIV e tuberculose: por que elas são a combinação mais mortal do mundo.
Entre os atuais desafios globais de saúde, a co-epidemia de tuberculose (TB) e vírus da imunodeficiência humana (HIV) é um problema que não pode ser subestimado. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a tuberculose continua sendo uma das principais causas de morte entre pessoas vivendo com HIV.
Em 2019, a TB foi responsável por 30% das 690.000 mortes relacionadas ao HIV/AIDS em todo o mundo.
Além disso, 15% dos 1,4 milhões de mortes por tuberculose no mundo ocorrem entre pessoas que vivem com HIV ou AIDS. A combinação dessas duas doenças resulta na diminuição da imunidade causada pelo HIV, e a progressão da tuberculose também é agravada pelo estado imunológico defeituoso. Se a contagem de células T CD4 de uma pessoa cair abaixo de 200 (geralmente devido ao HIV não tratado), o risco de contrair TB aumenta 25 vezes. A situação é ainda mais grave quando se trata da tuberculose multirresistente (TBMR) e da tuberculose extensivamente resistente (TBXDR), que não só são difíceis de tratar como também levam ao aumento da mortalidade.
A TB pode se desenvolver em qualquer estágio da infecção pelo HIV. O risco e a gravidade da tuberculose aumentam logo após a infecção pelo HIV. Embora a TB possa ser um sinal relativamente precoce de infecção pelo HIV, o risco de TB aumenta à medida que a contagem de células CD4 diminui. Mesmo durante o tratamento com terapia antirretroviral, o risco de tuberculose em pacientes infectados pelo HIV geralmente permanece maior do que o risco de base na população em geral.
De 2000 a 2021, a incidência de tuberculose caiu 60% após o início da terapia antirretroviral altamente ativa (HAART) em ambientes com recursos limitados.
A taxa de mortalidade por tuberculose caiu 72%. A HAART reduz o risco de infecção por TB em indivíduos infectados pelo HIV em 67% a 84%. A tuberculose clássica geralmente afeta os lobos superiores dos pulmões com lesões cavitárias, mas em pacientes com HIV, a apresentação pode ser atípica. Em pacientes com HIV que são imunossuprimidos, pode ser observada consolidação nodular não cavitária dos lobos inferiores e, mesmo em casos avançados de HIV/AIDS, a radiografia de tórax pode parecer normal.
Pacientes com HIV têm mais probabilidade de espalhar tuberculose após serem infectados com tuberculose. Os locais mais comuns de tuberculose extrapulmonar são linfonodos, fígado, baço e sistema nervoso central (meningite tuberculosa). No entanto, a taxa de mortalidade da meningite tuberculosa chega a 40%. Mesmo em pacientes com HIV, a TB pode se apresentar como sepse, com alguns estudos mostrando que aproximadamente 50% dos pacientes hospitalizados com HIV apresentam bacteremia tuberculosa (Mycobacterium tuberculosis no sangue).
Se a TB ativa não for tratada adequadamente, a taxa de mortalidade é de cerca de 50%.
A causa raiz da tuberculose é a falha da resposta imune em impedir o crescimento de micobactérias. Normalmente, as células T auxiliares CD4+ secretam a citocina IFN-γ, que recruta macrófagos e os estimula a destruir as bactérias da tuberculose, formando granulomas para impedir a propagação da infecção. Entretanto, em pacientes com HIV, particularmente aqueles com baixas contagens de células T auxiliares CD4+, a formação de granulomas é mal organizada, levando à disseminação da TB nos pulmões e por todo o corpo.
Em termos de tratamento, se pessoas infectadas pelo HIV desenvolverem tuberculose, é recomendado que recebam tratamento abrangente para ambas as doenças ao mesmo tempo, independentemente da contagem de células CD4+. O padrão de tratamento é um plano de tratamento baseado em rifampicina por seis meses. Para pessoas com TB resistente a medicamentos, pode ser necessário bedaquilina, pretomanida, linezolida ou moxifloxacino.
O início precoce da terapia antirretroviral reduz a mortalidade precoce, diminui as recaídas e previne o desenvolvimento de TB resistente a medicamentos.
Entretanto, o início da TARV em indivíduos infectados pelo HIV pode aumentar o risco de síndrome inflamatória de reconstituição imune (IRIS). Isso geralmente se desenvolve dentro de três meses após o início da TARV e está associado a sintomas novos ou agravados de TB. Ao lidar com essa condição, esteroides são frequentemente usados.
Atualmente, diagnosticar TB em pessoas infectadas pelo HIV costuma ser difícil porque os sintomas típicos podem não ser óbvios. Os métodos tradicionais de diagnóstico da TB, como cultura de escarro e exame microscópico, não são muito sensíveis. Em contraste, o GeneXpert MTB/RIF é um teste baseado em PCR que pode detectar tuberculose e sua resistência à rifampicina em apenas duas horas.
A detecção precoce da TB em pacientes com HIV é crucial, e somente compreendendo completamente essas condições poderemos conter essas duas crises de forma mais eficaz.
Como prevenir e tratar efetivamente a coinfecção de HIV e tuberculose continua sendo um grande desafio enfrentado pelos profissionais de saúde em todo o mundo. Mais pesquisas e políticas apropriadas serão necessárias no futuro para abordar essa questão.
