Роль человека в сложных системах часто понимается неправильно, особенно когда случаются ошибки. Человеческая ошибка определяется как результат действия, которое не соответствует намерениям действующего лица, нарушает ожидания определенных правил или даже приводит к тому, что система превышает приемлемые пределы. Будь то ядерная энергетика, авиация, исследование космоса или медицина, человеческие ошибки признаны основной причиной и фактором, способствующим катастрофам и несчастным случаям. Снижение вероятности человеческой ошибки обычно считается ключевым фактором повышения надежности и безопасности системы. р>
Человеческая ошибка — это поведение, которое не выполняется так, как планировалось, но в некоторых случаях причина ошибки не всегда связана с ошибками действующих лиц, а может быть связана с дефектами самой системы. р>
Природа человеческого поведения разнообразна и неопределенна, поэтому особенно важно понимать причины человеческих ошибок во многих отраслях с высоким уровнем риска. Эти ошибки можно разделить на множество типов, например: экзогенные ошибки и эндогенные ошибки, ошибки в оценке ситуации и планировании реагирования и даже ошибки в планировании и реализации поведения. р>
Когда мы рассматриваем связь между эффективностью работы человека и ошибками, мы обнаруживаем, что это не противоположности, а две стороны одной медали. Изменчивость человеческих возможностей не позволяет нам просто обозначить определенные формы поведения как «ошибки», а скорее помогает понять закономерности ошибок в поведенческих моделях в различных ситуациях. р>
Исследования показывают, что распространенные ошибки можно классифицировать как отклонение между субъективным восприятием и объективными фактами, которое часто приводит к тому, что люди теряют связь с принятием важных решений. р>
С развитием науки и техники изучение человеческих ошибок стало более глубоким, и начала изучаться роль когнитивной психологии. Например, предвзятость в принятии решений и использование эвристики доступности являются распространенными ошибками мышления, которые допускают люди, сталкиваясь со сложными ситуациями. р>
На организационном уровне изучение культуры безопасности становится важным направлением для понимания человеческих ошибок и их решений. Эффективное управление и коммуникация могут значительно снизить вероятность ошибок, а хорошая командная работа может повысить индивидуальную производительность. р>
Исследования показали, что бинарная точка зрения на «правильное» и «неправильное» является упрощением понимания человеческого поведения, а роль людей в сложных системах следует рассматривать как управляющих изменчивостью. р>
Сталкиваясь со сложными системами, как нам найти баланс между неудачей и успехом? Некоторые новые школы инженерии называют это реставрационной инженерией — новым подходом, подчеркивающим позитивную роль человека в системах. По их мнению, корни успеха и неудач имеют нечто общее: оба они проистекают из изменчивости человеческих возможностей. р>
Кроме того, принцип компромисса между эффективностью и тщательностью также считается общим явлением во всех видах человеческой деятельности. Стремление к достижению эффективности в течение определенного периода времени может привести к игнорированию деталей, что повышает риск ошибок. р>
Подводя итог, можно сказать, что понимание человеческих ошибок, а также психологии, организационной культуры и стандартных рабочих процедур, которые за ними стоят, имеет ключевое значение для обеспечения безопасности и надежности системы. В этом процессе нам нужно подумать о том, как мы можем использовать эти знания для содействия гармонии между людьми и системами в будущем?