A. García Zarza

Rotura diafragmática traumática

Objetivo: La rotura diafragmatica traumatica (RDT) es una lesion infrecuente, con tasas variables de morbimortalidad. El objetivo del estudio ha sido analizar la experiencia en RDT de un hospital terciario y los factores pronosticos de mortalidad. Pacientes y metodos: Se ha realizado un estudio analitico y retrospectivo de los pacientes diagnosticados de RDT entre 1969 y 2006 en el Hospital La Fe. Se analizaron: sexo, edad, causa, diagnostico, lesiones asociadas, procedimiento quirurgico, lado y tamano, herniacion visceral y morbimortalidad postoperatoria. Resultados: Se incluyo en el estudio a 132 pacientes (105 varones; 79,5%) con una edad media ± desviacion estandar de 39,64 ± 17,04 anos. Los accidentes de trafico fueron la causa mas frecuente de RDT. En 96 casos (72,7%) se afecto el hemidiafragma izquierdo y 113 pacientes (85,6%) asociaron lesiones, de las cuales las abdominales fueron las mas frecuentes. Se abordaron por toracotomia 83 casos (62,9%) y por laparotomia 41 (31,1%). En 90 pacientes (68,3%) se evidencio herniacion visceral, siendo el estomago la mas frecuente. Las tasas de morbilidad y mortalidad perioperatorias fueron del 62,8 y el 20,5%, respectivamente. La presencia de morbilidad y de lesiones asociadas graves, y el retraso diagnostico tuvieron un impacto significativo en la mortalidad (p < 0,05. Lesiones graves: odds ratio = 2,898; intervalo de confianza del 95%, 1,018-8,250. Morbilidad perioperatoria: odds ratio = 1,488; intervalo de confianza del 95%, 1,231-1,798). Conclusiones: La RDT es una entidad infrecuente que se da en varones jovenes, generalmente por accidentes de trafico, y es mas frecuente en el lado izquierdo. Las lesiones asociadas estan presentes en la mayoria de los casos y son el principal factor pronostico que condiciona la morbimortalidad. La RDT puede considerarse una urgencia quirurgica diferida, en ausencia de otras lesiones que constituyan una urgencia quirurgica en si mismas.

Carcinoma broncogénico no anaplásico de células pequeñas en estadio IA. Cirugía y patrones de mortalidad

Objetivo Determinar las causas de mortalidad en los pacientes operados de un carcinoma broncogenico no anaplasico de celulas pequenas (CBNACP) en estadio IA y el impacto que tiene en la supervivencia el hecho de no realizar una diseccion ganglionar sistematica, asi como el numero de ganglios resecados. Pacientes y metodos Se estudio a 156 pacientes operados de un CBNACP y clasificados en el estadio IA de acuerdo con el sistema tumor, nodulo, metastasis patologico. Solo se extirparon los ganglios palpables o visibles. La supervivencia se analizo con el metodo de Kaplan-Meier y las curvas se compararon mediante el test de rangos logaritmicos. Resultados Al finalizar el estudio, 85 (54,5%) pacientes habian fallecido, 67 (42,9%) estaban vivos y 4 (2,5%) se habian perdido en el seguimiento. Veintitres (14,7%) pacientes fallecieron por recidiva del CBNACP: 2 por recidiva local (1,2%), otros 2 en el ganglio mediastinico (1,2%) y 19 (12,1%) por metastasis a distancia. En 62 (39,7%) de los casos la causa de la muerte no estuvo relacionada con el CBNACP: 33 (21,1%) fallecieron por aparicion de un nuevo cancer, 18 de los cuales fueron broncogenicos, y 29 (18,5%) por enfermedades no tumorales. La supervivencia a los 5 anos fue del 81,4%. Cuando no se extirpo ningun ganglio, la supervivencia fue del 88,9%, mientras que cuando se extirparon fue del 79,9%, aunque la diferencia no fue significativa (p = 0,4073). Conclusiones En nuestra experiencia, ni el hecho de no realizar diseccion ganglionar sistematica ni el numero de ganglios extirpados han tenido una influencia en la supervivencia a los 5 anos. Un numero considerable de pacientes fallecio de una causa distinta del CBNACP del que se les habia operado.

Modelo de riesgo de mortalidad en el carcinoma broncogénico no anaplásico de células pequeñas en estadio I

Objetivo Elaborar y validar un modelo del riesgo de mortalidad en pacientes resecados de un carcinoma broncogenico no anaplasico de celulas pequenas (CBNACP) en estadio I. Pacientes Y Metodo Un total de 798 pacientes diagnosticados de CBNACP fueron resecados y clasificados en el estadio I. Se estudiaron una serie de variables clinicopatologicas y su influencia en la supervivencia, calculada con el metodo de Kaplan-Meier. El modelo de Cox se utilizo para el analisis multivariante. Resultados En el analisis univariante, la edad (p = 0,0461), la sintomatologia (p = 0,0383), la histologia (p = 0,0489), el tamano (p = 0,0002) y la invasion tumoral (p = 0,0010) condicionaron la supervivencia. En el analisis multivariante el tamano (p = 0,0000) y la edad (p = 0,0269) entraron en regresion. Se estimo, aplicando la ecuacion de regresion obtenida en el modelo multivariante, el riesgo de cada paciente, comprobando que la media fue de 1,47 ± 0,31 (rango, 0,68-2,92). La serie se dividio en tres grupos de riesgo (bajo, intermedio y alto), estableciendo los puntos de corte en 1,16 y 1,78 (desviacion estandar de la media). La supervivencia a los 5 anos fue del 85, el 62 y el 46%, respectivamente (p = 0,0000). Para validar la capacidad predictiva del modelo, la serie se dividio al azar en dos grupos: uno de estudio, configurado por 403 pacientes, y otro de validacion, compuesto por 395. En el analisis univariante, en el grupo de estudio, la edad (p = 0,0295), la sintomatologia (p = 0,0396), el tamano (p = 0,0010) y la invasion tumoral (p = 0,0010) condicionaron la supervivencia. Utilizando el modelo de Cox, el tamano (p = 0,0000) y la edad (p = 0,0358) entraron en regresion. La media del riesgo fue de 1,94 ± 0,36 (rango, 0,98-3,32). La serie fue dividida en tres grupos de riesgo, estableciendo los puntos de corte en 1,58 y 2,30. La supervivencia a los 5 anos fue del 90, el 62 y el 46% para los grupos de riesgo bajo, intermedio y alto, respectivamente (p = 0,0000). Aplicando este modelo al grupo de validacion, su capacidad para identificar grupos de riesgo quedo demostrada. La supervivencia a los 5 anos fue del 78, el 61 y el 48%, respectivamente (p = 0,0000). Conclusion Los modelos de riesgo pueden identificar a subgrupos de pacientes potencialmente subsidiarios de tratamientos coadyuvantes a la cirugia, asi como facilitar la comparacion de distintas series.

Supervivencia posquirúrgica en el estadio II del carcinoma broncogénico no anaplásico de células pequeñas

Objetivo El presente trabajo trata de validar en nuestra poblacion las modificaciones del estadio II del nuevo sistema de estadificacion del carcinoma broncogenico no anaplasico de celulas pequenas. Pacientes Y Metodos Revisamos retrospectivamente y seguimos en su evolucion a 336 pacientes operados con re-seccion completa en nuestro hospital desde enero de 1969 a diciembre de 1995, con estadio II patologico y distribuidos como T 1 N 1 M 0 (41), T 2 N 1 M 0 (144) y T 3 N 0 M 0 (151). Resultados La supervivencia esperada en nuestra pobla-cion fue de 43,19 ± 2,90% a los 5 anos. La estimacion de la mediana fue de 3 ± 0,71 anos (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,60-4,40). El tiempo medio de supervivencia fue de 8,82 ± 0,67 anos (IC del 95%, 7,51-10,13). Los tumores clasi-ficados como T 1 N 1 M 0 presentaron una supervivencia del 53,32 ± 8,55% a los 5 anos; en los T 2 N 1 M 0 el porcentaje fue del 38,57 ± 4,40%, y en los T 3 N 0 M 0 fue del 44,46 ± 4,30%. Encontramos diferencias significativas entre superviven-cias en funcion del tipo histologico, tamano tumoral, estadio II A o II B, grado de invasion tumoral (T), numero de gan-glios afectados (N 1 ) y localizacion de los mismos. Los tumo-res clasificados como T 3 N 0 M 0 presentaron una amplia varia-bilidad en los porcentajes esperados de supervivencia a los 5 anos en funcion de las estructuras afectadas (27,53 a 59,98%). Un analisis multivariante confirmo como principa-les factores pronosticos el grado de invasion tumoral, el ta-mano tumoral y el tipo histologico. Conclusiones El nuevo sistema de estadificacion esta mas cerca de la realidad pronostica de los pacientes en nues-tra poblacion. La division en estadio II A y II B es adecuada y presenta diferencias pronosticas significativas. Sin embar-go, el apartado T 3 N 0 M 0 es heterogeneo y no presenta dife-rencias significativas respecto al T 1-2 N 1 M 0 , por lo que el esta-dio II, en conjunto, continua sin estar configurado por un grupo homogeneo de pacientes. Otras variables pronosticas, como el tipo histologico, condicionaron la supervivencia en nuestra poblacion.

Los llamados tumores y pseudotumores broncopulmonares benignos

Resumen Se presenta la estadistica del Servicio, consistente en 47 tumores y pseudotumores broncopulmonares. Siguiendo la clasificacion embriogenica de Spencer, se detallan los datos epidemiologicos, clinico-radiologicos, y terapeuticos de los mismos, aportando los resultados quirurgicos, con un solo caso de mortalidad, y escasa morbilidad. Se discuten los aspectos clinicos y terapeuticos comunes, derivados de la localizacion endobronquial, y los caracteres diferenciales de las variedades histologicas. Resaltamos la capacidad evolutiva de los carcinomas adenoides quisticos. En el plano quirurgico se insiste en la necesidad de preservar al maximo el parenquima funcionante. Finalmente se presenta el grupo de los pseudotumores broncopulmonares con su punto de coincidencia y sus diferencias con los tumores broncopulmonares llamados benignos.

Traumatic Rupture of the Diaphragm

Objective Traumatic rupture of the diaphragm (TRD) is a rare occurrence, with variable morbidity and mortality. The aim of this study was to analyze cases of TRD in a tertiary hospital and assess prognostic factors associated with mortality. Patients and methods A retrospective study was performed of patients diagnosed with TRD in Hospital Universitario La Fe, Valencia, Spain, between 1969 and 2006. The following variables were analyzed: sex, age, cause, diagnosis, associated lesions, surgical procedure, side and size of the lesion, visceral herniation, and postoperative morbidity and mortality. Results The study group comprised 132 patients (105 men, 79.5%) with a mean (SD) age of 39.64 (17.04) years. Traffic accidents were the most common cause of TRD. Rupture involved the left hemidiaphragm in 96 cases (72.7%), and 113 patients (85.6%) had associated lesions, most often affecting the abdomen. Thoracotomy was performed in 83 cases (62.9%) and laparotomy in 41 (31.1%). Visceral herniation was reported in 90 patients (68.3%), most often involving the stomach. The rates of perioperative morbidity and mortality were 62.8% and 20.5%, respectively. Diagnostic delay and the presence of morbidity and serious associated lesions all had a statistically significant impact on mortality (P Conclusions TRD is an infrequent occurrence in young men, is generally caused by traffic accidents, and is more common on the left side. Associated lesions are present in most cases and represent the main prognostic factor affecting morbidity and mortality. TRD can be considered a relative surgical emergency when not accompanied by other lesions that in themselves constitute surgical emergencies.

Stage I nonsmall cell lung cancer up to 3 cm in diameter. Prognostic factors

OBJECTIVE To assess the prognostic value of a series of clinicopathological variables in stage I nonsmall cell lung cancer, for tumors up to 3 cm in diameter. PATIENTS AND METHOD The study included 271 patients. Survival was analyzed with the Kaplan-Meier method. The Cox model was used for multivariate analysis. RESULTS Five- and ten-year survival were 78.63% and 67.59%, respectively. Survival did not significantly depend on sex, age, extent of resection, histology, visceral pleural invasion, level of bronchial invasion or T1 versus T2. The decade in which resection was performed did affect survival (P=.0037). Five-year survival was 58% for operations between 1970 and 1980, 77% for operations between 1981 and 1990, and 84% for operations between 1991 and 2000. Tumor size also affected survival (P=.0046), which was 86% for patients with tumors of less than or equal to 2 cm in diameter and 73% for those with tumors of more than 2 cm in diameter. In the multivariate analysis both variables entered into regression, remaining predictive of survival. CONCLUSION We found evidence for a prognostic stage migration (Will Rogers phenomenon) according to the decade in which resection was performed and that tumor size affected survival in our population. Finally, the current system of TNM staging fails in conforming groups of patients with a homogenous prognosis.

Fístulas traqueoesofágicas benignas adquiridas

La fistula traqueoesofagica benigna adquirida (FTE) es una palogia poctoo frecuente aunque muy grave por la elevada morbimortalidad que ocasiona. Suele presentarse como complicacion de la ventilacion asistida. Revisamos 18 casos de FTE tratados en nuestro servicio en los ultimos 16 anos. Analizamos un conjunto de variables demograficas (edad, sexo, etc.), clinicas (etiologia, tiempo de intubacion, tiempo y sintomas de sospecha clinica, metodos diagnosticos utilizados, etc.), terapeuticas (dependencia de la ventilacion mecanica, situacion local de los tejidos, reseccion traqueal, interposicion tisular, evolucion postoperatoria, etc.), realizando posteriormente el analisis descriptivo de las mismas. De los 18 casos, 15 fueron susceptibles de cirugia, con un alto porcentaje (80%) de exito desde el punto de vista respiratorio, deglutorio y fonatorio. La cirugia consistio en cierre simple de la fistula en 4 casos, de los que el 50% precisaron reintervencion por estenosis traqueal, mientras que en los 11 casos restantes se practico reseccion y anastomosis traqueal; de estos, solo uno requirio nueva cirugia por reestenosis. Recogemos 2 casos de mortalidad perioperatoria asi como una recidiva de la FTE, en relacion con el mantenimiento de la ventilacion asistida. La traqueoscopia constituyo el metodo mas eficaz de diagnostico, apoyada y complementada por la tomografia computarizada (TAC) traqueal. La valoracion preoperatoria de la estenosis traqueal, la independencia de la ventilacion mecanica, la preparacion preoperatoria y los cuidados postoperatorios, son factores decisivos en el exito de este tipo de cirugia. Cuando exista estenosis traqueal asociada debera practicarse la reseccionanastomosis traqueal de la zona afectada.

T2N1M0 Non-Small Cell Lung Cancer: Surgery and Prognostic Factors

OBJECTIVE To determine the prognostic factors for the survival in a group of patients operated on for a non-small cell lung cancer classified as T2N1M0. PATIENTS AND METHODS Two hundred sixteen patients treated exclusively with surgery were studied. Kaplan-Meier survival and Cox multivariable regression analyses were used. RESULTS The overall survival rate was 39.8% at 5 years and 29.9% at 10 years. Sex, age, presence or absence of symptoms, type of resection, number, and location of affected lymph nodes had no effect on survival. Tumor size (P=.04) and histologic type (P=.03) did significantly affect prognosis. Both variables entered into the Cox multivariable regression model. CONCLUSIONS Patients operated on for non-small cell lung cancer classified as T2N1M0 have an overall probability of 5-year survival of approximately 40%. However, the prognosis for this group of patients is heterogeneous: in our study it was affected by the histologic type (45.5% for squamous cell and 25% for non-squamous cell cancers) and tumor size (53% for tumors with a diameter of <or=3 cm, 45% for tumors between 3.1 and 5 cm, and 29% for a tumor diameter >5 cm).

Enfermedad de Castleman: dos variantes, dos pacientes

Resumen Introduccion La enfermedad de Castleman (EC) es un trastorno linfoproliferativo poco frecuente, localizada mas frecuentemente en mediastino y abdomen. Se describen dos casos de EC de localizacion mediastinica presentados en nuestro servicio. El primer caso una mujer de 33 anos con EC variante plasmocelular asociada a enfermedad de Hodgkin, y el segundo caso, una mujer de 32 anos con EC tipo hialinovascular. Discusion De etiologia desconocida, clinicamente se distinguen dos formas de EC: a) la multicentrica, que afecta a mas de un organo, cursa con sintomas generales y puede estar acompanada de otras afecciones como linfoma, y b) la localizada, mas frecuente, que cursa de forma asintomatica o con sintomas compresivos por efecto de masa. En estos casos presentados, se puede observar la diferencia en la presentacion clinica de esta enfermedad en sus dos variedades. Conclusiones La EC es una rara enfermedad linfoproliferativa cuyo tratamiento es la reseccion tumoral y su pronostico es bueno.