A. Salvatierra Velázquez

Trasplante pulmonar en España

El primer trasplante pulmonar (TP) humano fue realizado por Hardy en 1963, en un paciente con carcinoma broncogénico en estadio avanzado, que murió a los 18 días por fallo renal y malnutrición1. En los 20 años siguientes, se realizaron unos 40 trasplantes en el mundo, pero sólo 1 paciente fue dado de alta hospitalaria a los 8 meses de la intervención, y falleció poco después por sepsis2. El Grupo de Trasplante Pulmonar de la Universidad de Toronto hizo, en 1983, el primer trasplante unipulmonar con éxito3 y, en 1986, comunicó la primera serie de supervivientes tras trasplante bipulmonar4. Hasta 1990 el número de TP realizados en el mundo no alcanzaba el medio millar. Desde entonces, la cifra fue aumentando hasta 1995, cuando alcanzó la meseta, cifrada por el Registro de la International Society for Heart and Lung Transplantation (RI) en unos 1.500 TP anuales, aproximadamente5. En cualquier caso, las cifras internacionales son sólo aproximadas, ya que el RI es voluntario. Por el contrario, en España, gracias a la Organización Nacional de Trasplantes, contamos con cifras rigurosamente exactas. Excluyendo los trasplantes corazón-pulmón, el primer TP en España se hizo en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid, en 1990. Sin embargo, no se han vuelto a realizar TP en este hospital. También en 1990 inicia su programa de TP el Hospital Vall d’Hebron de Barcelona. En 1991 comienza su andadura en TP la Clínica Puerta de Hierro de Madrid; en 1992, el Hospital La Fe de Valencia, que realizó su primer trasplante de corazón-pulmón en 1990; en 1993, el Hospital Reina Sofía de Córdoba; en 1997, el Hospital Marqués de Valdecilla de Santander; en 1998, el Hospital Ramón y Cajal de Madrid, y en 1999, el Hospital Juan Canalejo de La Coruña. Hasta finales de 2003, se habían realizado en España un total de 1.162 de TP. El número de trasplantes por centros, desde el inicio de los respectivos programas, está representado en la tabla I, y el número global de TP por año, en la figura 1. La gran mayoría de los grupos de TP españoles realizan, de forma bastante estable, entre 20 y 30 TP al año. Desde el punto de vista cuantitativo, y prescindiendo de la distribución geográfica, esta actividad es la óptima, si tenemos en cuenta que un volumen bajo de TP por centro es, como demuestra el análisis de los datos del RI, un factor de riesgo significativo de mortalidad al año y a los 5 años, siendo la cifra de 20 TP anuales el punto de inflexión5. La tasa media de indicación de TP por 1.000.000 de habitantes en España es de 7,8, aunque las oscilaciones entre las diferentes comunidades autónomas son grandes, con una tasa mínima de 1,6 en Aragón y una máxima de 18,2 en Cantabria. Esta tasa es relativamente alta en comparación con la de los países europeos exceptuando Austria y Bélgica y es similar a la de Estados Unidos6. La tasa de TP por 1.000.000 de habitantes en España es de 3,4, cifra superior a la de la mayoría de los países europeos exceptuando Austria, Dinamarca, Bélgica, Suiza y Noruega y similar a la de Estados Unidos y Canadá7. La probabilidad de que un candidato a TP reciba su órgano en España es alta. Ello se debe, sin duda alguna, a la generosidad del pueblo español y a la extraordinaria labor de la Organización Nacional de Trasplantes. España es, desde hace más de una década, el país con un mayor número de donantes multiorgánicos por 1.000.000 de habitantes (33,8 en 2003)7. Así, el tiempo medio en lista de espera para TP en España es de 187 días, mientras que en Estados Unidos es de aproximadamente el triple8. Esto ha hecho que en otras partes del mundo estén intentando implantar el llamado “modelo español” de coordinación de la donación de órganos y tejidos9. Sin embargo, la tasa de pulmones procedentes de cadáver válidos para TP es relativamente baja, inferior al 20%, tanto en España como en el resto de Europa y en Estados Unidos. Por este motivo aumentan progresivamente tanto el número de pacientes en lista de espera como el tiempo en espera del órgano6. Para intentar paliar este hecho, además de relajar progresivamente la exigencia respecto a los criterios de aceptación de pulmones para trasplante10, se han puesto en marcha una serie de medidas, entre las que destacan el reparto de cada uno de los pulmones procedentes de un solo donante a 2 receptores y la utilización de donantes en asistolia. Así, está perfectamente consolidado en España, con buenos resultados, el reparto de los pulmones de un donante para 2 receptores del mismo11 o diferentes centros12, en ausencia de un receptor adecuado para trasplante bipulmonar. En 2001 la Clínica Puerta de Hierro comenzó un programa pionero de TP con órganos procedentes de donantes en asistolia, el cual está ofreciendo resultados esperanzadores13. Por otra parte, el grupo del Hospital Rei-

Metastasectomía pulmonar bilateral simultánea de un carcinoma de glándulas sudoríparas

Mujer de 51 anos con un carcinoma de glandulas sudoriparas (CGS) en la axila derecha tratado mediante cirugia radical y radioterapia, que 6 anos despues presento metastasis pulmonares bilaterales multiples. Se resecaron nueve nodulos en ambos pulmones a traves de una toracotomia anterolateral bilateral transesternal (clamshell). La paciente recibio seis ciclos de quimioterapia adyuvante postoperatoria con cisplatino y 5-fluorouracilo. En la actualidad, a los 3 anos de seguimiento, no ha habido recidivas intratoracicas, y la paciente se encuentra asintomatica y con buena calidad de vida

Postoperative Complications in the Intensive Care Unit Following Lung Transplantation in Adults: Results in University Hospital Reina Sofia

The postoperative period following lung transplantation remains critical because of several complications. Infection, primary graft failure, acute rejection, and surgical complications are risk factors for mortality and morbidity. The recognition and early treatment of these complications is important to optimize outcomes. This article provides an overview of postoperative complications observed in our center during the last year. We were particularly interested in the influence of variables, such as inotrope usage and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) score, a well-known, and validated mortality prediction model for general intensive care unit (ICU) patients only infrequently reported in the transplantation literature. High APACHE II scores were significantly associated with prolonged mechanical ventilation (P = 0.041) and a tracheostomy requirement (P = .035). The factors significantly associated with an early postoperative death were older donor age (P = .005), prolonged donor ICU period (P = .004), need for cardiopulmonary bypass (CB; P = .005), and high inotrope requirements in the ICU (P = .034). CB data were biased because we selected the worst case patients. Donor age and high inotrope requirements in the ICU have been reported previously to be prognostic factors for poor graft function. We believe that control of these variables may improve outcomes.

Combined lung and liver transplantation-University Hospital Reina Sofia experience: two case reports.

OBJECTIVE To analyze the results of combined lung and liver transplantation. METHODS We performed two combined lung and liver transplantations for patients with cystic fibrosis with chronic respiratory failure accompanied by advanced liver disease. In each case, all thoracic and abdominal organs were obtained from a single donor by means of standard harvest techniques. In the recipient, a two-stage procedure was adopted with completion of the bilateral lung transplantation before the liver operation. Immunosuppression consisted of three-drug therapy used for isolated lung transplantation. RESULTS The patients were both boys of 13 and 15 years old. Episodes of acute pulmonary rejection were successfully treated with intravenous steroids. Neither lung disorder was associated with a liver rejection episode. Airway complications that occurred in both cases were managed endoscopically. CONCLUSION Combined transplantation of lung and liver is a feasible and therapeutically effective procedure for patients with cystic fibrosis complicated by advanced liver disease. Herein we have described our experience in two of the only three cases of combined liver and lung transplantation performed in Spain to date. Patient and graft survivals were comparable to isolated liver or isolated bilateral lung transplantations.

Neumotórax espontáneo primario masivo bilateral simultáneo

El neumotorax espontaneo primario bilateral simultaneo es excepcional. Presentamos el caso de un paciente de 22 anos, sin antecedentes de interes, que acudio a urgencias en situacion critica tras sufrir un episodio de neumotorax masivo bilateral simultaneo. Tras la insercion de un drenaje pleural en cada hemitorax, se indico cirugia electiva definitiva, dada la bilateralidad y gravedad del neumotorax. El paciente fue intervenido mediante cirugia videotoracoscopica bilateral secuencial en la misma sesion operatoria, y se identificaron pequenos blebs en ambos vertices pulmonares. Se realizo una reseccion de los blebs y una abrasion pleural. El postoperatorio curso sin incidencias y el enfermo fue dado de alta en el cuarto dia postoperatorio. Cinco anos despues, el paciente se encuentra asintomatico sin haber sufrido recurrencia del neumotorax