Alan D. Baxter

Reversal of epidural morphine-induced respiratory depression and pruritus with nalbuphine

The effect of nalbuphine on the respiratory depression, pruritus and analgesia induced by epidural morphine was determined in a randomized, prospective, double-blind, placebo-controlled fashion. Twenty ASA physical status I women received 0.1 mg·kg-1 epidural morphine at induction of general anaesthesia for elective total abdominal hysterectomy. Group 1 (n = 14) received 0.3 mg·kg-1 nalbuphine intravenously six hours after the epidural morphine administration. Group 2 (n = 6) received saline. Prior to agent administration, six patients from the nalbuphine group and four patients from the saline group had respiratory depression indicated by a PaCO2 greater than 45 mmHg. After nalbuphine administration the PaCO2 (mean ± SE) decreased from 49.5 ± 1.2 mmHg to 42.5 ± 0.7 mmHg (p < 0.005) while there was no significant change after saline administration. Nine of the 14 patients receiving nalbuphine appeared to become more sedated, despite an improvement in ventilation. Pruritus was antagonized by 0.1 mg·kg-1 nalbuphine (p < 0.006). There was no reversal of analgesia after administration of 0.3 mg·kg-1 nalbuphine.RésuméLes auteurs ont étudié ľeffet de la nalbuphine sur la dépression respiratoire, le prurit et ľanalgésie produits par la morphine administrée par voie épidurale. Ľétude fut conduite à double insu, prospectivement et avec placebo. Vingt patientes ASA I reçurent 0.1 mg·kg-1 de morphine par voie épidurale à ľinduction de ľanesthésie générale pour une hystérectomie abdominale élective. Les patientes du groupe I (n = 14) reçurent 0.3 mg·kg-1 de nalbuphine intraveneusement six heures après ľadministration de la morphine épidurale. Les patientes du group II (n = 6) reçurent du placebo. Avant ľadministration de ces agents, six patientes du premier groupe et quatre du deuxième groupe avaient une dépression respiratoire manifestée par un PaCO2 plus élevé que 45 mmHg. Les patientes furent assignées ľun ou ľautre de ces groupes au hazard. Après ľadministration de la nalbuphine, le PaCO2 fut réduit de 49.5 ± 1.2 mmHg à 42.5 ± 0.7mmHg (p < 0.005) alors qu’il n’y eut aucune amélioration après ľadministration du placebo. Ľamélioration du PaCO2 démontrée après ľadministration de la nalbuphine se manifesta en dépit ďune augmentation du niveau de sédation observé chez ces patientes. Le prurit fût antagonisé par 0.1 mg·kg-1 de nalbuphine (p < 0.006). Ľanalgésie produite par la morphine épidurale ne fût pas antagonisée après ľadministration intraveneuse de 0.3 mg·kg-1 de nalbuphine.

Medical emergency teams at the ottawa Hospital: the first two years

Purpose: Medical emergency teams (MET) merge earlier-thanconventional treatment of worrisome vital signs with a skilled resuscitation response team, and may possibly reduce cardiac arrests, postoperative complications, and hospital mortality.Methods: At the two sites of The Ottawa Hospital, MET was introduced in January 2005. We reviewed call diagnoses, interventions, and outcomes from MET activity, and examined outcomes [cardiac arrests, intensive care unit (ICU) admissions, and readmissions] from Health Records and the ICU database. We compared the first fully operational year, 2006, with pre-MET years, 2003–4.Results: In 5,741 patient encounters, the teams (nurse, respiratory therapist, and intensivist) responded to 1,931 calls over two years, predominantly for high-risk in-patients. As well, there were 3,810 follow-up visits to these patients and to recently discharged ICU patients. In 2006, there were 40.3 calls/team/1,000 hospital admissions, with 71.2% of in-patient ICU admissions preceded by MET calls. Patient illness severity scores decreased from 4.9±2.6 (mean ± SD) before implementing MET to 2.9±2.3 (P<0.0001) after MET interventions. Intervention on the respiratory system was performed on 72% of patients. Admission to the ICU occurred in 27% of MET patients. Compared with the pre-MET period, we observed decreases in: cardiac arrests (from 2.53±0.8 to 1.3±0.4/1,000 admissions,P<0.001); ICU admissions from in-patient nursing units/month (42.3±7.3 to 37.6±5.1,P=0.05); readmissions after ICU discharge/month (13.5±5.1 to 8.8±4.5,P=0.01); and readmissions within 48 hr of ICU discharge/ month (4.4±2.4 to 2.8±1.0 ICU readmissions/month,P=0.01).Conclusions: Successful implementation of MET reduces patient morbidity and ICU resource utilization.RésuméObjectif: Les équipes médicales d’urgence (EMU) combinent un traitement plus précoce que la pratique traditionnelle des signes vitaux inquiétants à une équipe d’intervention de réanimation expérimentée, ce qui pourrait possiblement réduire les arrts cardiaques, les complications postopératoires et la mortalité hospitalire.Méthode: Les EMU ont été introduites dans les deux sites de l’H?pital d’Ottawa en janvier 2005. Nous avons passé en revue les diagnostics d’appel, les interventions et les pronostics associés à l’activité des EMU, et examiné les devenirs (arrts cardiaques, admission à l’unité des soins intensifs [USI] et réadmissions) à partir des dossiers médicaux et de la base de données de l’unité des USI. Nous avons comparé la premire année compltement opérationnelle, 2006, aux années pré-EMU, 2003–2004.Résultats: Sur 5741 visites, les équipes (infirmire, inhalothérapeute et intensiviste) ont répondu à 1931 appels en 2 ans, principalement pour des patients hospitalisés à haut risque. De mme, il y a eu 3810 visites de suivi pour ces patients et d’autres patients ayant récemment reçu leur congé de l’USI. En 2006, il y a eu 40,3 appels/équipe/1000 admissions à l’hôpital, et 71,2% des admissions aux USI de patients hospitalisés précédées d’appels EMU. Les scores de sévérité de la maladie des patients ont diminué de 4,9±2,6 (moyenne ± ET) avant la mise en place des EMU à 2,9±2,3 (P<0,0001) après les interventions des EMU. Des interventions au niveau du système respiratoire ont été effectuées chez 72% des patients. L’admission à l’USI a eu lieu pour 27% des patients des EMU. Par rapport à la période pré-EMU, nous avons observé les diminutions suivantes : arrts cardiaques (de 2,53±0,8 à 1,3±0,4/1000 admissions, P<0,0001) ; admissions aux USI de soins hospitaliers/mois (42,3±7,3 à 37,6±5,1, P=0,05) ; réadmissions après congé des USI/mois (13,5±5,1 à 8,8±4,5, P=0,01) ; et réadmissions dans les 48 heures suivant le congé des USI/mois (4,4±2,4 à 2,8±1,0 réadmissions aux USI/mois, P=0,01).Conclusion: La mise en place réussie d’EMU réduit la morbidité des patients et l’utilisation des ressources des USI.

Adherence to simple and effective measures reduces the incidence of ventilator-associated pneumonia.

PurposeSeveral modalities have been shown to be individually effective in reducing the incidence (and hence associated morbidity, mortality, and costs) of ventilator-associated pneumonia, but their implementation into clinical practice is inconsistent. We introduced an intensive care unit protocol and measured its effect on ventilator-associated pneumonia.MethodsA multidisciplinary team constructed a multifaceted protocol incorporating low risk and low cost strategies, many of which had independent advantages of their own. Some components were already in use, and their importance was emphasized to improve compliance. New strategies included elevation of the head of the bed, transpyloric enteral feeding, and antiseptic mouthwash. The approach to implementation and maintenance included education, monitoring, audits and feedback to encourage compliance with the protocol.ResultsThe implementation of this prevention protocol reduced the incidence of ventilator-associated pneumonia from a baseline of 94 cases per year or 26.7 per 1,000 ventilator days to 51.3 per year or 12.5 per 1,000 ventilator days, i.e., about 50% of the preprotocol rate (P < 0.0001).ConclusionAdherence to simple and effective measures can reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia. The protocol described was inexpensive and effective, and estimated savings are large. Implementation and maintenance of gains require a multidisciplinary approach, with buy-in from all team members, and ongoing monitoring, education, and feedback to the participants.RésuméObjectifCertaines modalités sont isolément efficaces pour réduire l’incidence (et de là, la morbidité, la mortalité et les coûts associés) de la pneumonie associée à la ventilation mécanique, mais leur application en pratique clinique est irrégulière. Un protocole a été adopté à l’unité des soins intensifs et son effet mesuré sur la pneumonie associée à la ventilation mécanique.MéthodeUne équipe multidisciplinaire a élaboré un protocole à plusieurs facettes qui comprenait des stratégies peu coûteuses et à faible risque, dont beaucoup ont en elles-mêmes des avantages indépendants. Quelques composantes étaient déjà utilisées et leur importance a été accentuée pour améliorer la collaboration. Les nouvelles stratégies incluaient l’élévation de la tête du lit, l’alimentation entérale transpylorique et un bain de bouche antiseptique. La formation, le monitorage, les audits et la rétroaction ont encouragé l’application et le maintien du protocole.RésultatsL’application du protocole de prévention a réduit l’incidence de pneumonie associée à la ventilation mécanique de 94 cas par année ou de 26,7 par 1 000 jours de ventilation à 51,3 par année ou 12,5 par 1 000 jours de ventilation, ou environ 50 % du taux préprotocole (P < 0,0001).ConclusionDes mesures simples et efficaces peuvent réduire l’incidence de pneumonie associée à la ventilation mécanique. Le protocole décrit est peu coûteux, mais efficace, et présente d’importantes économies estimées. L’application et le maintien des gains exigent une approche multidisciplinaire et une adhésion collective de tous les membres de l’équipe, une formation et un monitorage permanents et des réactions aux participants.

A comparison of lumbar epidural and intravenous fentanyl infusions for post- thoracotomy analgesia

This double-blind randomised study compared the analgesic efficacy, respiratory effects, side effects, and pharmacokinetic disposition of 24 hr lumbar epidural and intravenous infusions of the same dosage regimen of fentanyl (1.5 μg · kg−1 bolus then 1 μg · kg−1 · hr−1 infusion) in 50 patients after thoracotomy. Patients received either epidural fentanyl and intravenous normal saline, or epidural normal saline and intravenous fentanyl, for postoperative analgesia, after a standard low-dose alfentanil and isoflurane general anaesthetic. Visual analogue pain scores were lower in the epidural group (P < 0.05) only at two hours postoperatively, and there was no difference in the amount of supplementary morphine self-administered by patient-controlled analgesic pump. A mainly spinal analgesic effect probably occurred in the first few hours since fentanyl was not detectable in the plasma of patients in the epidural group until two hours after bolus injection; its concentration was less at that time than after intravenous injection (P < 0.05). Thereafter there was no difference in the plasma concentration profiles between the two groups. Seven patients in the epidural group and ten patients in the intravenous group received naloxone for PaCO2 > 50 mmHg, and one patient in the intravenous group had the infusions stopped because of PaCO2 elevation and somnolence. In patients who did not receive naloxone, the epidural route produced better analgesia throughout the study period (P < 0.01). Indices of respiratory centre function (apnoeas > 15 sec, slow respiratory rate < 10 min−1, oxyhaemoglobin desaturation < 90% and PaCO2) spirometric measures of pulmonary function, haemodynamic variables, morbidity, and other side effects, were similar in both groups, irrespective of naloxone therapy. Patients who had no respiratory depression and did not require naloxone had better analgesia with epidural fentanyl. However, this advantage did not result in better pulmonary function.RésuméCette étude randomisée et à double aveugle compare pendant 24 h l’efficacité analgésique, les effets respiratoires, les effets secondaires et la disposition pharmacocinétique d’une épidurale lombaire avec la perfusion iv de doses identiques de fentanyl (bolus de 1,5 μg · kg−1 suivi d’une perfusion de 1 μg · kg−1· h−1) chez 50 thoracotomisés. Après une anesthésie standardisée à l’isoflurane avec de faibles doses de sufentanil, les patients reçoivent pour l’analgésie postopératoire soit du fentanyl épidural et du soluté physiologique iv, soit du soluté physiologique épidural et du fentanyl iv. Les scores de l’échelle visuelle analogue sont inférieurs pour le groupe épidural (P < 0,05) seulement à la deuxième heure postopératoire. Il n’y a pas de différence pour la quantité de morphine supplémentaire auto-administrée par pousseseringue. Selon toute probabilité, l’effet analgésique des premières heures est surtout d’origine rachidienne étant donné que le fentanyl ne peut être détecté dans le plasma des patients du groupe épidural qu’après deux heures de l’injection en bolus: à ce moment, sa concentration est inférieure à celle qui suit l’injection intraveineuse (P < 0,05). Par la suite, on ne détecte pas de différence de concentrations plasmatiques entre les deux groupes. Sept patients du groupe épidural et dix patients du groupe intraveineux ont reçu du naloxone parce que la PaCO2 était plus élevée que 50 mmHg, et chez un patient du groupe intraveineux on a dû arrêter la perfusion à cause de l’augmentation de la PaCO2 et la somnolence. Chez les patients qui n’ont pas reçu de naloxone, la voie épidurale produit une meilleure analgésie (P < 0,01). Les indices de la fonction du centre respiratoire (apnée > 15 sec, fréquence respiratoire < 10 min−1, désaturation < 90% et PaCO2 élevée), la spirométrie, les variables hémodynamiques, la morbidité et les effets secondaires sont les mêmes dans les deux groupes, indépendamment du traitement à la naloxone. L’analgésie est supérieure chez les patients sans dépression respiratoire et sans naloxone. Cependant cette supériorité ne signifie pas une meilleure fonction respiratoire.

Using Medical Emergency Teams to detect preventable adverse events

IntroductionMedical Emergency Teams (METs), also known as Rapid Response Teams, are recommended as a patient safety measure. A potential benefit of implementing an MET is the capacity to systematically assess preventable adverse events, which are defined as poor outcomes caused by errors or system design flaws. We describe how we used MET calls to systematically identify preventable adverse events in an academic tertiary care hospital, and describe our surveillance results.MethodsFor four weeks we collected standard information on consecutive MET calls. Within a week of the MET call, a multi-disciplinary team reviewed the information and rated the cause of the outcome using a previously developed rating scale. We classified the type and severity of the preventable adverse event.ResultsWe captured information on all 65 MET calls occurring during the study period. Of these, 16 (24%, 95% confidence interval [CI] 16%–36%) were felt to be preventable adverse events. The most common cause of the preventable adverse events was error in providing appropriate therapy despite an accurate diagnosis. One service accounted for a disproportionate number of preventable adverse events (n = 5, [31%, 95% CI 14%–56%]).ConclusionsOur method of reviewing MET calls was easy to implement and yielded important results. Hospitals maintaining an MET can use our method as a preventable adverse event detection system at little additional cost.

Prevention of epidural morphine-induced respiratory depression with intravenous nalbuphine infusion in post-thoracotomy patients

The efficacy of nalbuphine, an agonistlantagonist opioid, in preventing respiratory depression from epidural morphine analgesia after thoracotomy, was assessed in a randomized double-blind placebo controlled trial. After a standardized general anaesthetic and 0.15 mg· kg− of epidural morphine, patients received a bolus and then a 24 h infusion of nalbuphine (200μg·kg−1 + 50μg·kg−1·−1, 100μg·kg−1 + 25μg·kg−1· hr−1, or 50 μg·kg−1 + 12.5μg·kg−1 ·hr−1) or placebo. Blood gases, analgesia, sedation, side effects, and blood nalbuphine concentrations were assessed every two hours for the next 24 h. Fifty-three per cent of placebo-treated patients had a PaCO2 > 50 mmHg and 89 per cent of these received naloxone. A 200 μg·kg−1 bolus of nalbuphine followed by a 50 μg · kg−1· hr−1infusion achieved a mean steady state blood level of 38.2 ng · ml−1 and prevented CO2 retention greater than 50 mmHg in all but two patients, neither of whom required naloxone. There was no difference in the incidence of side effects among groups, and analgesia appeared to be unaffected by nalbuphine.RésuméUne étude a doubte-insue et avec placebo a été faite pour évaluer la nalbuphine, un opioid agoniste-antagoniste, comme agent prophylactique de la dépression respiratoire subséquente à l’injection épidurale de morphine après une thoracotomie. Après une anesthésie générale uniformisée et une injection épidurale de 0.15 mg · kg−1 de morphine, un bolus suivi d’une infusion de nalbuphine ou placebo pendant 24 heures furent administrés aux patients (soit 200 μ·kg−1 + 50μg·kg−1 hr−1, ou 100μgkg−1 + 25μg·−1· hr−1, or 50μg·kg−1 + 12.5 μg·kg−1hr−1 ou un placebo). Lagazométrie, ranalgésie, la sédation, les effets secondaires, et les niveaux sanguins de nalbuphine furent évalués aux deux heures pendant 24 heures. Cinquante-trois pourcent des patients ayant reçu le placebo eurent un PaCO2 > 50 mmHg et 89% de ces patients eurent besoin de naloxone. Les patients ayant reçu un bolus de 200μg·kg−1 et une infusion de 50μg·kg−1·hr−1 eurent des concentrations sanguines stables de 38.2 ng·mt−1; de plus, aucun de ces patients n’eut besoin de naloxone et tous sauf deux eurent des PaCO2 < 50 mmHg. L’incidence des effets secondaires fut la méme dans tous les groupes el l’analgésie de base de ces patients ne fut pas modifiée par la nalbuphine.

A dose-response study of nalbuphine for post- thoracotomy epidural analgesia

The analgesic efficacy and sideeffects of epidural nalbuphine (0.075– 0.3 mg · kg−1) were compared with epidural morphine 0.1 mg · kg−1 in a randomised doubleblind study in postthoracotomy patients. The drugs were administered via a lumbar epidural catheter one hour before the end of surgery. Efficacy was assessed using visual analogue pain scores and supplementary iv fentanyl requirements; respiratory function was studied with an inductive plethysmograph and arterial blood gas analysis; and plasma nalbuphine levels were measured.Pain scores and fentanyl supplementation were lowest in the morphine group (P < 0.01). No doseresponse effect was apparent in the nalbuphine doserange studied. Respiratory depression was more common in patients receiving morphine (higher mean PaCO2 P < 0.01, more frequent apnoeas > 15 sec P < 0.05, and incidence of PaCO2 > 50 mmHg requiring naloxone P < 0.01). There were no differences in haemodynamic variables, sedation, or other sideeffects among the groups. The pharmacokinetic profile of epidural nalbuphine was similar to that seen with rapid iv injection. The results indicate that, relative to morphine, lumbar epidural nalbuphine is an ineffective analgesic after thoracotomy. Despite the lower incidence of respiratory depression its administration by this route cannot be recommended.RésuméL’efficacité et les effets secondaires de la nalbuphine (0,075–0,3 mg · kg−1) furent comparés à la morphine épidurale 0,1 mg · kg−1. Les patients furent traités au hasard et à double-insue après une thoracotomie. Les opioides furent administrés par vote épidurale une heure avant la fin de la chirurgie. L’efficacite du traitement fut évaluée à l’ aide d’ une échelle analogue visuelle de la douleur et par le besoin d’administration de fentanyl intraveneux supplémentale; la respiration fut évaluée par des gazométries et à l’ aide d’ un plethysmographe à induction. Les niveaux sanguins de nalbuphine furent mesures.La douleur et le besoin de fentanyl supplémentaire furent moindres chez les patients traités à morphine (P < 0, 01). On n ’a pas noté de relation doseeffet chez les patients ayant reçu de la nalbuphine. L’ incidence de dépression respiratoire fut plus marquée chez les patients traités à la morphine (PaCO2 moyen plus élevé P < 0,01, l’incidence plus fréquente d’ apnée > 15 sec P < 0,05, et l’ incidence de PaCO2 > 50 mmHg nécessitant du naloxone P < 0,01). Aucune différence dans les paramètres hémodynamiques, le degré de sédation, et les autres effets secondaires ne fut observee entre ces groupes de patients. Le profit pharmacocinétique de la nalbuphine administrée par voie épidurale fut identique à celui de la nalbuphine administrée par voie intravéneuse. Les résultats indiquent qu’ après une thoracotomie, la nalbuphine épidurale est un analgésique moins efficace que la morphine. Malgré une incidence de dépression respiratoire moins marquée, l’ usage de la nalbuphine par voie épidurale ne peut être recommandé pour controler la douleur postopératoire après une thoracotomie.

Protocol implementation in anesthesia: beta-blockade in non-cardiac surgery patients.

PurposeAn audit of intensive care unit (ICU) patients with perioperative myocardial ischemia and/or infarction (PMI/I) suggested under-use of prophylactic beta-adrenergic blocking drugs (ABDs). A multidisciplinary team developed an institutional protocol to identify at-risk patients, to standardize and facilitate prophylactic beta-adrenergic blockade, and to improve management of such patients. We report a retrospective assessment of the efficiency of program implementation.MethodsEligible preanesthesia assessment unit patients received metoprolol for one to four weeks prior to surgery, intraoperatively, and postoperatively. Patients with PMI/I requiring ICU admission were tracked from January 2002 to December 2004. The protocol was implemented in May 2003. The efficiency of program implementation was evaluated during two months of normal operating room activity (September 2003 and February 2004).ResultsThe use of ABDs increased during the audit. Preoperative use increased from 31% in September 2003 to 39% of eligible patients in February 2004, with a stable surgical population. The incidence of patients with PMI/I admitted to ICU decreased from 2.6/1,000 surgical cases pre-implementation to 1.6 /1,000 surgical cases post-implementation (P = 0.025). For the whole hospital, implementation was associated with a decrease in PMI/I incidence from 5.9 to 2.0 /1,000 surgical cases (P < 0.001).ConclusionHeightened awareness and standardization of perioperative beta-blockade coincided with an increase in metoprolol use in at-risk patients and reduction in PMI/I. There was an increase in at-risk patients receiving prophylactic ABDs, a reduction in PMI/I diagnoses throughout the hospital, and reduced ICU patient admissions with PMI/I.RésuméObjectifUn audit de patients d’unité des soins intensifs (USI) souffrant d’ischémie myocardique et / ou d’infarctus (IMP/I) périopératoire suggère que les bêta-bloquants sont sous-utilisés en prophylaxie. Une équipe pluridisciplinaire a développé un protocole institutionnel afin d’identifier les patients à risque, de standardiser et faciliter la prophylaxie avec bêta-bloquants, et d’améliorer la prise en charge de tels patients. Nous présentons une évaluation rétrospective de l’efficacité de l’implantation du programme.MéthodesLes patients éligibles vus à la clinique préanesthétique ont reçu du métoprolol de une à quatre semaines avant la chirurgie, pendant la chirurgie et après la chirurgie. Les patients avec IMP/I nécessitant une admission aux soins intensifs ont été suivis de janvier 2002 à décembre 2004. Le protocole a été mis en place en mai 2003. L’efficacité de l’application du programme a été évaluée durant deux mois d’activité normale du bloc opératoire (septembre 2003 et février 2004).RésultatsL’utilisation de bêta-bloquants a augmenté pendant l’audit. L’utilisation préopératoire est passée de 31 % en septembre 2003 à 39% des patients éligibles en février 2004, sur une population chirurgicale stable. L’incidence de patients avec IMP/I admis en USI a diminué de 2,6/1 000 cas chirurgicaux avant la mise en place du protocole à 1,6/1 000 cas après sa mise en place (P = 0,025). Dans tout l’hôpital, la mise en place a été associée à une diminution de cas de IMP/I de 5,9 à 2,0/1 000 cas chirurgicaux (P < 0,001).ConclusionUne attention plus grande et une standardisation des bêta-bloquants en période périopératoire ont coïncidé avec une augmentation de l’utilisation du métoprolol chez les patients à risque et une réduction des IMP/I. Il y a eu une augmentation de patients à risque recevant des bêta-bloquants en prophylaxie, une réduction des diagnostics de IMP/I dans tout l’hôpital, et une diminution des admissions à l’USI pour IMP/I.

“Winding down” guidelines for anesthesiologists: The Ottawa Hospital plan

In a previous Journal article by Baxter et al., we described the effects of aging on anesthesiologists and suggested strategies to deal with such issues towards the end of one’s career. It was hoped that this would increase awareness and provoke discussion, both locally and at higher levels. Subsequently there has been a ‘‘panel discussion session’’ at the 2015 annual meeting of the Canadian Anesthesiologists’ Society, an article in the 2016 Canadian Medical Protective Association newsletter, and most recently by the President of the Royal College of Anesthetists in the College Bulletin earlier this year. An example of a template for discussion was initially described in the Baxter et al article, and your readers may be interested to learn how we have now applied it here at The Ottawa Hospital. The Anesthesiology Department Human Resources Committee was tasked with producing a policy document on phased retirement framework guidelines, a draft of which was circulated to all department members. The vast majority of respondents agreed with it. For those who did not, their concerns were addressed, the document was modified where appropriate, and more detailed explanations were given where necessary. After it was presented at a recent department meeting, with some further minor modifications made, the final document (Appendix) was approved after a department-wide vote. In brief, variability in the aging process was acknowledged when making these ‘‘guidelines’’, with various changes in practice activities to be at least considered at various age prompts (e.g., consider stopping ‘‘overnight on-call’’ at age 60 yr, no further high acuity cases at age 65 yr, retirement from main operating room practice at age 70 yr). Simulation training is recommended to enhance the ability to recognize and deal with crises in the operating room for OR anesthesiologists every five years and annually at age 60 yr. Other departments may have differing perspectives on this issue, but clearly it needs to be addressed as the anesthesiology staff ages. We encourage the topic to be discussed locally. This document is another example of how it is possible to address this difficult issue.

Does nalbuphine reverse opioid obtuned laryngeal reflexes

bronchoscopic suction channel into the pharynx and the larynx. The airway is visualized during the injection to assure adequate delivery of the lidocaine. I f the patient gags when the bronchoscope is passed into the trachea, this is a sign of inadequate airway anaesthesia. Further injection of lidocaine through the bronchoscope, or inhaled aerosolized lidocaine are good options at this point. Superior laryngeal and glossopharyngeal nerve blocks and cricothyroid membrane puncture with lidocaine injection are accepted techniques to use in the older cooperative subject. These techniques are more invasive and should be rarely be necessary. Drs. Oxorn and Whatley should be praised for their thoughtful approach to their patient. They avoided compounding the initial problems with intubation, and they stopped to analyze the case rather than proceeding aggressively.