Dennis Reid

Obstetrical anaesthesia and analgesia in chronic spinal cord-injured women

Improved acuteand rehabilitativecareand emphasis on integrating patients into society after spinal cord injury is likely to result in increasing numbers of cord-injured women presenting for obstetrical care. Anaesthetists providing care to these women should be familiar with the complications resulting from chronic cord injury and aware that many may be aggravated by the physiological changes of normal pregnancy. These complications include reduced respiratory volumes and reserve, decreased blood pressure and an increased incidence of thromboembolic phenomena, anaemia and recurrent urinary tract infections. Patients with cord lesions above the T5 spinal level are at risk for the life-threatening complication of autonomic hyperreflexia (AH) which results from the loss of central regulation of the sympathetic nervous system below the level of the lesion. Sympathetic hyperactivity and hypertension result in response to noxious stimuli entering the cord below the level of the lesion. Labour appears to be a particularly noxious stimulus and patients with injuries above T5 are at risk for AH during labour even if they have not had previous AH episodes. Morbidity is related to the degree of hypertension and intracranial haemorrhage has been reported during labour and attributed to AH. We report our experience in providing care to three parturients with spinal cord injuries. Two patients had high cervical lesions, one of whom experienced AH during labour and was treated with an epidural block. The second was at risk for AH having had episodes in the past and received an epidural block to provide prophylaxis for AH. In both cases epidural blockade provided effective treatment and prophylaxis for AH. The third patient had alow thoracic cord lesion, a comfortable labour but required an urgent Caesarean section performed under general anaesthesia for placental abruption and antepartum haemorrhage. The outcome of all three maternal-neonatal pairs was excellent. We recommend antepartum anaesthesia consultation for all cordinjured mothers and an epidural block as prophylaxis against AH in all parturients with cord lesions at T5 or above.RésuméL’amélioration des soins aigus et de réadaptation après une lésion de la moelle épinière et l’emphase mise sur l’intégration de ces patients dans la société ont resulté en un nombre croissant de femmes avec atteinte médullaire qui se présentent pour des soins obstétricaux. Les anesthésistes prodiguant des soins à ces femmes devraient être familiers avec les complications résultant d’une lésion médullaire chronique et être conscients que plusieurs peuvent être aggravées par les changements physiologiques d’une grossesse normale. Ces complications incluent une réserve et des volumes respiratoires diminues, une tension artérielle diminuée et une incidence accrue de phénomenes thromboemboliques, de l’anémie et des infections urinaires récurrentes. Les patientes atteintes de lésions médullaires au-dessus du niveau T5 sont à risque pour la complication potentiellement mortelle qu’est l’hyperréflexie autonomique (HA) resultant de la perte de régulation centrale du systeme nerveux sympathique sous le niveau de la lésion. Une hyperactivité sympathique et de l’hypertension sont observées en réponse à des stimuli nocifs entrant dans la moelle épinière sous le niveau de la lésion. Le travail semble être un stimulus particulièrement nocif et les patientes avec des lésions au-dessus de T5 sont à risque pour l’HA durant le travail même si elles n’ont jamais présenté d’épisodes préalables de HA. La morbidité est reliée au degré d’hypertension et la possibilité d’hémorragie intracrânienne a été rapportée durant le travail et attribuée à l’HA. Nous rapportons notre expérience avec trois parturientes ayant des lésions médullaires. Deux patientes avaient des lésions cervicales hautes. Une de celles-ci a présenté de l’HA durant le travail et fut traitée avec un bloc épidural. La deuxième, étant à risque pour l’HA puisqu’elle avait déjà eu des épisodes, a regu un bloc épidural afin de procurer une prophylaxie pour l’HA. Dans les deux cas, le bloc epidural a ete un traitement et une prophylaxie efficaces pour l’HA. La troisième patiente avait une lésion médullaire thoracique basse mais, après un travail « en douceur », nécessita une Césarienne d’urgence sous anesthésie générale en raison d’un décollement placentaire et d’une hémorragie durant le travail. L’issue fut excellente pour les trois mères et leurs nouveaux-nés. Nous recommandons une consultation prénatale en anesthésie pour toutes les mères porteuses d’une lésion médullaire et un bloc épidural comme prophylaxie contre l’HA chez toutes les parturientes ayant des lésions médullaires au niveau de T5 ou au-dessus.

Acute epiglottitis in the adult: is intubation mandatory?

Acute epiglottitis (AE) in the adult results in inflammation of the supraglottic structures and carries the potential for complete airway obstruction. There is disagreement in the medical literature as to the appropriate management of the airway in the adult with AE. Some authors advocate intubation in all patients while others propose more selective intervention, intubating the trachea only in those patients presenting with airway compromise. We reviewed our institutional experience with 21 patients over the last seven years admitted with a proven diagnosis of AE. Six patients presented with respiratory distress, three in severe distress with symptoms and signs of upper airway obstruction. The three patients in severe distress were taken to the operating room, in two the tracheas were intubated and one underwent tracheostomy after failed intubation. All other patients were monitored but their tracheas were not intubated. The majority of the patients were monitored for 24 hr in the ICU before transfer to wards. No patient initially monitored required tracheal intubation for progression of disease. There were no deaths. Recommendations for the care of the airway in the adult with AE based on our experience and a review of approximately 1000 cases reported in the last ten years are presented. It is our opinion that adults presenting without respiratory symptoms may be safely monitored in an intensive care setting given that provision is made for tracheal intubation or tracheostomy should respiratory distress become evident.RésuméL’épiglottite aiguë de l’adulte (AE) est le résultat d’une inflammation des structures supraglottiques et présente un risque potentiel d’obstruction complète des voies aériennes. On note un désaccord dans la littérature médicale concernant la conduite optimale à tenir concernant les voies aériennes chez l’adulte atteint d’épiglottite aiguë. Certains auteurs conseillent l’intubation chez tous les patients alors que d’autres proposent une intervention plus sélective où l’intubation serait indiquée seulement si les voies aériennes sont compromises. On a revu notre expérience dans notre institution avec 21 patients admis durant les sept dernières années avec un diagnostic confirmé d’épiglottite aiguë. Six patients ont été admis en détresse respiratoire, trois en détresse respiratoire sévère avec des signes et symptômes d’obstruction des voies aériennes hautes. Les trois patients ayant une détresse respiratoire sévère furent amenés en salle d’opération où deux ont été intubés et un a subi une trachéostomie après echec de l’intubation. Tous les autres patients furent surveillés mais leur trachée n’a pas été intubée. La majorité des patients furent surveillés pour 24 heures aux soins intensifs ayant le transfert aux étages. Aucun patient initialement surveillé n’a requis l’intubation trachéale pour une aggravation de sa maladie. 1l n’y a eu aucun décès. Les recommendations pour la conduite et le soin des voies aériennes chez l’adulte atteint d’épiglottite aiguë en se basant sur notre expérience et une revue d’approximativement 1000 cas rapportés dans les dix dernières années sont présentées. Selon nous, les adultes n’ayant pas de symptôme respiratoire peuvent être surveillés avec sécurité aux soins intensifs tout en ayant à notre disposition la possibilité d’intubation ou de trachéotomie si la détresse respiratoire devient évidente.

Canadian Anesthesia Physician Resources: 1996 and beyond

PurposeTo report physician resource information from the 1996 national anesthesia physician and residency programme surveys in Canada. The findings are used to discuss the potential effects on availability of future specialist anesthesia services in Canada.MethodsTwenty-six hundred and ninety-three physicians (2,206 specialists, 487 family physicians) providing anesthesia services were surveyed. Information on demographics and patterns of clinical practice were sought. Anesthesia programme directors provided trainee information. Projections of the potential number of practicing anesthesiologists to 2026 were made based on the number of available training positions and age distribution of anesthesiologists.ResultsThere was a 58.3% response rate to the national survey. Since 1986 there has been a 10% increase in the number of specialist anesthesiologists. Marked regional variations in age distribution and changes in the number of specialist anesthesiologists were noted. Most specialists remain in the region or province of postgraduate training. Sixty percent of specialists were either re-entry trainees or international medical graduates. Changes in anesthesia practice patterns have resulted in 40% of the anesthesiologist’s work now occurring outside of the operating room. Anesthesia training positions have decreased by at least 15%. The population of Canada is projected to increase by 33.8% between 1996 and 2026. If current government and position allocation policies continue, it is projected there will be 0% increase in the number of specialist anesthesiologists over the same time period.ConclusionsChanges in anesthesia practices have exacerbated the current shortages of anesthesiologists. These shortages will worsen if the number of, and restrictions to, available residency positions is unchanged.RésuméObjectifRendre compte des ressources médicales à partir des informations provenant d’enquêtes nationales réalisées en 1996 sur les programmes de résidence et auprès des médecins anesthésiologistes du Canada. Les résultats permettent d’exposer les effets potentiels sur la disponibilité de futurs services spécialisés en anesthésie.MéthodeLe formulaire d’enquête a été envoyé à 2 693 médecins (2 206 spécialistes et 487 omnipraticiens) qui pratiquent l’anesthésie. On recherchait des informations démographiques ainsi que des modèles de pratique clinique. Les directeurs de programmes d’anesthésie ont fourni les renseignements sur la formation. Des projections jusqu’en 2026, sur le nombre potentiel d’anesthésiologistes en pratique, ont été faites sur la base du nombre de places possibles pour les résidents et de la distribution de l’âge des anesthésiologistes.RésultatsLe taux de réponse à l’enquête nationale a été de 58,3%. Depuis 1986, le nombre d’anesthésiologistes a augmenté de 10%. On a noté des variations régionales marquées dans la distribution de l’âge et des changements du nombre de spécialistes en anesthésie. La plupart travaillent dans la région ou la province où ils ont eu leur formation. Soixante pour cent étaient des omnipraticiens, ou des diplômés de médecine formés à l’étranger, qui avaient étudié l’anesthésie. Les changements de modèles de pratique font que 40% du travail de l’anesthésiologiste ont lieu en dehors de la salle d’opération. Les places en résidence ont baissé d’au moins 15%. Or, la population canadienne devrait s’accroître de 33,8% entre 1996 et 2026. Mais si le gouvernement actuel maintient ses politiques d’allocation de places, on prévoit qu’il y aura 0% d’augmentation du nombre de spécialistes anesthésiologistes pendant cette période.ConclusionLes changements dans la pratique de l’anesthésie ont aggravé le manque actuel d’anesthésiologistes. Cette pénurie va augmenter si le nombre de places disponibles en résidence, ou leur restriction, ne changent pas.

Lumbosacral plexopathy from iliopsoas haematoma after combined general-epidural anaesthesia for abdominal aneurysmectomy.

PurposeTo report a case of iliopsoas haematoma after resection of an abdominal aortic aneurysm which resulted in a lumbosacral plexopathy.Clinical featuresAn 81-yr-old man presented with an abdominal aortic aneurysm for aneurysmectomy and tube grafting. An epidural catheter was placed at the L1−2 spinal level and combined epidural-general anaesthesia was provided for surgery. The surgery was complex and a suprarenal clamp was necessary to obtain proximal control. A continuous infusion of demerol through the epidural catheter was prescribed for postoperative analgesia. On the first postoperative day, examination revealed a paretic, pulseless right leg and he was returned to the operating room for femoral-femoral bypass. By the following day, the motor and sensory impairment had progressed to complete paralysis with loss of all deep tendon reflexes and absent sensation below L1, despite palpable pulses in the leg. A CT of the abdomen demonstrated a right iliopsoas haematoma. There was no evidence of either disc herniation or an epidural haematoma. A diagnosis of lumbosacral plexopathy secondary to a iliopsoas haematoma was made.ConclusionIliopsoas haematoma is a rare cause of postoperative neurological deficit following aortic vascular surgery. The haematoma results in compression of the lumbosacral neural elements and typically presents as a femoral neuropathy. The diagnosis is clinical and can be readily validated with computed tomography.RésuméObjectifRapporter un hématome du psoas-iliaque compliqué d’une plexopathie lombosacrée survenue après la résection d’un anévrisme de l’aorte abdominale.Éléments cliniquesIl s’agit d’un homme de 81 ans affligé d’un anévrisme de l’aorte abdominale programmé pour une résection d’anévrisme avec greffe. Une association anesthésie épidurale-générale a été administrée avec l’installation d’un cathéter épidural à L1-2. La chirurgie était complexe et on a dû utiliser un clamp suprarénal pour le contrôle proximal. L’analgésie postopératoire était assurée par une perfusion péridurale continue de démérol. Le lendemain de l’intervention, l’examen révélait une parésie avec absence de pouls au membre inférieur droit nécessitant une réintervention pour dérivation fémoro-fémorale. Le jour suivant, l’atteinte motrice et sensorielle droite évoluait vers la paralysie complète avec perte de tous les réflexes tendineux profonds et absence de sensation sous le niveau L1 malgré la présence de pouls palpables à la jambe. Une tomographie axiale de l’abdomen démontrait un hématome du psoas-iliaque droit. On n’a pu mettre en évidence de hernie discale ou d’hématome épidural. On portait le diagnostic de plexopathie lombosacrée secondaire à un hématome du psoas-iliaque.ConclusionL’hématome du psoas-iliaque constitue une cause rare de déficit neurologique après une chirurgie vasculaire majeure. L’hématome provoque une compression des éléments nerveux lombosacrés et se présente typiquement comme un neuropathie fémorale. Ce diagnostic clinique peut être validé rapidement par tomographie axiale.

Postoperative pain management in patients with chronic pain syndromes

SummaryThe problems encountered when heavily medicated patients with chronic pain syndromes present for surgery are discussed in a case study. A management plan is proposed. The attending anesthesiologist, the acute and chronic pain service, the surgeon, the nursing staff, the patient and their significant others must be involved from the beginning.

Complications of low back pain therapies

The complications of the most common low back pain therapies used by practitioners of regional anesthesia in chronic pain management are reviewed. These complications relate to both the technical procedure and the medications used to achieve a therapeutic effect. The complications of some neurolytic techniques, transcutaneous nerve stimulation, and spinal cord stimulation are also described. General complications such as procedural pain, bleeding, and infection require that the physician be skilled and knowledgeable regarding the procedure at hand and, in all cases, use an aseptic technique. There are complications related to the administration of local anesthetics and depot steroids such as allergy and anaphylaxis, and the physician must be aware of the unwanted effects either due to drug overdosage or site of administration such as the potential for arachnoiditis following intrathecal depot steroid injection. Only proven treatment regimens should be followed, as in the case of series of epidural steroid injections.