Alfred Simon

Ethische Aspekte der künstlichen Ernährung bei nichteinwilligungsfähigen Patienten

ZusammenfassungDer Beitrag untersucht mögliche Kriterien für die normative Bewertung der künstlichen Ernährung bei nichteinwilligungsfähigen Patienten. Der in der aktuellen Diskussion immer wieder unternommene Versuch, den verpflichtenden Charakter bestimmter Formen der Ernährung aufgrund ihrer Zuordnung zu den Kategorien „Basisbetreuung“ oder „Remedia ordinaria“ zu begründen, erweist sich als naturalistischer Fehlschluss. Die Rechtfertigung der künstlichen Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr setzt vielmehr—wie die jeder anderen medizinischen Maßnahme—voraus, dass ihre Durchführung medizinisch begründet und vom Patienten gewollt ist. Dies trifft grundsätzlich auch auf den nicht mehr einwilligungsfähigen Patienten zu; bei diesem kommt es auf den früher erklärten oder mutmaßlichen Willen an.AbstractDefinition of the problem: The attempt constantly made in the current debate to justify the binding character of certain forms of nutrition classified as “basic care” or “ordinary means” proves to be a naturalistic fallacy.Arguments and Conclusion: This article examines possible criteria for the normative evaluation of artificial feeding in incompetent patients. The justification of artificial feeding and hydration—just as every other medical measure—requires its implementation to be medically founded and accepted by the patient. On principle this also applies to the incompetent patients; decisive in this case is their previously declared or presumed will.

Joint crisis plans and psychiatric advance directives in German psychiatric practice

This study explores the attitude of German psychiatrists in leading positions towards joint crisis plans and psychiatric advance directives. This topic was examined by contacting 473 medical directors of German psychiatric hospitals and departments. They were asked to complete a questionnaire developed by us. That form contained questions about the incidence and acceptance of joint crisis plans and psychiatric advance directives and previous experiences with them. 108 medical directors of psychiatric hospitals and departments responded (response rate: 22.8%). Their answers demonstrate that in their hospitals these documents are rarely used. Among the respondents, joint crisis plans are more accepted than psychiatric advance directives. There is a certain uncertainty when dealing with these instruments. Our main conclusion is that German psychiatry needs an intensified discussion on the use of instruments for patients to constitute procedures for future critical psychiatric events. For this purpose it will be helpful to collect more empirical data. Furthermore, the proposal of joint crisis plans in psychiatric hospitals and departments should be discussed as well as the possibility of consulting an expert during the preparation of a psychiatric advance directive.

The impact of an ethics training programme on the success of clinical ethics services

The interdisciplinary Hannover Qualification Programme on ethics consultation has trained hospital staff to operate clinical ethics services in their respective hospitals since 2003. To evaluate Hannover Qualification Programme, all former participants were contacted using an online questionnaire including four domains: status quo before attending Hannover Qualification Programme, present status, impact of Hannover Qualification Programme, future challenges. Research objectives were the long-term satisfaction with Hannover Qualification Programme and its impact on clinical ethics services. The response rate was 45% (167/369). Hannover Qualification Programme was evaluated as helpful and the responders were capable of applying their acquired skills. Most participants could contribute to the implementation of clinical ethics services. They were satisfied with Hannover Qualification Programme and with the degree of changes in their hospitals. In conclusion, clinical ethics education had long-term effects on trainees and on their respective hospitals. Problems were mentioned rather in the field of utilisation than with implementation or quality of clinical ethics services.

Ethikberatung im Krankenhaus – Sachstand und kritischer Ausblick

Seit den 1990er Jahren werden zunehmend Klinische Ethikkomitees in Krankenhausern unterschiedlicher Tragerschaft eingerichtet. Ihr Ziel ist, die Klarung moralischer Fragen bei Entscheidungsprozessen zu unterstutzen. Inzwischen haben sich ahnliche Modelle vom Krankenhaus in den Pflegeund ambulanten Bereich ausgeweitet. Nach einer letzten Untersuchung wurden bei einer Rucklaufquote von 29,6 % in 74,9 % aller deutschen Krankenhauser Strukturen Klinischer Ethikberatung implementiert, so dass mindestens 21 % aller deutschen Krankenhauser eine Klinische Ethikberatung etabliert haben; der tatsachliche Anteil durfte aber wahrscheinlich daruber liegen. 28 % der Krankenhauser haben einen Eintrag ihres Ethikkomitees auf ihrer Klinik-Homepage angegeben [unveroffentlichte Recherche Dorries A & Scheel E, August–Dezember 2014]. Es ist davon auszugehen, dass grosere Kliniken haufiger ein Ethikkomitee eingerichtet haben als kleinere [19]. Fur den ambulanten Bereich liegen bisher keine Zahlen vor. Zur Fortbildung in Klinischer Ethikberatung werden seit mehreren Jahren interdisziplinare Qualifizierungsprogramme, Inhouse-Schulungen und zahlreiche andere Veranstaltungen durchgefuhrt [4].1 Der Vorstand der Akademie fur Ethik in der Medizin (AEM) hat Standards fur Ethikberatung festgelegt [24] und eine Arbeitsgruppe in der AEM Empfehlungen fur ein Curriculum, die Dokumentation ethischer Fallbesprechungen und die Evaluation von Ethikberatung erarbeitet (s. FN 1).

Change in therapy target and therapy limitations in intensive care medicine. Position paper of the Ethics Section of the German Interdisciplinary Association for Intensive Care and Emergency Medicine

ZusammenfassungAufgabe des Arztes ist es, unter Beachtung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten Leben zu erhalten, Gesundheit zu schützen und wiederherzustellen sowie Leiden zu lindern und Sterbenden bis zum Tod beizustehen. Der Intensivmedizin stehen dazu immer mehr und differenziertere Möglichkeiten zur Verfügung. Der Arzt hat im Rahmen seiner professionellen Verantwortung zu entscheiden, welche der vorhandenen Behandlungsmöglichkeiten indiziert sind. Dieser Prozess der Entscheidungsfindung wird von der Prüfung folgender Frage geleitet: Wann und unter welchen Umständen ist die Einleitung oder die Fortführung einer Intensivbehandlung gerechtfertigt? Neben der Indikation ist hier der Patientenwille der entscheidende Faktor. Die medizinische Indikation stellt eine fachlich begründete Einschätzung dar, dass eine Therapiemaßnahme geeignet ist, um ein bestimmtes Therapieziel mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit zu erreichen. Die Ermittlung des Patientenwillens erfolgt – je nach Bewusstseinszustand des Patienten – in einem abgestuften Prozess. Der vorliegende Beitrag möchte dem Arzt bei seinen individuell zu verantwortenden Entscheidungen eine Orientierungshilfe bieten.AbstractThe task of physicians is to maintain life, to protect and re-establish health as well as to alleviate suffering and to accompany the dying until death, under consideration of the self-determination rights of patients. Increasingly more and differentiated options for this are becoming available in intensive care medicine. Within the framework of professional responsibility physicians must decide which of the available treatment options are indicated. This process of decision-making is determined by answering the following question: when and under which circumstances is induction or continuation of intensive care treatment justified? In addition to the indications, the advance directive of the patient is the deciding factor. Medical indications represent a scientifically based estimation that a therapeutic measure is suitable in order to achieve a defined therapy target with a given probability. The ascertainment of the patient directive is achieved in a graded process depending on the state of consciousness of the patient. The present article offers orientation assistance to physicians for these decisions which are an individual responsibility.The task of physicians is to maintain life, to protect and re-establish health as well as to alleviate suffering and to accompany the dying until death, under consideration of the self-determination rights of patients. Increasingly more and differentiated options for this are becoming available in intensive care medicine. Within the framework of professional responsibility physicians must decide which of the available treatment options are indicated. This process of decision-making is determined by answering the following question: when and under which circumstances is induction or continuation of intensive care treatment justified? In addition to the indications, the advance directive of the patient is the deciding factor. Medical indications represent a scientifically based estimation that a therapeutic measure is suitable in order to achieve a defined therapy target with a given probability. The ascertainment of the patient directive is achieved in a graded process depending on the state of consciousness of the patient. The present article offers orientation assistance to physicians for these decisions which are an individual responsibility.

Künstliche Ernährung am Lebensende

Dem Workshop der Arbeitsgruppe „Sterben und Tod“ ging eine mehr als einjährige interne Auseinandersetzung mit dem Thema voraus. Obwohl die Gruppe selbst interdisziplinär zusammengesetzt ist1, wurden externe Experten aus den Bereichen Medizin, Ernährungswissenschaft, Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigung zu den Arbeitsgruppensitzungen eingeladen, um die z.T. diffizilen Sachverhalte und inhaltlich differenten Positionen in der Gruppe zu bearbeiten. Ziel des Workshops war es jedoch nicht, das in der Gruppe erarbeitete Wissen zu vermitteln, sondern einen berufsund disziplinenübergreifenden Diskurs über die ethischen, rechtlichen, sozialen und ökonomischen Aspekte der künstlichen Ernährung am Lebensende anzuregen.2 Ein solcher Diskurs erschien der Gruppe erforderlich. Denn einerseits ist es heute mit verschiedenen Techniken möglich, alle notwendigen Nährstoffe und Flüssigkeit in ausreichender Menge – auch über längere Zeit – dem Körper künstlich zuzuführen, um z.B. eine akute Krankheitsperiode zu überbrücken. Andererseits kann eine solche Hilfe auch zur Qual werden, wenn dadurch das Sterben eines Menschen unnötig erschwert bzw. verlängert wird. Wie unterschiedlich diese Situation gesehen werden und wie schwierig die sorgfältige Abwägung von Belastung und Nutzen im Einzelfall sein kann, wurde bei den Impulsreferaten am Vormittag deutlich. Jürgen Körber, Internist an der Rehabilitationsklinik Nahetal in Bad Kreuznach, betonte die positiven Möglichkeiten der künstlichen Ernährung, die vor allem bei konsumierenden Erkrankungen die Lebensqualität der Patienten bewahren helfe. Massiver Gewichtsverlust, wie bei Patienten mit Magenkrebs üblich, bedeute eine Einschränkung von Mobilität und damit von Lebensqualität. In der Folge komme es häufig ebenfalls zu Depressionen und Anfälligkeit für Infektionen. Körber plädierte dafür, den Gewichtsverlauf von Patienten zu messen, um dann zu entscheiden, ob künstliche Ernährung notwendig sei. Mit ihr könne z.B. erreicht werden, dass der Patient besser auf eine Chemotherapie anspreche. Nach der Erfahrung von Beatrix Haan vom Göttinger Hospiz an der Lutter akzeptieren zunächst viele Patienten eine künstliche Ernährung. Mit fortlaufendem Krankheitsund Sterbeprozess würden sie aber die angebotene Nahrung in Menge und Zusammensetzung häufig nicht mehr vertragen. Diese werde dann sukzessive zurückgenommen. Gegen den Durst gebe es viele Alternativen: Infusionen, Flüssigkeit über eine Pipette und vor allem regelmäßige Mundpflege.

Gesetzlicher Regelungsbedarf der passiven und indirekten Sterbehilfe in Deutschland

Die Zul ssigkeit, ja das Gebotensein von Maßnahmen der passiven bzw. indirekten Sterbehilfe ist aus medizinischer, medizinethischer und rechtlicher Sicht im Grundsatz nicht strittig. Insbesondere hat der Bundesgerichtshof in mehreren Urteilen die Zul ssigkeit der „passiven“ und „indirekten Sterbehilfe“ ausdr cklich anerkannt. Diese h chstrichterlichen Entscheidungen sind jedoch offensichtlich in der medizinischen Praxis entweder nicht ausreichend bekannt, oder sie fanden bisher keinen ad quaten Eingang in Handlungsund Entscheidungsmuster: So zeigen Befragungen, dass unter rztinnen und rzten unver ndert erhebliche Unsicherheiten bestehen, was unter passiver oder indirekter Sterbehilfe zu verstehen ist. Andere bersichtsarbeiten legen nahe, dass im Rahmen der medizinisch oft unvermeidlichen Entscheidungen am Lebensende in besorgniserregendem Ausmaß Ausbildungsund Versorgungsdefizite angenommen werden m ssen. Diese k nnen elementare Pers nlichkeitsrechte, die moralische Identit t sowie die k rperliche Integrit t der Betroffenen unmittelbar und nachhaltig beeintr chtigen. Eine ausdr ckliche gesetzliche Regelung der Zul ssigkeit der passiven und der indirekten Sterbehilfe existiert in Deutschland bisher nicht und wird h ufig f r berfl ssig oder sogar nicht w nschenswert gehalten. Die Mitglieder einer interdisziplin ren Expertengruppe in der Akademie f r Ethik in der Medizin sind dem gegen ber bereinstimmend zu der berzeugung gelangt, dass ein solcher gesetzgeberischer Klarstellungsbedarf zu den Fragen der passiven und indirekten Sterbehilfe sehr wohl besteht. Die Gruppe weist zugleich jedoch auch darauf hin, dass die im Zusammenhang mit der passiven bzw. indirekten Sterbehilfe bestehenden Probleme nicht allein durch gesetzgeberische Mittel gel st werden k nnen. Um inhaltlichen Missverst ndnissen vorzubeugen, betont die Arbeitsgruppe dar ber hinaus, dass sich die vorgelegten Empfehlungen ausschließlich auf den praxisbezogenen Regelungsbedarf der passiven und der indirekten Sterbehilfe beziehen. Der Themenkomplex der aktiven Sterbehilfe wird hiervon deutlich getrennt und steht nicht zur Debatte. Unter bewusst vorwiegend pragmatischen Gesichtspunkten empfiehlt die Arbeitsgruppe dem Gesetzgeber daher, die nachfolgenden vier zivilund strafrechtlichen Anliegen aufzugreifen und zu regeln.

Einzelthemen der Angewandten Ethik: Medizinische Ethik und ihr Umfeld

Als elementare Naturerfahrungen stehen Gesundheit und Krankheit nicht nur in einem gesellschaftlich-kulturellen Bedeutungszusammenhang, sondern unterliegen subjektiven Wahrnehmungs- und Verstehensweisen sowie individuellen Sinngebungen. Ihr anthropologischer und geisteswissenschaftlicher Charakter lasst sie zu einem zentralen Thema der Philosophie werden. Vorstellungen von der Natur des Menschen, seiner Stellung in der Welt und der Verbindung von Korper und Geist haben zu allen Zeiten das medizinische Handeln beeinflusst und den Umgang der Gesellschaft mit kranken Menschen gepragt. Gegenwartig erweitert der Strukturwandel der Medizin nicht nur das medizinische Handlungsspektrum, sondern fordert vielfach auch unsere ethische Intuition (z. B. durch Hirngewebstransplantation, neurobionische Eingriffe, PID, lebensverlangernde Masnahmen am Lebensende — etwa durch kunstliche Ernahrung mittels PEG) heraus. Gesellschaftliche Debatten uber die Grenzen medizinischen Handelns und gesundheitspolitische Entscheidungen lassen eine Prazisierung der Begriffe ›Gesundheit‹ und ›Krankheit‹ notwendig erscheinen.

Expertengespräch „Regelungsbedarf der passiven Sterbehilfe”1

Seit dem „Kemptener Urteil“ des Bundesgerichtshofes in Strafsachen2 von 1994 dürfen lebenserhaltende Maßnahmen auch dann eingestellt werden, wenn der Patient möglicherweise noch monatelang am Leben erhalten werden könnte. Maßgeblich für eine solche erweiterte Form der passiven Sterbehilfe ist der erklärte bzw. mutmaßliche Wille des Patienten. Damit kommt Einwilligungssubstituten wie der Patientenverfügung oder der stellvertretenden Einwilligung durch den Betreuer bzw. Bevollmächtigten eine zunehmende Bedeutung zu. Diese von Seiten des BGH eingeleitete Entwicklung, der sich in der Folge auch die Bundesärztekammer in ihren Grundsätzen zur ärztlichen Sterbebegleitung [1] von 1998 in wesentlichen Teilen angeschlossen hat, wirft neue normative Fragen auf, die bislang nicht ausdrücklich geregelt sind. Zu diesen zählen insbesondere der Grad der Verbindlichkeit von Patientenverfügungen sowie die Frage der vormundschaftsgerichtlichen Genehmigung der Einwilligung eines Betreuers oder Bevollmächtigten in den Therapieabbruch. Diese Fragen waren Gegenstand eines Expertengesprächs, zu dem die Arbeitsgruppe „Sterben und Tod“ der Akademie für Ethik in der Medizin e.V. (AEM) am 5./6. Juli 2002 nach Göttingen geladen hatte. Das Gespräch, an dem 22 Experten aus den Bereichen Medizin, Pflege, Recht, Philosophie, Theologie, Psychologie und Ernährungswissenschaften teilnahmen, zielte auf die Erarbeitung von Eckpunkten für einen Gesetzesvorschlag, der nun von der Arbeitsgruppe ausgearbeitet wird. Das Expertengespräch war in drei Themenblöcke aufgeteilt, die jeweils durch ein bis zwei kurze Impulsreferate eingeleitet wurden. Der sich daran anschließenden Diskussion wurde viel Zeit eingeräumt. Die Ergebnisse der Beiträge und Diskussionen wurden am Ende der Veranstaltung durch den Moderator zusammengefasst. Der erste Themenblock beschäftigte sich mit dem Regelungsbedarf der passiven Sterbehilfe. In seinem Impulsreferat unterstrich Klaus Kutzer, Vorsitzender Richter am Bundesgerichtshof a. D., zunächst die Bedeutung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten bei Therapiebegrenzungsentscheidungen: Die

Jochen Vollmann (Hrsg) (2017) Ethik in der Psychiatrie. Ein Praxisbuch

Wie kann die Autonomie von Menschen mit psychischen Erkrankungen respektiert, bewahrt und gefördert werden? Wann dürfen bzw. müssen Maßnahmen gegen den Willen eines krankheitsbedingt nicht einwilligungsfähigen Patienten ergriffen werden, um ihn selbst oder Dritte vor Schaden zu bewahren? Fragen wie diese stellen sich in der Psychiatrie immer wieder und belegen den Bedarf an ethischer Reflexion sowie an Unterstützung bei der ethischen Entscheidungsfindung in diesem Bereich. Auf diesen Bedarf reagiert das neue Praxisbuch „Ethik in der Psychiatrie“, das von dem Bochumer Psychiater und Medizinethiker Jochen Vollmann herausgegeben wurde. Es richtet sich an alle, die beruflich oder aufgrund persönlicher Erfahrung mit ethischen Fragen in der psychiatrisch-psychotherapeutischen Praxis konfrontiert sind. Die Autorinnen und Autoren kommen aus den Bereichen Psychiatrie, Psychologie, Krankenpflege, Sozialarbeit, Ergotherapie, Philosophie, Medizinethik und klinische Ethikberatung, Recht und Genesungsbegleitung. Das Buch ist als Printund als PDF-Version erhältlich. Ergänzend zum Buch stellt der Verlag auf seiner Homepage einige Zusatzmaterialien zum kostenlosen Download zur Verfügung. Die insgesamt 27 Beiträge sind in vier Hauptteile gegliedert. Der erste Hauptteil beschäftigt sich mit den ethischen und rechtlichen Grundlagen. Thomas Schramme reflektiert das Verhältnis von Autonomie und Paternalismus aus philosophischer Sicht. Matthé Scholten und Jochen Vollmann stellen das Konzept der informierten Einwilligung vor und zeigen auf, anhand welcher Merkmale die Selbstbestimmungsfähigkeit (rechtlich: Einwilligungsfähigkeit) eines Patienten festgestellt werden kann. Mit Asmus Finzen kommt ein Zeitzeuge der Psychiatriereform zu Wort: Er beleuchtet den Wandel von der verwahrenden zur therapeutischen Psychiatrie. Dagmar Brosey und Margret Osterfeld erläutern anhand der UN-Be-