M. Mohr

The decision to terminate resuscitative efforts: results of a questionnaire

Despite all the progress made in emergency medicine, out-of-hospital resuscitative efforts still remain unsuccessful in the majority of cases and a decision concerning termination of cardiopulmonary resuscitation (CPR) has to be made. We used a multi-question survey to assess the attitude of emergency physicians towards the duration of an unsuccessful resuscitation attempt in non-traumatic cardiac arrest, and to identify the criteria affecting the decision to terminate CPR in the prehospital setting. More than 400 physicians participated in the inquiry on CPR in adults. If spontaneous circulation cannot be restored, the majority (65%) abandon the resuscitation attempt at the latest after performing advanced cardiac life support for 45 min. The participants indicated the following factors as criteria for the termination of unsuccessful CPR: pre-existing diseases (92%), presumed interval between onset of arrest and application of CPR (92%), duration of the resuscitation attempt (90%), age of the patient (89%), electrocardiographic (ECG) alterations such as persistent asystole/ventricular fibrillation or electromechanical dissociation (83%), persistent fixed and dilated pupils (78%), lack of brain stem reflexes (31%), body temperature (12%) and suspected drug intoxication (8%). The answers reflect the physicians opinions on termination of CPR even if they do not present real decisions under emergency conditions. The results indicate that in addition to the failure to restore spontaneous circulation, other factors are involved in decision making at the scene. A high rate of respondents include criteria of weak diagnostic value such as the pupillary status, or factors of doubtful prognostic significance such as the patients age. Concerning the patients history and underlying diseases, the emergency physician often has to resort to presumptions. We conclude that the decision to terminate CPR is made by most physicians considering the specific circumstances of the cardiac arrest.

Die Anwendung eines C1-Inhibitorkonzentrats zur präoperativen Kurzzeitprophylaxe bei zwei Patienten mit hereditärem Angioödem

ZusammenfassungWir berichten über die prophylaktische Anwendung eines kommerziell verfügbaren Konzentrats des C1-Esterase-Inhibitors (C1-INH) vor operativen Einriffen bei zwei Patienten mit hereditärem Angioödem (HAE). Beide Patienten litten seit Jahren aufgrund eines angeborenen C1-INH-Mangels unter den typischen Symptomen mit rezidivierend auftretenden Ödemen im Bereich der Haut und des Gastrointestinaltrakts. Trotz einer oralen Langzeitprophylaxe mit Tranexamsäure oder Danazol waren die präoperativen C1-INH-Konzentrationen im Blut der beiden Patienten deutlich erniedrigt. Nach vorheriger intravenöser Gabe des Inhibitorkonzentrats in einer Dosis von 500–1000 E wurden in einem Zeitraum von mehreren Jahren verschiedene Operationen in Regionalanästhesie, in Intubations- und in Maskennarkose durchgeführt. Die Infusion des C1-IHN-Konzentrats wurde komplikationslos vertragen. Unter dieser Substitutionstherapie traten bei beiden Patienten zu keiner Zeit perioperativ Symptome auf, die auf das HAE zurückzuführen wären. Die Bestimmung der C1-INH-Plasmakonzentration nach der Substitution ergab jeweils einen deutlichen Anstieg gegenüber den Ausgangswerten, die Spiegel lagen aber weiterhin unterhalb der Normalwerte Gesunder. Aufgrund der bei beiden Patienten beobachteten therapeutischen Sicherheit und unter Berücksichtigung des geringeren Infektionsrisikos gegenüber einer Infusion von Plasmakonzentraten zur C1-INH-Substitution erscheint uns die Anwendung des Inhibitorkonzentrats als ein geeignetes Verfahren zur präoperativen Kurzzeitprophylaxe bei Patienten mit HAE.AbstractA commercially available C1 inhibitor (C1-INH) concentrate was used for short-term prophylaxis before surgery in two patients with hereditary angioneurotic oedema. The patients suffered from recurrent subcutaneous and submucosal oedema of the face, extremities, and gastrointestinal tract as the result of a hereditary C1-INH deficiency. Both patients were receiving tranexamic acid or danazol therapy as oral long-term prophylaxis. Over the years the patients underwent several operations in regional and general anaesthesia, with mask ventilation or intubation. The C1-INH plasma concentrations measured preoperatively were always very low (0.02–0.06 g/l, normal range 0.15–0.35 g/l), despite the oral long-term prophylaxis. Substitution treatment with 500–1000 U C1-INH was performed 1 h before surgery. No side effects were seen following the concentrate infusions. With this substitution treatment no specific symptoms of hereditary angioneurotic oedema were recognized in either case. The measurement of C1-INH plasma concentration 2 h or 4 h after C1-INH substitution showed a marked rise in both patients, though normal values were not reached in either. We suggest that infusion of C1 concentrate is an appropriate form of preoperative substitution treatment in patients with hereditary angioneurotic oedema, in view of the lower risk of infection than with infusion of fresh-frozen plasma and the observed effectiveness.

[Limits of the meaningfulness of intensive care medicine : Position paper of the Ethics Section of DIVI].

MedKlin IntensivmedNotfmed2016 ·111:486–492 DOI 10.1007/s00063-016-0202-8 Online publiziert: 25. Juli 2016

Therapy goal modification and therapy limit in intensive care medicine

Aufgabe des Arztes 1 ist es, unter Beachtung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten Leben zu erhalten, Gesundheit zu schützen und wieder herzustellen sowie Leiden zu lindern und Sterbenden bis zum Tod beizustehen. Der Medizin stehen dazu immer mehr und differenziertere Möglichkeiten zur Verfügung. Der Arzt hat im Rahmen seiner professionellen Verantwortung zu entscheiden, welche der vorhandenen Behandlungsmöglichkeiten indiziert sind. Bereits die Alternative, etwas tun zu können oder es zu unterlassen, zwingt in der konkreten Situation dazu, diese Entscheidung zu treffen. Auch wer abwartet, trifft eine Entscheidung. Die ärztliche Verpflichtung zur Lebenserhaltung besteht nicht in jedem Fall. Es können Therapiezieländerung und Therapiebegrenzung geboten sein. Die medizinische Indikation und der Wille des Patienten sind Grundvoraussetzungen bei der Festlegung der Diagnostik und der Therapie. Ärztliche Entscheidungen gründen sich auf medizinisches Wissen, ethische Prinzipien und sind eingebettet in juristische, soziokulturelle und ökonomische Rahmenbedingungen. Zu den wesentlichen ethischen Prinzipien, die zu beachten sind, zählen Menschenwürde, Autonomie, Fürsorge, Nicht-Schaden und Gerechtigkeit. Dieses Positionspapier möchte dem Arzt bei seinen individuell zu verantwortenden Entscheidungen eine Orientierungshilfe bieten. Spezielle ethische Fragen im Zusammenhang mit der pädiatrischen Intensivmedizin und der potenziellen postmortalen Organspende bleiben unberührt.

Ethische Konflikte in der Notfallmedizin

Zum Start der Zeitschrift Notfall im Jahr 1997 erschien bereits im ersten Heft ein Beitrag, der sich mit den ethischen Entscheidungsgrundlagen beim notfallmedizinischenEinsatz auseinandersetzte [10]. Nun, 20 Jahre später, soll analysiert werden, welche Entwicklungen sich seitdem ergeben haben und inwieweit die damals dargestellten Schlussfolgerungen für das praktische Vorgehen am Einsatzort auch heute Gültigkeit besitzen. Die zentrale medizinische und ethische Herausforderung in der Notfallmedizin ist der Herzkreislaufstillstand, verbundenmitderFragenachderDurchführungvonReanimationsbemühungen. In Europa liegt die Zahl der unerwarteten Herzkreislaufstillstände Erwachsener bei 0,5–1 pro 1000 Einwohner [2]. Anhand dieser Notfallsituation beim Erwachsenen sollen exemplarisch ethische Entscheidungsgrundlagen undmögliche ethische Begründungsstrategien für oder gegen einen Therapieversuch vorgestellt werden. Dabei sollen nicht nur ethische Grundkenntnisse vermittelt werden. Ziel ist es auch, Kernaussagen aktueller Empfehlungen und Richtlinien nationaler und internationaler Fachgesellschaften aufzuzeigen. Die Durchführung von Reanimationsmaßnahmen ist eine medizinische

Dokumentation der Therapiebegrenzung. Empfehlung der Sektion Ethik der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) unter Mitarbeit der Sektion Ethik der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN)

MedKlin IntensivmedNotfmed2017 ·112:527–530 DOI 10.1007/s00063-017-0321-x Online publiziert: 20. Juli 2017

Change in therapy target and therapy limitations in intensive care medicine. Position paper of the Ethics Section of the German Interdisciplinary Association for Intensive Care and Emergency Medicine

ZusammenfassungAufgabe des Arztes ist es, unter Beachtung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten Leben zu erhalten, Gesundheit zu schützen und wiederherzustellen sowie Leiden zu lindern und Sterbenden bis zum Tod beizustehen. Der Intensivmedizin stehen dazu immer mehr und differenziertere Möglichkeiten zur Verfügung. Der Arzt hat im Rahmen seiner professionellen Verantwortung zu entscheiden, welche der vorhandenen Behandlungsmöglichkeiten indiziert sind. Dieser Prozess der Entscheidungsfindung wird von der Prüfung folgender Frage geleitet: Wann und unter welchen Umständen ist die Einleitung oder die Fortführung einer Intensivbehandlung gerechtfertigt? Neben der Indikation ist hier der Patientenwille der entscheidende Faktor. Die medizinische Indikation stellt eine fachlich begründete Einschätzung dar, dass eine Therapiemaßnahme geeignet ist, um ein bestimmtes Therapieziel mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit zu erreichen. Die Ermittlung des Patientenwillens erfolgt – je nach Bewusstseinszustand des Patienten – in einem abgestuften Prozess. Der vorliegende Beitrag möchte dem Arzt bei seinen individuell zu verantwortenden Entscheidungen eine Orientierungshilfe bieten.AbstractThe task of physicians is to maintain life, to protect and re-establish health as well as to alleviate suffering and to accompany the dying until death, under consideration of the self-determination rights of patients. Increasingly more and differentiated options for this are becoming available in intensive care medicine. Within the framework of professional responsibility physicians must decide which of the available treatment options are indicated. This process of decision-making is determined by answering the following question: when and under which circumstances is induction or continuation of intensive care treatment justified? In addition to the indications, the advance directive of the patient is the deciding factor. Medical indications represent a scientifically based estimation that a therapeutic measure is suitable in order to achieve a defined therapy target with a given probability. The ascertainment of the patient directive is achieved in a graded process depending on the state of consciousness of the patient. The present article offers orientation assistance to physicians for these decisions which are an individual responsibility.The task of physicians is to maintain life, to protect and re-establish health as well as to alleviate suffering and to accompany the dying until death, under consideration of the self-determination rights of patients. Increasingly more and differentiated options for this are becoming available in intensive care medicine. Within the framework of professional responsibility physicians must decide which of the available treatment options are indicated. This process of decision-making is determined by answering the following question: when and under which circumstances is induction or continuation of intensive care treatment justified? In addition to the indications, the advance directive of the patient is the deciding factor. Medical indications represent a scientifically based estimation that a therapeutic measure is suitable in order to achieve a defined therapy target with a given probability. The ascertainment of the patient directive is achieved in a graded process depending on the state of consciousness of the patient. The present article offers orientation assistance to physicians for these decisions which are an individual responsibility.

Grenzen der Sinnhaftigkeit von Intensivmedizin

MedKlin IntensivmedNotfmed2016 ·111:486–492 DOI 10.1007/s00063-016-0202-8 Online publiziert: 25. Juli 2016

Production and Characterization of Peptide-Specific Monoclonal Antibodies that Recognize a Neoepitope on Hog C5a

Anaphylatoxins are generated from the serum proteins C3 and C5 during activation of either the classical or the alternative pathway of complement. Upon proteolytic cleavage by specific convertases the low molecular weight fragments C3a and C5a are released. Anaphylatoxins are under strict systemic control by the serum carboxypeptidase N which removes the COOH-terminal arginine, thus abrogating most of their biological functions. Besides their well-characterized effects (smooth-muscle contraction, vasodilatation, enhanced vascular permeability) the factors are assumed to contribute to numerous biological responses in vitro and in vivo. C5a is thought to be the most potent mediator of inflammatory reactions which involve the complement system. Experimental evidence showing that C5a promotes the synthesis of interleukin 1 and of tumor necrosis factor in human mononuclear cells in vitro has led some investigators to postulate a central role for C5a in the pathogenesis of septic shock and the adult respiratory distress syndrome [1, 2]. A number of animal studies have been performed to elucidate the role of complement in endotoxin-induced lung injury. Administration of gram-negative organisms or of purified lipopolysaccharide from gram-negative bacteria to experimental animals resulted in a variety of pathophysiologic alterations such as systemic hypotension, pulmonary hypertension, and a decrease in circulating leukocytes and platelets. The specific neutralization of proinflammatory components by the administration of blocking antibodies allows to directly assess the participation of mediators in complex in vivo situations. Beneficial effects of C5a-specific polyclonal IgG in animal models of sepsis have been described in the past [3–5]. These studies had been performed using antibodies which had not been fully characterized especially with respect to their reactivity with the native precursor protein C5. It can therefore not be excluded that the effects observed result from the inactivation of the precursor protein C5 and a subsequent block in the generation of C5b-9 complexes rather than from the neutralization of C5a. In addition, only C5a effects have been examined in these studies. The present study was designed to produce monoclonal antibodies (mAb) to porcine C3a and C5a.

Ethische Konflikte während der Anästhesie

ZusammenfassungPatienten haben grundsätzlich das Recht, eine medizinische Behandlung abzulehnen. Dem Respekt vor der Autonomie des Patienten wurde in den USA 1991 durch den Patient Self-Determination Act Rechnung getragen, der die Aufklärung stationärer Patienten über das Recht auf Ablehnung einer Therapie und auf die Abfassung einer entsprechenden Verfügung vorschreibt. In diesem Zusammenhang haben die sog.„Do-not-resuscitate orders“ (DNR-Verfügungen) zunehmend an Bedeutung gewonnen. Bei schwer kranken Patienten mit DNR-Verfügungen können Operationen erforderlich werden, die überwiegend einen palliativen Charakter haben und einer Verbesserung des Befindens und der Erleichterung der Pflege dienen.DNR-Verfügungen und Narkose: Eine Narkose kann mit einer Einschränkung wesentlicher Vitalparameter einhergehen. Die Durchführung anästhesiologischer Verfahren umfaßt häufig Techniken wie Intubation, Beatmung oder Gabe von Vasopressoren, die auch Bestandteil von Reanimationsbemühungen sind und daher in DNR-Verfügungen abgelehnt werden. Die American Society of Anesthesiologists (ASA) sah sich 1993 veranlaßt, ethische Richtlinien für die anästhesiologische Vorgehensweise bei Patienten mit DNR-Verfügungen oder anderen Direktiven, die die Behandlung begrenzen, herauszugeben. Ziel der Richtlinien ist es, dem ethischen Anspruch auf Respektierung des Selbstbestimmungsrechts der Patienten gerecht zu werden. Die ASA empfiehlt, bei Vorliegen einer DNR-Verfügung präoperativ in einem Gespräch zwischen den beteiligten Ärzten und dem Patienten mit Hilfe eines Maßnahmenkatalogs alle vom Patienten intraoperativ abgelehnten Behandlungsverfahren vorweg klar festzuhalten.Vorschlag: Sinnvoller erscheint dem Autor eine Absprache in einem gegenseitigen Vertrauensverhältnis. In Kenntnis der Präferenzen und Ängste des Patienten könnte im Einzelfall eine mit ihm für die Dauer der Operation vereinbarte Aussetzung der DNR-Verfügung mit anschließender Rückkehr zu ihr eine praktikable Lösung des Konflikts darstellen.AbstractPatients have the right to make decisions concerning their health care. The right to consent to or refuse treatment is based on the ethical principle of autonomy. Respecting a patient’s autonomy has emerged as one of the leading principles in medical ethics in the last years. In the United States, the Patient Self-Determination Act of 1991 stated that all patients admitted to hospital have to be informed about their right to prepare advance directives and to refuse life-prolonging treatment. Do-not-resuscitate (DNR) orders have been established to provide a mechanism for withholding specific resuscitative therapies in the event of cardiac arrest. Patients may write DNR orders to express in advance their preferences at a time when they are capable of making informed decisions. Terminally ill patients may need palliative surgical interventions to relieve pain or facilitate care. In patients with DNR orders undergoing anaesthesia and surgical procedures, the DNR status in the operating room is increasingly a matter of ethical conflict. Anaesthetic care virtually always implies the provision of resuscitative measures if necessary. Interventions like intubation, mechanical ventilation, or administration of vasoactive drugs may be regarded as a part of resuscitative efforts. There is a remarkable lack of consistency in policies and practices in hospitals regarding interpretation of DNR orders during the perioperative period. Considering policies automatically suspending DNR orders prior to anaesthetic care, the American Society of Anesthesiologists (ASA) in 1993 introduced “Ethical guidelines for the anesthesia care of patients with do not resuscitate orders or other directives that limit treatment”. To address a patient’s right to self-determination in a responsible and ethical way, the ASA recommends explicitly discussing with the patient all limitations of therapeutic interventions. A list of relevant items that should be considered, like defibrillation and chest compression, but also blood product transfusion or the administration of antibiotics, has been provided by the ASA. These statements can provide some order to an increasing state of uncertainty, but guidelines might also be regarded as imposing restrictions that compromise the anaesthesiologist’s autonomy. I believe that defining accepted and refused interventions in advance is not an appropriate approach to DNR orders during anaesthesia and surgery, as it will be difficult to find a definition of what constitutes resuscitation in this context. Communication with the patient and exchange of information are essential factors promoting ethical decisions. Knowing the individual patient’s preferences and fears, a more suitable approach seems to be the perioperative suspension of the DNR order for a limited period of time, with the assurance that therapeutic procedures instituted during surgery will be discontinued postoperatively in reconsideration of the DNR order and if the underlying disease process turns out to be non-reversible.