Antonio Hernández Madrid

Fibrilación ventricular recurrente durante un proceso febril en un paciente con síndrome de Brugada

Se han descrito distintos desencadenantes de arritmias ventriculares en los pacientes con sindrome de Brugada, como la bradicardia nocturna, la ingestion de alcohol y el estres. Presentamos un caso de un paciente varon de 30 anos con fibrilacion ventricular recurrente desencadenada por un episodio de fiebre y sudacion intensa. En 1995 habia sido remitido para estudio tras sufrir una parada cardiorrespiratoria por fibrilacion ventricular. El electrocardiograma demostraba un patron clasico del sindrome de Brugada. Las exploraciones complementarias realizadas fueron normales. Se indico el implante de un desfibrilador automatico. Durante un seguimiento de 4 anos, el paciente permanecio asintomatico. En marzo de 1999, tras una infeccion de vias respiratorias altas, presento fiebre muy elevada. Durante la madrugada y acompanado de gran sudacion y sensacion distermica, recibio tres descargas del desfibrilador. La interrogacion posterior del dispositivo demostro cinco episodios de fibrilacion ventricular, dos de ellos no sostenidos, y los restantes resueltos con descargas del desfibrilador. La cinetica de los canales de sodio tiene una fuerte dependencia de la temperatura, siendo mas rapida la activacion e inactivacion de los canales a mayor temperatura. Es posible que esta dependencia de la temperatura pueda explicar el papel de esta en el desencadenamiento de arritmias ventriculares en nuestro paciente. Different situations have been involved in the origin of ventricular arrhythmic events in patients with the Brugada syndrome such as bradycardia, alcohol consumption and mental stress We present a 30 year old male with recurrent ventricular fibrillation due to a febrile illness with intense sweating. He had been previously studied at our Unit in 1995 because of an episode of resuscitated cardiac arrest due to ventricular fibrillation. The twelve-lead electrocardiogram showed the typical characteristics of a patient with the Brugada syndrome. Different invasive and non-invasive tests performed were normal. He received a defibrillator and had no recurrences during 4 years of follow up. In March,1999, after an upper respiratory tract infection he had high fever treated with paracetamol but at down he had sweating and chills, followed by 3 defibrillator shocks. Late interrogation showed 5 episodes of ventricular fibrillation, two of them non-sustained, and the rest adequately treated by the defibrillator. Activation and inactivation kinetics for early INa are twofold faster at higher temperature, and shift activation and steady-state inactivation. This may explain the role of the temperature as a trigger for ventricular arrhythmias in our patient.

Resincronización cardíaca en la insuficiencia cardíaca: bases, métodos, indicaciones y resultados

98 La insuficiencia cardíaca es una de las enfermedades más prevalentes en los países desarrollados. El pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada es todavía malo, a pesar de que en las últimas décadas se han investigado nuevas terapias para mejorar la calidad de vida y la supervivencia de estos enfermos. Por otra parte, hasta el 30% de los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada presenta alteraciones de la conducción intraventricular, lo que condiciona una asincronía en la contractilidad normal del ventrículo que deteriorará la función cardíaca. Mediante la terapia de estimulación cardíaca con resincronización se puede conseguir una mayor sincronía en la contractilidad ventricular. Numerosos estudios han demostrado el beneficio que produce la terapia de estimulación biventricular en la mejora de los parámetros hemodinámicos, la calidad de vida, el test de los 6 min y la clase funcional en pacientes con insuficiencia cardíaca, disfunción sistólica ventricular y retraso de la conducción intraventricular. Algunos estudios han demostrado una mayor supervivencia en los pacientes tratados con resincronización y desfibrilador. Todavía quedan bastantes interrogantes por resolver sobre los efectos de la terapia de resincronización cardíaca, el lugar de estimulación y el tipo de dispositivo a implantar (desfibrilador o marcapasos).

Interferencias electromagnéticas entre los desfibriladores automáticos y los teléfonos móviles digitales y analógicos

Introduccion y objetivos La interferencia funcional de los marcapasos por la telefonia movil ha sido descrita con los sistemas analogicos y con mayor incidencia con los sistemas digitales, incluyendo inhibicion y estimulacion inadecuada. La influencia de ambos sistemas sobre el desfibrilador automatico no ha sido aun completamente estudiada. Pacientes y metodos Estudiamos la influencia de los telefonos moviles tanto de la red analogica como digital en pacientes con desfibrilador automatico: en un modelo in vivo en un total de 72 pacientes, 50 con telefono analogico y 22 con telefono digital e in vitro con un simulador de arritmias conectado al propio desfibrilador de forma directa e indirecta con las sondas en un medio salino de impedancia similar a la del medio corporal (300-350 Ohmios). Analizamos diferentes modelos de desfibriladores, en un test estandarizado disenado para lograr una gran sensibilidad del dispositivo con distintos modelos de telefonos moviles y diferente energia de transmision. Resultados Se documentaron interferencias en 14 pacientes, en 8 con telefonos analogicos y en 6 con telefono digital. En 11 de ellos, la interferencia se produjo exclusivamente en el canal del electrocardiograma de superficies obtenido desde el programador externo del desfibrilador. En 5 pacientes se constataron alteraciones en el canal de registro intracavitario, con perdida intermitente de telemetria (con el programador externo en conexion al desfibrilador). En el modelo experimental, tambien se observo la perdida ocasional de telemetria. Con el simulador de arritmias se introdujo un ritmo sinusal normal en el medio salino (y tambien en conexion directa) y fue sensado de forma correcta por el desfibrilador (sin interferencias). Posteriormente se introdujeron diferentes arritmias ventri ventriculares sostenidas, que fueron correctamente diagnosticadas por el generador (con y sin la presencia del telefono movil, situado en multiples posiciones). Se comprobo que la perdida de telemetria observada previamente no habia producido ninguna alteracion en el generador, ya que contenia los intervalos RR de cada episodio y los electrogramas almacenados de forma correcta. Por tanto, no se documentaron alteraciones reales de sobresensado, ni infrasensado en ningun desfibrilador in vivo ni in vitro. No se observaron terapias inapropiadas. El posible efecto iman de estos telefonos no se objetivo durante ninguna prueba, lo que hubiera podido inhibir la deteccion del episodio. Conclusiones a) no hemos observado en nuestra serie ninguna interferencia clinicamente significativa entre los desfibriladores y los telefonos moviles de la red analogica ni digital, tanto en el paciente portador como en el modelo experimental, ya que las alteraciones observadas correspondieron exclusivamente a la telemetria entre el generador y el programador, sin afectar a la funcion intrinseca del dispositivo; b) el modelo in vitro empleado nos permite asegurar el funcionamiento correcto del dispositivo en caso de presentar arritmias ventriculares simultaneamente al uso del telefono; c) por tanto, el uso de los telefonos moviles no se ha demostrado que sea perjudicial en estos pacientes, y d) sin embargo, pueden ser aconsejables algunas normas sencillas, como mantener una distancia superior a 15 cm entre el desfibrilador y el telefono movil.

Proteína C reactiva y fibrilación auricular: un viejo marcador en busca de un nuevo sitio

La prevalencia y el impacto clinico de la fibrilacion auricular (FA), el trastorno mas frecuente del ritmo cardiaco, continua creciendo. La fisiopatologia de la FA es aun poco conocida y en general se admite que la mayoria de los casos se debe a fibrosis o degeneracion del musculo auricular, enfermedad sinusal o de las vias de conduccion y a la propia cardiopatia subyacente o al envejecimiento. En los ultimos anos es posible encontrar en la bibliografia gran cantidad de informacion sobre el papel de la proteina C reactiva (PCR) en la enfermedad cardiovascular como un predictor de eventos vasculares1-3 y se han intentado identificar variables que pudieran aumentar o disminuir este factor de inflamacion. La elevacion de la PCR se ha identificado como un predictor pronostico en individuos sanos, en pacientes con angina estable o inestable, en pacientes postinfarto de miocardio y tras una parada cardiaca. La posibilidad de que la inflamacion asociada a la FA pueda ser demostrada con la ayuda de este marcador, la PCR, ha acaparado la atencion reciente de muchos investigadores. En estudios histologicos, como el de Frustaci et al4, se ha demostrado la presencia de infiltrados inflamatorios en biopsias de pacientes con FA aislada, ausentes en un grupo control. Asimismo, diversos estudios epidemiologicos han demostrado una asociacion entre las concentraciones de PCR y la FA5. En estudios de caso-control se ha demostrado una correlacion entre las concentraciones de PCR y el resultado de la cardioversion6. Es en este contexto donde se enmarca el articulo de Zarauza et al7, publicado en este numero de REVISTA ESPANOLA DE CARDIOLOGIA. Proteina C reactiva y fibrilacion auricular. Un viejo marcador en busca de un nuevo sitio

Usefulness of Brain Natriuretic Peptide to Evaluate Patients With Heart Failure Treated With Cardiac Resynchronization

INTRODUCTION AND OBJECTIVES The aim of the present study was to document the evolution of the blood levels of brain natriuretic peptide (BNP) in patients with heart failure and their correlation with the clinical course after implantation of a biventricular pacemaker. PATIENTS AND METHOD Twenty-eight patients with heart failure associated to left bundle branch block and left ventricular systolic dysfunction were included in the study. In each patient we performed laboratory tests, chest X-ray, electrocardiogram and echocardiogram, and measured blood levels of BNP. RESULTS During follow-up (10 [6] months) functional capacity improved, decreasing from 3.3 (0.6) to 2.10 (0.4) (P=.03). The rate of hospitalizations for heart failure decreased from an average of 1.8 (0.7) (6 months before the procedure) to 0.8 (0.3) (6 months after the procedure; P=.04). The basal value of BNP decreased from 193 (98) pg/mL to 52 (14) at the end of the follow-up in the responder group (22 patients) and increased from 564 (380) to 650 (80) pg/mL in the nonresponder group (6 patients). Patients who responded showed significant clinical improvement and decreasing levels of BNP, which reached a plateau an average of 6 months after implantation. Multivariate logistic regression analysis identified lower levels of BNP, idiopathic dilated cardiomyopathy, and functional class as independent predictors of response to therapy. Age, QRS width and left ventricular ejection fraction were not predictors of response. CONCLUSIONS Brain natriuretic peptide concentrations allowed us to monitor, in an objective manner, the clinical course of patients with biventricular resynchronization therapy.

Estudio macro y microscópico de la arteria coronaria derecha tras ablación con catéter y radiofrecuencia del istmo cavotricuspídeo en un modelo experimental

Introduccion y objetivos La arteria coronaria derecha esta localizada en el surco auriculoventricular, justo por debajo de la zona de ablacion del fluter, el istmo cavotricuspideo. Hasta el momento, con el uso de cateteres estandar de radiofrecuencia no se han descrito complicaciones significativas, pero aproximadamente en un 10% de los pacientes no se consigue la ablacion. El uso de cateteres irrigados, al crear una lesion mas profunda, en teoria podria danar el arbol coronario. Metodos Analizamos el efecto de la ablacion del istmo cavotricuspideo con radiofrecuencia sobre la anatomia patologica del istmo y la arteria coronaria, empleando de forma aleatorizada 2 cateteres: uno de ellos estandar y uno irrigado. Realizamos ablacion del istmo cavotricuspideo en 16 animales (cerdos). No hubo problemas clinicos ni modificaciones del segmento ST durante la ablacion. El corazon fue explantado a la semana. Resultados El examen macroscopico demostro integridad anatomica de la arteria coronaria derecha rodeada de la grasa del surco auriculoventricular, a traves de todo el istmo. El analisis microscopico de la pared coronaria puso de manifiesto un infiltrado inflamatorio en la grasa epicardica, que alcanzo en 14 casos la adventicia de la arteria coronaria, sin producir necrosis. Este infiltrado se extendio focalmente a la muscular media en 2 casos, sin alcanzar el endotelio. Se observo necrosis en la pared de una vena epicardica en un caso, con su interior trombosado. Conclusiones A pesar de la proximidad de la arteria coronaria derecha a las lesiones del istmo, no hemos observado necrosis en ningun caso. Sin embargo, hemos apreciado signos inflamatorios que han alcanzado focalmente la capa media. La pared venosa es susceptible de lesion con radiofrecuencia. Esto podria ser explicado por el distinto flujo sanguineo en cada vaso.

Correlación anatomopatológica y bioquímica de las lesiones producidas por la radiofrecuencia con catéteres estándar e irrigados de 4 mm

Introduccion y objetivos No se conoce bien la influencia en el tamano de la lesion de los cateteres irrigados. Tampoco estan bien caracterizadas las posibles diferencias de los dos sistemas con circuito abierto y cerrado. Disenamos este estudio para comparar las lesiones de los cateteres irrigados, comparandolas con las producidas por cateteres estandar de 4 mm y evaluamos la correlacion anatomopatologica y la liberacion de marcadores bioquimicos, incluyendo la troponina cardiaca I en un modelo experimental. Metodos Este estudio se realizo en 20 cerdos, aplicando 1-8 pulsos de radiofrecuencia con energias de 15, 25 y 50 W, y duracion de 15-60 s. A los 7 dias, el animal fue sacrificado para estudio anatomopatologico. Resultados Se produjeron un total de 54 lesiones, 25 con cateteres estandar y 29 con irrigados. El volumen medio de las lesiones con cateteres estandar fue de 146 ± 110 ml y con irrigados de 856 ± 864 ml (p Conclusiones Las lesiones producidas con un cateter irrigado son superiores a las causadas por cateteres estandar. El valor pico de troponina postablacion tiene una buena correlacion con el tamano real de la necrosis.

Cardioversión eléctrica para la fibrilación auricular. ¿Existen aún indicaciones tras el estudio AFFIRM?

Atrial fibrillation is the most common arrhythmia found in clinical practice. It doubles the mortality rate in affected patients and the condition is associated with a greater risk of stroke. Over the past decade, arrhythmia specialists have concentrated on determining the etiology and physiopathology of this disease. Such efforts have provided a fresh view on the onset, perpetuation and treatment of this arrhythmia. Until present, though, most patients have received traditional treatment, that is, antiarrhythmic drugs and/or electrical cardioversion. Electrical cardioversion of persistent atrial fibrillation is a very effective treatment for restoring sinus rhythm, though recurrence is common. Many recurrences are a clinical consequence of electrical remodeling in atrial tissue, with a shortening of the refractory period. One of the clinical problems we face when dealing with atrial fibrillation is to establish a classification that has prognostic and therapeutic implications. The new clinical classification of atrial fibrillation asserts that the condition can be paroxysmal (generally selflimiting, with episodes lasting less than seven days), persistent (not self-limiting, lasting for more than seven days) or permanent, in which no cardioversion is performed or the heart rate is maintained and the patient continues with chronic atrial fibrillation. We know that when atrial fibrillation episode persists for more than a year, the chances of subsequently maintaining sinus rhythm decrease steadily.

Recursos humanos y técnicos de las unidades de arritmias en España en 1995

Se presentan los resultados de una encuesta efectuadaa las unidades de arritmias de Espana sobrelos recursos tecnicos y humanos, asi como su nivelde actividad desde sus comienzos hasta la fecha dela encuesta. La encuesta ha sido disenaday llevada a cabo por la Seccion de Electrofisiologiay Arritmias de la Sociedad Espanola de Cardiologia. La existencia de una unidad de arritmias comouna entidad asistencial autonoma ha sido reconocidapor 26 centros a finales de 1995. De los trececentros en los que no existe una unidad de arritmias,once eran partidarios de su creacion y tansolo dos de estos trece no eran partidarios, o nopreveian su creacion en el futuro. De los once centrosen los que no existia una unidad de arritmias,en 7 se esperaba su creacion para el proximo ano.La primera unidad de arritmias se creo en Espanaen el ano 1979. Hemos considerado que el requerimiento basicopara considerar un centro como dotado de infraestructuratecnica para atender y estudiar a los pacientescon arritmias es que exista un laboratoriode electrofisiologia. Pues bien, en tan solo 34 centrosexiste actualmente un laboratorio y 5 esperansu creacion proxima. En 21 hospitales existen cardiologosarritmologos, con dedicacion exclusiva alos pacientes con arritmias. El numero de estos oscilaentre uno y tres dentro de las plantillas de losservicios de cardiologia. La ablacion endocardica por cateter mediante radiofrecuenciaes considerada hoy dia la tecnica masadecuada y eficaz para el tratamiento de las arritmiascardiacas. La ablacion endocardica por cateterse realiza en 1995 en Espana en 29 centros y nolo indican o estan a la expectativa de realizarla enotros 4 centros. En 25 centros se implantan desfibriladoresautomaticos, 4 centros menos de los querealizan ablacion y la media de implante de desfibriladorespor centro/ano es de 9,8 ± 10,1.

Prevención de la fibrilación auricular en los pacientes con insuficiencia cardiaca

La insuficiencia cardiaca promueve la aparicion de fibrilacion auricular y esta agrava la insuficiencia cardiaca. La fibrilacion auricular puede afectar en cualquier momento a un gran porcentaje de los pacientes con insuficiencia cardiaca. La manifestacion y presentacion clinica cambia con el paso del tiempo y depende de cada paciente. Empeora la sintomatologia de los pacientes, como una complicacion mas de su enfermedad, y causa frustracion tanto a los pacientes como a los medicos. Se estima que hasta un 50% de los pacientes con insuficiencia cardiaca presentan fibrilacion auricular en algun momento de su evolucion, por lo que son necesarias medidas tanto para la prevencion de la embolia como para el alivio de los sintomas. La interferencia farmacologica con senales especificas de las vias de transduccion es prometedora. Hasta ahora, los agentes mas efectivos son los inhibidores de la enzima de conversion de la angiotensina y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II, que reducen el estres oxidativo, restauran las concentraciones de oxido nitrico, inhiben la formacion de tejido fibroso y pueden reducir la ectopia de las venas pulmonares. El desenmascaramiento de factores geneticos implicados aun no conocidos puede tener gran repercusion. Es necesario un mejor conocimiento de la fisiologia molecular. Esto puede ayudar a desarrollar nuevos regimenes de tratamiento o terapia hibrida con combinacion de farmacos «antiarritmicos» y «no antiarritmicos» para aumentar la eficacia del tratamiento.