B. Ismer

Exercise induced sympathetic influences do not change interatrial conduction times in VDD and DDD pacing.

Using telemetry, right atrial electrogram (RA), and marker channel of atrial sense events (MA) in combination with the left atrial electrogram (LA), recorded by a filtered bipolar esophageal lead, interatrial conduction during submaximal exercise and at rest was examined in 46 DDD pacemaker patients. The RA‐LA and MA‐LA conduction times measured in the presence of atrial sensing (VDD) as well as the conduction time SA‐LA from atrial stimulus (SA) to LA, determined during atrial pacing (DDD) were found to be individual constants independent of exercise induced sympathetic influences. Thus, having determined an optima! mechanical interval (LA‐LV)mech/opt from left atrium to ventricle by other methods, the optimal AV delay for DDD as well as for VDD operation can be calculated by the sum of the appropriate interatrial conduction time (SA‐LA, respectively MA‐LA) and the (LA‐LV)mech/opt interval. Due to the constant SA‐LA and MA‐LA, the difference between these two values (AV delay correction interval) is a constant as well, which remains unchanged during exercise. Therefore, in selecting the rate responsive AV delay, only hemodynamic and not electrophysiologica] measurements need to be considered.

Influence of the atrio-ventricular delay optimization on the intra left ventricular delay in Cardiac Resynchronization Therapy.

BackgroundCardiac Resynchronization Therapy (CRT) leads to a reduction of left-ventricular dyssynchrony and an acute and sustained hemodynamic improvement in patients with chronic heart failure. Furthermore, an optimized AV-delay leads to an improved myocardial performance in pacemaker patients. The focus of this study is to investigate the acute effect of an optimized AV-delay on parameters of dyssynchrony in CRT patients.Method11 chronic heart failure patients with CRT who were on stable medication were included in this study. The optimal AV-delay was defined according to the method of Ismer (mitral inflow and trans-oesophageal lead). Dyssynchrony was assessed echocardiographically at three different settings: AVDOPT; AVDOPT-50 ms and AVDOPT+50 ms. Echocardiographic assessment included 2D- and M-mode echo for the assessment of volumes and hemodynamic parameters (CI, SV) and LVEF and tissue Doppler echo (strain, strain rate, Tissue Synchronisation Imaging (TSI) and myocardial velocities in the basal segments)ResultsThe AVDOPT in the VDD mode (atrially triggered) was 105.5 ± 38.1 ms and the AVDOPT in the DDD mode (atrially paced) was 186.9 ± 52.9 ms. Intra-individually, the highest LVEF was measured at AVDOPT. The LVEF at AVDOPT was significantly higher than in the AVDOPT-50setting (p = 0.03). However, none of the parameters of dyssynchrony changed significantly in the three settings.ConclusionAn optimized AV delay in CRT patients acutely leads to an improved systolic left ventricular ejection fraction without improving dyssynchrony.

WHAT RANGE OF PROGRAMMABLE AV DELAYS IS NECESSARY IN ANTIBRADYCARDIA DDD STIMULATION

DDD pacemakers differ considerably in device specific extents of AV delay (AVD) programmability. To demonstrate the requirements of a mean DDD pacemaker patient population optimal AVDs in 200 DDD pacemaker patients (age 8 to 91 years) were estimated by left atrial electrography. The results should help to define an AVD programmability standard. Left atrial electrograms were recorded via a bipolar filtered esophageal lead. The method aims on adjusting the left atrial electrogram to 70 ms prior to the ventricular spike, both during VDD and DDD operation of the pacemaker. In atrial sensed stimulation the optimal AVD varied from 40 to 205 ms (100.5 ± 24.5 ms) and in atrial paced stimulation from 85 to 245 ms (169.1 ±24.5 ms). The difference of the mean values is statistically significant (p < 0.001). The difference between both values in the individual patient, the individual AVD correction time, varied from 0 to 170 ms (68.7 ± 26.6 ms). Thus, from our findings requirements on AV delay programmability standard can be derived: AVDs (1) should have a range from 40 to 250 ms, (2) should be independently programmable during atrial sensed and atrial paced operation, ami (3) should provide as nominal settings 100 ms for atrial sensed and 170 ms for atrial paced stimulation.

Akute Becken-Beinvenenthrombose bei Agenesie des renalen Segments der Vena cava inferior

: A 19-year-old, otherwise asymptomatic man presented to the hospital of orthopaedic surgery with acute severe pain like lumbago. Symptomatic treatment was performed after extensive orthopaedic diagnostic procedures. On the third day after admission he showed clinical signs of deep vein thrombosis with painful swelling and livid discoloration of both legs. Colour duplex ultrasound revealed complete thrombosis of the leg and pelvic veins bilaterally, but the cranial extent was not clear. Contrast-enhanced helical computer tomography of the abdomen and the pelvis confirmed deep pelvic vein thrombosis and showed extension into the inferior vena cava. Moreover, the study revealed the agenesis of the renal segment of the inferior vena cava with collateral flow through dilated lumbar veins to enlarged azygous and hemiazygous, through vertebral and paravertebral venous plexus. The renals were drained via dilated capsular veins. The agenesis of renal vena cava is a very rare anomaly causing acute thrombosis of the deep leg and pelvic veins. Other risk factors of thromboembolic disease were not found. The patient was treated successfully with systemic thrombolysis. Therefore we used ultra-high streptokinase infusion (9 million units over 6 hours). Colour duplex ultrasound revealed good flow into deep leg and pelvic veins after three cycle of lysis. Magnetic resonance angiography of the abdomen and pelvis was performed to evaluate the successful fibrinolysis with complete recanalisation of the pelvic veins and to demonstrate the venous anatomy. Permanent oral anticoagulation with phenprocoumon is indicated to decrease the high rate of recurrent thrombosis. Compression stockings were prescribed. To prevent thrombosis, additional risk factors like smoking, immobilization and unusual physical activity should be strictly avoided.

Die klinische Bedeutung der Verwendung unterschiedlicher Rekordertechnologien für die Ergebnisse der Analyse der Herzfrequenzvariabilität aus dem Langzeit-EKG

Summary The accuracy of the RR interval data acquisition is an essential prerequisite for reliable analysis of heart rate variability (HRV). In previous laboratory investigations, in which computerized electrocardiograms were simultaneously sampled at identical heart rates using digital and analog tape recorders, the superiority of the digital recorders was clearly demonstrated. Conventional tape recordings exhibit technical variability which may produce false positive HRV results. However, the clinical significance of this type of variability is not known.¶   Aim of the study: To characterize the clinical relevance of technical RR variability related to the conventional tape recording process.¶   Methods: In 20 patients with cardiac disease and stable sinus rhythm, 24-hour Holter monitoring was performed by connecting each patient simultaneously to a conventional tape and a digital Holter recorder (Ela medical) via the same leads. Technical variability was defined as the difference between the HRV results obtained by the respective analog (A) and digital (D) recording methods.¶   Results: For the following HRV indices significant A-D differences were found: SDNNindex: 38.47ms (A) vs. 36.17ms, p=0.003; RMSSD: 25.04ms (A) vs. 21.09ms (D), p<0.001; pNN50: 3.70% (A) vs. 2.40% (D), p=0.006; Total power: 1200.20ms2 (A) vs. 1076.55ms2 (D), p=0.032; LF power: 287.35ms2 (A) vs. 243.80ms2 (D), p=0.035; HF power: 72.50ms2 (A) vs. 54.95ms2 (D); p=0.001, and the LF/HF ratio: 4.47 (A) vs. 5.33 (D), p=0.037. No significant differenes were found for the following indices: SDNN: 95.59ms (A) vs. 94.74ms (D), p=0.29; and SDANN: 85.52ms (A) vs. 85.08ms (D), p=0.68.¶   Conclusions: Under both experimental and clinical conditions, higher HRV values were found in the conventional (tape) recordings. However, the technical variability was small in comparison with the mean values of normal HRV indices and their standard deviation. Thus, differences due to different recorder technology may be neglected in clinical practice. Nevertheless, in scientific HRV trials, it seems wise to use digital Holter recorders.ZusammenfassungHintergrund: In Laboruntersuchungen wurde anhand eines computergenerierten, starrfrequenten EKG-Signals die Überlegenheit der digitalen gegenüber der analogen Aufzeichnungstechnologie in der zeitlichen Akquisitionsgenauigkeit der R-R-Intervalle, als rechnerischer Ausgangsgröße aller Verfahren der HRV-Analyse, belegt. Bandsystemen sind demnach Akquisitionsungenauigkeiten immanent, die eine technisch bedingte, höhere künstliche Variabilität erzeugen.¶   Zielstellung und Methodik: Da die Absolutwerte der künstlichen Variabilität im Vergleich zu den allgemein akzeptierten HRV- Normwerten jedoch vergleichsweise gering ausfallen, sollte die klinische Bedeutung der Ergebnisse aus dem Labor untersucht werden. Dazu wurden analoge Magnetband (A)- und digitale (D) Langzeit-EKG-Rekorder der Firma Ela medical unter Verwendung derselben Elektroden parallelgeschaltet und 24-Stunden-Registrierungen an Patienten mit einer Herzerkrankung und Sinusrhythmus vorgenommen. Unter gleichen Analyse- und Auswertebedingungen lassen sich dann Einflüsse unterschiedlicher Akquisitionsgenauigkeiten über die Differenz zwischen analoger und digitaler Aufzeichungstechnologie für Indizes der Zeit- und der Frequenzdomäne erfassen.¶   Ergebnisse: Die Analyse der Parallelregistrierungen an 20 Patienten ergab bei den gemittelten Werten statistisch signifikante positive Analog-Digital-Differenzen für die Indizes SDNN-Index (A: 38,47ms; D: 36,17ms; p=0,003), RMSSD (A: 25,04ms; D: 21,09ms; p <0,001), pNN50 (A: 3,70%; D: 2,40%; p=0,006), Total power (A: 1200,20ms2; D: 1076,55ms2; p=0,032), LF (A: 287,35ms2; D: 243,80ms2; p=0,035), HF (A: 72,50ms2; D: 54,95ms2; p=0,001) sowie signifikant negative A-D-Differenzen für die LF/HF ratio (A: 4,47; D: 5,33; p=0,037). Für SDNN (A: 95,59ms; D: 94,74ms; p=0,29) und SDANN (A: 85,52ms; D: 85,08ms; p=0,68) waren die Unterschiede nicht signifikant.¶   Schlussfolgerungen: Damit ist belegt, dass auch unter klinischen Bedingungen aus Bandregistrierungen künstlich höhere Variabilitäten bestimmt werden. Allerdings muss auch festgestellt werden, dass die Differenzen für die Indizes der Zeitdomäne zwischen Analog- und Digitalregistrierung eher geringer ausfallen als in den Laborversuchen mit computergeneriertem EKG und die Absolutwerte der Differenzen der HRV-Indizes in Relation zur Variationsbreite der Normwerte wenig bedeutsam sind. Somit hat die Wahl der Aufzeichnungstechnologie der Holter-EKG-Systeme für die Bestimmung der HRV im klinischen Alltag nur geringe Bedeutung. Bei der Durchführung von Studien und Betreuung von Hochrisikopatienten ist jedoch die Auswahl der Rekordertechnik kritisch zu überdenken und die digitale Aufzeichnungstechnologie grundsätzlich zu bevorzugen.

Nutzung der Schrittmachertelemetrie für nichtinvasive elektrophysiologische Messungen — welche DDD-Systeme sind geeignet?

Die telemetrische • von Elektrograrnmen und Sensingmarkern erlaubt bei den Tr~igern moderner DDDSysteme einen nichtinvasiven Zugang zum elektrokardiographischen Geschehen an den Orten der Vorhofund Kammerelektrode. Urspra als Hilfsmittel zur Diagnostik des Schrittmacherverhaltens gedacht, kann diese Funktion in Kombination mit anderen Ableitungen auch fa elektrophysiologische Messungen eingesetzt werden. Insbesondere a die Vorhofelektrode lassen sich auf diese Weise Informationen gewinnen, die fa unterschiedliche Fragestellungen nutzbar sind. Bei vorhofwahrnehmender Schrittmacherfunktion und bipolaren Elektroden steht bei einem Teil der Systeme a die Telemetrie das atriale Elektrogramm zur Verfa Die schrittmacherinterne Signalaufbereitung macht die Ausgabe gefilterter Elektrogramme m6glich. Auf diese Weise werden bipolare Signale erzielt, die qualitativ an den Einsatz elektrophysiologischer Filtertechnik erinnern. Zusatzliche bzw. bei einem anderen Teit der Systeme ausschliel31ich vorhandene Sensingmarker widerspiegeln in vereinfachter, symbolisierter Form die Verarbeitung des lokalen Signals. Die praktische Nutzung atriater Telemetriesignale fa elektrophysiologische Messungen erfordert ihre analoge Ausgabe an einem speziellen Ausgang des Programmierger~ites. Zeitliche Verz6gerungen auf dem Signalweg zwischen Schrittmacherelektrode und Telemetrieausgang ma dann bekannt sein. Zielstellung war es darum, die Eignung analoger ati Telemetriesignale verschiedener DDD-Systeme fa elektrophysiologische Messungen zu pra und den Einsatz der Methode beispielhaft zu demonstrieren.

Indikationsgerechte Wahl des Schrittmachers — Welche Bedeutung haben durch Alter und Zweitleiden bedingte Zustände?

UNLABELLED In pacemaker statistics a dichotomy exists between the theoretically possible and the actually implanted number of physiological pacemakers. Hence, the aim of the study was to investigate the influences of age and non rhythm related health conditions on the selection of the pacemaker system.In 468 pacemaker patients the arguments for mode selection at first implantation were listed prospectively during a period of 3 years and 9 months. Mode selection followed electrocardiographic (recommendations of the German working Group on Cardiac Pacing), clinical (incidence of only intermittent bradycardias, stage of the underlying cardiac or of a second noncardiac disease) and sociomedical (non rhythm related general heath condition) aspects. Regarding the ECG findings physiological pacing was possible in 329 cases. Nevertheless, 57 of them (17.3%) received a VVI(R) system. Analysis of the reasoning leading to this dicision demonstrated that age-related problems and non-rhythm-caused health conditions became superior instead of rhythmologic aspects in 1.0% of all patients (pts) under 70, in 2.7% of all pts between 70 and 79, and in 10.8% of all pts 80 or more years of age. CONCLUSIONS Beyond the age of 80 years, in about 11% of the pts who need a pacemaker, non-rhythm-related clinical and sociomedical aspects gain priority over the electrophysiologic defect. Thus, complete coincidence of the theoretically possible and the actually implanted number of physiological pacemakers in this age group cannot be attained. Regarding all factors influencing the selection of the pacemaker system 45 to 55% are more realistic.ZusammenfassungStatistische Erhebungen lassen immer noch eine deutliche Diskrepanz zwischen theoretisch möglicher und tatsächlich implantierter Zahl vorhofeinbeziehender Schrittmacher erkennen. Es sollte daher geklärt werden, welchen Einfluß mit Alter und Zweitleiden assoziierte Zustände auf die Wahl des Schrittmachersystems in der klinischen Realität nehmen.Bei 468 Patienten wurde prospektiv die Argumentation für die Systemwahl bei Erstimplantation innerhalb eines Zeitraumes von 3 3/4 Jahren aufgelistet. Die Differentialindikation erfolgte einheitlich nach elektrokardiographischen (Empfehlungen der Arbeitsgruppe Herzschrittmancher der DGK), klinischen (Häufigkeit intermittierender Bradykardien, Grund- bzw. Zweitleiden) und sozialmedizinischen (rhythmusunabhängiger Allgemeinzustand) Gesichtspunkten. Bei 329 Fällen lagen bradykarde Rhythmusstörungen vor, bei denen der EKG-Befund allein ein vorhofeinbeziehendes System erfordert hätte. Dennoch erhielten 57 von ihnen nur ein VVI(R)-System (17,3%). Die Analyse der Gründe, die zu dieser Entscheidung führten, ergab, daß mit Alter und Zweitleiden verbundene Probleme bei 1,0% aller <70jährigen, bei 2,7% aller 70–79 Jährigen und signifikant häufiger bei 10,8% aller >-80 jährigen bei der Systemwahl auf rhythmologische Gesichtspunkte verzichten ließen.Schlußfolgerungen: Im Alter über 80 Jahren bei Erstimplantation gewinen individuell-klinische und sozialmedizinische Gesichtspunkte bei etwa 11% aller Fälle mit einer Indikation zum Schrittmacher in der klinischen Gesamtproblematik Priorität gegenüber dem elektrophysiologischen Defekt Eine volle Übereinstimmung von theoretisch möglicher und tatsächlich praktizierter vorhofeinbeziehender Stimulation ist damit nicht mehr zu erwarten. Unter Berücksichtigung aller auf die Systemwahl Einfluß nehmender Faktoren ist in dieser Altersgruppe ein Anteil der physiologischen Stimulation von 45–55% realistisch.SummaryIn pacemaker statistics a dichotomy exists between the theoretically possible and the actually implanted number of physiological pacemakers. Hence, the aim of the study was to investigate the influences of age and non rhythm related health conditions on the selection of the pacemaker system.In 468 pacemaker patients the arguments for mode selection at first implantation were listed prospectively during a period of 3 years and 9 months. Mode selection followed electrocardiographic (recommendations of the German working Group on Cardiac Pacing), clinical (incidence of only intermittent bradycardias, stage of the underlying cardiac or of a second noncardiac disease) and sociomedical (non rhythm related general heath condition) aspects. Regarding the ECG findings physiological pacing was possible in 329 cases. Nevertheless, 57 of them (17.3%) received a VVI(R) system. Analysis of the reasoning leading to this dicision demonstrated that age-related problems and non-rhythm-caused health conditions became superior instead of rhythmologic aspects in 1.0% of all patients (pts) under 70, in 2.7% of all pts between 70 and 79, and in 10.8% of all pts 80 or more years of age.ConclusionsBeyond the age of 80 years, in about 11% of the pts who need a pacemaker, non-rhythm-related clinical and sociomedical aspects gain priority over the electrophysiologic defect. Thus, complete coincidence of the theoretically possible and the actually implanted number of physiological pacemakers in this age group cannot be attained. Regarding all factors influencing the selection of the pacemaker system 45 to 55% are more realistic.

Realisierbarkeit und Sicherheit einer alleinigen AAI(R)-Schrittmacherbehandlung beim isolierten symptomatischen Sinusknotensyndrom

SummaryRecent investigations prove that AAI(R) pacing is the “ideal” stimulation mode in isolated sick sinus syndrome. Nevertheless, in Germany this bradycardia is treated by AAI(R) pacemakers in less than 4% of cases compared to 25% in other countries. In our institution treatment of patients with isolated sick sinus syndrome is uniform and corresponds to the actual guidelines since the early 1990s; therefore the aim of our study was to analyze feasibility and safety of AAI(R) pacing in a retrospective study.Between 1998 and 2000, 52 of 165 patients (31.5%) with isolated sick sinus syndrome were treated by an AAI(R) pacemaker. The median follow-up duration was 51.5 months (minimal: 36 months). 6 patients died, in all cases unrelated to the stimulation mode. Three patients required reoperations, however, in only one case due to second degree AV block with the need for upgrading to DDD stimulation. Thus, the yearly incidence of this specific complication in the AAI(R) cohort is 0.64%.In conclusion, permanent atrial stimulation in isolated sick sinus syndrome is feasible in a quarter of all cases. It is safe if performed corresponding to actual guidelines. Additionally, single lead AAI(R) pacing is a cost-effective therapy and the only stimulation mode which, today, reliably prevents unnecessary right ventricular stimulation. If, on the other hand, algorithms providing automatic mode switching from AAI to DDD and vice versa are implemented reliably into all dual chamber pacemakers, single chamber atrial pacing will no longer be a subject for discussion.ZusammenfassungNeuere Erkenntnisse lassen den AAI(R)-Modus als „ideale“ Therapieform beim isolierten Sinusknotensyndrom erkennen. Dessen ungeachtet ist der Anteil permanenter AAI(R)-Schrittmacher bei dieser Bradykardie in Deutschland mit unter 4% noch gering, während er in anderen Ländern mehr als 25% erreicht. Da in unserer Einrichtung die Indikation zur AAI(R)-Stimulation beim Sinusknotensyndrom seit Anfang der 90er Jahre nach einheitlichen und bereits den aktuellen Leitlinien entsprechenden Kriterien gestellt wird, war es Ziel der Studie, anhand neuerer, retrospektiv ermittelter Zahlen zu Realisierbarkeit und Sicherheit dieser Therapieform Stellung zu nehmen.Im 3-Jahreszeitraum 1998–2000 wurden 165 Patienten wegen eines isolierten symptomatischen Sinusknotensyndroms mit einem Schrittmacher versorgt. Davon erhielten 52 (31,5%) Patienten einen permanenten AAI(R)-Schrittmacher. Sie wurden im Median 51,5 Monate, mindestens aber 36 Monate nachbeobachtet. 6 Patienten verstarben, ohne dass die Todesursache im Zusammenhang mit dem gewählten Schrittmacher-Modus stand. Reeingriffe waren bei 3 Patienten notwendig. Dabei handelte es sich nur bei einer Patientin um die Aufrüstung zum DDD-System wegen eines asymptomatischen AV-Blocks. Das entspricht einer Häufigkeit dieser spezifischen Komplikation von 0,64% pro Jahr.Somit kann davon ausgegangen werden, dass eine alleinige permanente Vorhofstimulation bei etwa einem Viertel der Fälle mit isoliertem Sinusknotensyndrom realisierbar und bei leitliniengerechtem Vorgehen auch ausreichend sicher ist. Damit können einerseits Kosten gespart werden. Zum anderen wird derzeit allein durch den AAI-Modus eine unnötige rechtsventrikuläre Stimulation vermieden. Noch offen ist die Frage, ob zukünftig zuverlässig arbeitende und in allen DDD(R)-Schrittmachern angebotene Algorithmen zum automatischen Modeswitch zwischen AAI und DDD die Diskussion um den Einkammer-AAI(R)-Schrittmacher überflüssig machen.

Approximation des individuell optimalen AV-Delays mittels linksatrialer Elektrokardiographie

SummaryFrom a hemodynamic point of view, the AV delay is optimal when the end of the left atrial electro-mechanical action and the beginning of left ventricular contraction coincide. Synchronous recordings of the esophageal electrogram during pulsed-wave Doppler mitral inflow AV delay optimization have shown that a mean interval LA-SV between the left atrial deflection LA in the esophageal electrogram and the ventricular stimulus SV of 69.9 ± 18.6 ms achieves this synchronicity during both DDD and VDD operation. Using this result as a representative mean value in patients with AV block and normal ventricular function, the individual optimal AV delay during resting conditions can be approximated, calculating the optimal AV delay by the actual programed AV delay and the individual measured deviation of the actual LA-SV interval from 70 ms. Using additional hardware, this simplified and quick method can be performed using different standard pacemaker programmers. It was implemented into the Biotronik PMS 1000 programmer software.ZusammenfassungAus hämodynamischer Sicht ist das AV-Delay optimal, wenn das Ende der linksatrialen elektromechanischen Aktion mit dem Beginn des linksventrikulären Druckanstiegs koinzidiert. Synchronregistrierungen einer gefilterten bipolaren Ösophagusableitung während Dopplersonographischer AV-Delay-Optimierungen ergaben bei Patienten mit AV-Block für das Intervall LA-SV zwischen der linksatrialen Deflektion LA in der Ösophagusableitung und dem ventrikulären Stimulus SV für VDD- und DDD-Stimulation einen Mittelwert von 69,9 ± 18,6 ms. Wird entsprechend diesem Ergebnis 70 ms als repräsentativer Wert angesehen, lässt sich bei Patienten mit AV-Block und normaler Ventrikelfunktion ein angenähert individuell optimales AV-Delay bestimmen, indem unter dem jeweils programmierten AV-Delay die Abweichung des aktuellen LA-SV von 70ms gemessen wird. Mit zusätzlicher Hardware ist diese vereinfachte Methode mit einer Reihe von Programmmiergeräten durchführbar. Sie wurde als Software in den Programmer Biotronik PMS 1000 implementiert.

Perforiertes Mitralklappenaneurysma als seltene Verlaufsform einer bakteriellen Endokarditis

A 65 year old man with a history of mechanical aortic valve replacement acquired Enterococcus faecalis mediated infective endocarditis about 3 years later. Transesophageal echocardiography revealed formation of an aneurysm confined to the anterior mitral valve leaflet. The aortic valve revealed no signs of endocarditis by transesophageal ultrasound. With sudden perforation of the mitral valve aneurysm, subsequent hemodynamic deterioration and pulmonary oedema, the patient underwent emergency mitral and aortic valve replacement. The postoperative course was uneventful. Wir berichten über einen 65jährigen Patienten mit Zustand nach mechanischem Klappenersatz bei Aortenklappeninsuffizienz, der etwa 3Jahre nach Klappenersatzoperation an einer Endokarditis erkrankte. Als Erreger konnte Enterokokkus faecalis nachgewiesen werden. Die transösophageale Echokardiografie sicherte den seltenen Befund eines Aneurysmas des anterioren Mitralklappensegels. Die Aortenklappenprothese und die Aortenwurzel zeigten keine endokarditischen Veränderungen. Die plötzliche Perforation des Mitralklappenaneurysmas im Erkrankungsverlauf führte zur akuten hochgradigen Mitralinsuffizienz mit beatmungspflichtigem Lungenödem. Die erforderliche notfallmäßige Doppelklappenersatzoperation verlief ohne postoperative Komplikationen.