G. H. von Knorre

Die klinische Bedeutung der Verwendung unterschiedlicher Rekordertechnologien für die Ergebnisse der Analyse der Herzfrequenzvariabilität aus dem Langzeit-EKG

Summary The accuracy of the RR interval data acquisition is an essential prerequisite for reliable analysis of heart rate variability (HRV). In previous laboratory investigations, in which computerized electrocardiograms were simultaneously sampled at identical heart rates using digital and analog tape recorders, the superiority of the digital recorders was clearly demonstrated. Conventional tape recordings exhibit technical variability which may produce false positive HRV results. However, the clinical significance of this type of variability is not known.¶   Aim of the study: To characterize the clinical relevance of technical RR variability related to the conventional tape recording process.¶   Methods: In 20 patients with cardiac disease and stable sinus rhythm, 24-hour Holter monitoring was performed by connecting each patient simultaneously to a conventional tape and a digital Holter recorder (Ela medical) via the same leads. Technical variability was defined as the difference between the HRV results obtained by the respective analog (A) and digital (D) recording methods.¶   Results: For the following HRV indices significant A-D differences were found: SDNNindex: 38.47ms (A) vs. 36.17ms, p=0.003; RMSSD: 25.04ms (A) vs. 21.09ms (D), p<0.001; pNN50: 3.70% (A) vs. 2.40% (D), p=0.006; Total power: 1200.20ms2 (A) vs. 1076.55ms2 (D), p=0.032; LF power: 287.35ms2 (A) vs. 243.80ms2 (D), p=0.035; HF power: 72.50ms2 (A) vs. 54.95ms2 (D); p=0.001, and the LF/HF ratio: 4.47 (A) vs. 5.33 (D), p=0.037. No significant differenes were found for the following indices: SDNN: 95.59ms (A) vs. 94.74ms (D), p=0.29; and SDANN: 85.52ms (A) vs. 85.08ms (D), p=0.68.¶   Conclusions: Under both experimental and clinical conditions, higher HRV values were found in the conventional (tape) recordings. However, the technical variability was small in comparison with the mean values of normal HRV indices and their standard deviation. Thus, differences due to different recorder technology may be neglected in clinical practice. Nevertheless, in scientific HRV trials, it seems wise to use digital Holter recorders.ZusammenfassungHintergrund: In Laboruntersuchungen wurde anhand eines computergenerierten, starrfrequenten EKG-Signals die Überlegenheit der digitalen gegenüber der analogen Aufzeichnungstechnologie in der zeitlichen Akquisitionsgenauigkeit der R-R-Intervalle, als rechnerischer Ausgangsgröße aller Verfahren der HRV-Analyse, belegt. Bandsystemen sind demnach Akquisitionsungenauigkeiten immanent, die eine technisch bedingte, höhere künstliche Variabilität erzeugen.¶   Zielstellung und Methodik: Da die Absolutwerte der künstlichen Variabilität im Vergleich zu den allgemein akzeptierten HRV- Normwerten jedoch vergleichsweise gering ausfallen, sollte die klinische Bedeutung der Ergebnisse aus dem Labor untersucht werden. Dazu wurden analoge Magnetband (A)- und digitale (D) Langzeit-EKG-Rekorder der Firma Ela medical unter Verwendung derselben Elektroden parallelgeschaltet und 24-Stunden-Registrierungen an Patienten mit einer Herzerkrankung und Sinusrhythmus vorgenommen. Unter gleichen Analyse- und Auswertebedingungen lassen sich dann Einflüsse unterschiedlicher Akquisitionsgenauigkeiten über die Differenz zwischen analoger und digitaler Aufzeichungstechnologie für Indizes der Zeit- und der Frequenzdomäne erfassen.¶   Ergebnisse: Die Analyse der Parallelregistrierungen an 20 Patienten ergab bei den gemittelten Werten statistisch signifikante positive Analog-Digital-Differenzen für die Indizes SDNN-Index (A: 38,47ms; D: 36,17ms; p=0,003), RMSSD (A: 25,04ms; D: 21,09ms; p <0,001), pNN50 (A: 3,70%; D: 2,40%; p=0,006), Total power (A: 1200,20ms2; D: 1076,55ms2; p=0,032), LF (A: 287,35ms2; D: 243,80ms2; p=0,035), HF (A: 72,50ms2; D: 54,95ms2; p=0,001) sowie signifikant negative A-D-Differenzen für die LF/HF ratio (A: 4,47; D: 5,33; p=0,037). Für SDNN (A: 95,59ms; D: 94,74ms; p=0,29) und SDANN (A: 85,52ms; D: 85,08ms; p=0,68) waren die Unterschiede nicht signifikant.¶   Schlussfolgerungen: Damit ist belegt, dass auch unter klinischen Bedingungen aus Bandregistrierungen künstlich höhere Variabilitäten bestimmt werden. Allerdings muss auch festgestellt werden, dass die Differenzen für die Indizes der Zeitdomäne zwischen Analog- und Digitalregistrierung eher geringer ausfallen als in den Laborversuchen mit computergeneriertem EKG und die Absolutwerte der Differenzen der HRV-Indizes in Relation zur Variationsbreite der Normwerte wenig bedeutsam sind. Somit hat die Wahl der Aufzeichnungstechnologie der Holter-EKG-Systeme für die Bestimmung der HRV im klinischen Alltag nur geringe Bedeutung. Bei der Durchführung von Studien und Betreuung von Hochrisikopatienten ist jedoch die Auswahl der Rekordertechnik kritisch zu überdenken und die digitale Aufzeichnungstechnologie grundsätzlich zu bevorzugen.

Nutzung der Schrittmachertelemetrie für nichtinvasive elektrophysiologische Messungen — welche DDD-Systeme sind geeignet?

Die telemetrische • von Elektrograrnmen und Sensingmarkern erlaubt bei den Tr~igern moderner DDDSysteme einen nichtinvasiven Zugang zum elektrokardiographischen Geschehen an den Orten der Vorhofund Kammerelektrode. Urspra als Hilfsmittel zur Diagnostik des Schrittmacherverhaltens gedacht, kann diese Funktion in Kombination mit anderen Ableitungen auch fa elektrophysiologische Messungen eingesetzt werden. Insbesondere a die Vorhofelektrode lassen sich auf diese Weise Informationen gewinnen, die fa unterschiedliche Fragestellungen nutzbar sind. Bei vorhofwahrnehmender Schrittmacherfunktion und bipolaren Elektroden steht bei einem Teil der Systeme a die Telemetrie das atriale Elektrogramm zur Verfa Die schrittmacherinterne Signalaufbereitung macht die Ausgabe gefilterter Elektrogramme m6glich. Auf diese Weise werden bipolare Signale erzielt, die qualitativ an den Einsatz elektrophysiologischer Filtertechnik erinnern. Zusatzliche bzw. bei einem anderen Teit der Systeme ausschliel31ich vorhandene Sensingmarker widerspiegeln in vereinfachter, symbolisierter Form die Verarbeitung des lokalen Signals. Die praktische Nutzung atriater Telemetriesignale fa elektrophysiologische Messungen erfordert ihre analoge Ausgabe an einem speziellen Ausgang des Programmierger~ites. Zeitliche Verz6gerungen auf dem Signalweg zwischen Schrittmacherelektrode und Telemetrieausgang ma dann bekannt sein. Zielstellung war es darum, die Eignung analoger ati Telemetriesignale verschiedener DDD-Systeme fa elektrophysiologische Messungen zu pra und den Einsatz der Methode beispielhaft zu demonstrieren.

Indikationsgerechte Wahl des Schrittmachers — Welche Bedeutung haben durch Alter und Zweitleiden bedingte Zustände?

UNLABELLED In pacemaker statistics a dichotomy exists between the theoretically possible and the actually implanted number of physiological pacemakers. Hence, the aim of the study was to investigate the influences of age and non rhythm related health conditions on the selection of the pacemaker system.In 468 pacemaker patients the arguments for mode selection at first implantation were listed prospectively during a period of 3 years and 9 months. Mode selection followed electrocardiographic (recommendations of the German working Group on Cardiac Pacing), clinical (incidence of only intermittent bradycardias, stage of the underlying cardiac or of a second noncardiac disease) and sociomedical (non rhythm related general heath condition) aspects. Regarding the ECG findings physiological pacing was possible in 329 cases. Nevertheless, 57 of them (17.3%) received a VVI(R) system. Analysis of the reasoning leading to this dicision demonstrated that age-related problems and non-rhythm-caused health conditions became superior instead of rhythmologic aspects in 1.0% of all patients (pts) under 70, in 2.7% of all pts between 70 and 79, and in 10.8% of all pts 80 or more years of age. CONCLUSIONS Beyond the age of 80 years, in about 11% of the pts who need a pacemaker, non-rhythm-related clinical and sociomedical aspects gain priority over the electrophysiologic defect. Thus, complete coincidence of the theoretically possible and the actually implanted number of physiological pacemakers in this age group cannot be attained. Regarding all factors influencing the selection of the pacemaker system 45 to 55% are more realistic.ZusammenfassungStatistische Erhebungen lassen immer noch eine deutliche Diskrepanz zwischen theoretisch möglicher und tatsächlich implantierter Zahl vorhofeinbeziehender Schrittmacher erkennen. Es sollte daher geklärt werden, welchen Einfluß mit Alter und Zweitleiden assoziierte Zustände auf die Wahl des Schrittmachersystems in der klinischen Realität nehmen.Bei 468 Patienten wurde prospektiv die Argumentation für die Systemwahl bei Erstimplantation innerhalb eines Zeitraumes von 3 3/4 Jahren aufgelistet. Die Differentialindikation erfolgte einheitlich nach elektrokardiographischen (Empfehlungen der Arbeitsgruppe Herzschrittmancher der DGK), klinischen (Häufigkeit intermittierender Bradykardien, Grund- bzw. Zweitleiden) und sozialmedizinischen (rhythmusunabhängiger Allgemeinzustand) Gesichtspunkten. Bei 329 Fällen lagen bradykarde Rhythmusstörungen vor, bei denen der EKG-Befund allein ein vorhofeinbeziehendes System erfordert hätte. Dennoch erhielten 57 von ihnen nur ein VVI(R)-System (17,3%). Die Analyse der Gründe, die zu dieser Entscheidung führten, ergab, daß mit Alter und Zweitleiden verbundene Probleme bei 1,0% aller <70jährigen, bei 2,7% aller 70–79 Jährigen und signifikant häufiger bei 10,8% aller >-80 jährigen bei der Systemwahl auf rhythmologische Gesichtspunkte verzichten ließen.Schlußfolgerungen: Im Alter über 80 Jahren bei Erstimplantation gewinen individuell-klinische und sozialmedizinische Gesichtspunkte bei etwa 11% aller Fälle mit einer Indikation zum Schrittmacher in der klinischen Gesamtproblematik Priorität gegenüber dem elektrophysiologischen Defekt Eine volle Übereinstimmung von theoretisch möglicher und tatsächlich praktizierter vorhofeinbeziehender Stimulation ist damit nicht mehr zu erwarten. Unter Berücksichtigung aller auf die Systemwahl Einfluß nehmender Faktoren ist in dieser Altersgruppe ein Anteil der physiologischen Stimulation von 45–55% realistisch.SummaryIn pacemaker statistics a dichotomy exists between the theoretically possible and the actually implanted number of physiological pacemakers. Hence, the aim of the study was to investigate the influences of age and non rhythm related health conditions on the selection of the pacemaker system.In 468 pacemaker patients the arguments for mode selection at first implantation were listed prospectively during a period of 3 years and 9 months. Mode selection followed electrocardiographic (recommendations of the German working Group on Cardiac Pacing), clinical (incidence of only intermittent bradycardias, stage of the underlying cardiac or of a second noncardiac disease) and sociomedical (non rhythm related general heath condition) aspects. Regarding the ECG findings physiological pacing was possible in 329 cases. Nevertheless, 57 of them (17.3%) received a VVI(R) system. Analysis of the reasoning leading to this dicision demonstrated that age-related problems and non-rhythm-caused health conditions became superior instead of rhythmologic aspects in 1.0% of all patients (pts) under 70, in 2.7% of all pts between 70 and 79, and in 10.8% of all pts 80 or more years of age.ConclusionsBeyond the age of 80 years, in about 11% of the pts who need a pacemaker, non-rhythm-related clinical and sociomedical aspects gain priority over the electrophysiologic defect. Thus, complete coincidence of the theoretically possible and the actually implanted number of physiological pacemakers in this age group cannot be attained. Regarding all factors influencing the selection of the pacemaker system 45 to 55% are more realistic.

Realisierbarkeit und Sicherheit einer alleinigen AAI(R)-Schrittmacherbehandlung beim isolierten symptomatischen Sinusknotensyndrom

SummaryRecent investigations prove that AAI(R) pacing is the “ideal” stimulation mode in isolated sick sinus syndrome. Nevertheless, in Germany this bradycardia is treated by AAI(R) pacemakers in less than 4% of cases compared to 25% in other countries. In our institution treatment of patients with isolated sick sinus syndrome is uniform and corresponds to the actual guidelines since the early 1990s; therefore the aim of our study was to analyze feasibility and safety of AAI(R) pacing in a retrospective study.Between 1998 and 2000, 52 of 165 patients (31.5%) with isolated sick sinus syndrome were treated by an AAI(R) pacemaker. The median follow-up duration was 51.5 months (minimal: 36 months). 6 patients died, in all cases unrelated to the stimulation mode. Three patients required reoperations, however, in only one case due to second degree AV block with the need for upgrading to DDD stimulation. Thus, the yearly incidence of this specific complication in the AAI(R) cohort is 0.64%.In conclusion, permanent atrial stimulation in isolated sick sinus syndrome is feasible in a quarter of all cases. It is safe if performed corresponding to actual guidelines. Additionally, single lead AAI(R) pacing is a cost-effective therapy and the only stimulation mode which, today, reliably prevents unnecessary right ventricular stimulation. If, on the other hand, algorithms providing automatic mode switching from AAI to DDD and vice versa are implemented reliably into all dual chamber pacemakers, single chamber atrial pacing will no longer be a subject for discussion.ZusammenfassungNeuere Erkenntnisse lassen den AAI(R)-Modus als „ideale“ Therapieform beim isolierten Sinusknotensyndrom erkennen. Dessen ungeachtet ist der Anteil permanenter AAI(R)-Schrittmacher bei dieser Bradykardie in Deutschland mit unter 4% noch gering, während er in anderen Ländern mehr als 25% erreicht. Da in unserer Einrichtung die Indikation zur AAI(R)-Stimulation beim Sinusknotensyndrom seit Anfang der 90er Jahre nach einheitlichen und bereits den aktuellen Leitlinien entsprechenden Kriterien gestellt wird, war es Ziel der Studie, anhand neuerer, retrospektiv ermittelter Zahlen zu Realisierbarkeit und Sicherheit dieser Therapieform Stellung zu nehmen.Im 3-Jahreszeitraum 1998–2000 wurden 165 Patienten wegen eines isolierten symptomatischen Sinusknotensyndroms mit einem Schrittmacher versorgt. Davon erhielten 52 (31,5%) Patienten einen permanenten AAI(R)-Schrittmacher. Sie wurden im Median 51,5 Monate, mindestens aber 36 Monate nachbeobachtet. 6 Patienten verstarben, ohne dass die Todesursache im Zusammenhang mit dem gewählten Schrittmacher-Modus stand. Reeingriffe waren bei 3 Patienten notwendig. Dabei handelte es sich nur bei einer Patientin um die Aufrüstung zum DDD-System wegen eines asymptomatischen AV-Blocks. Das entspricht einer Häufigkeit dieser spezifischen Komplikation von 0,64% pro Jahr.Somit kann davon ausgegangen werden, dass eine alleinige permanente Vorhofstimulation bei etwa einem Viertel der Fälle mit isoliertem Sinusknotensyndrom realisierbar und bei leitliniengerechtem Vorgehen auch ausreichend sicher ist. Damit können einerseits Kosten gespart werden. Zum anderen wird derzeit allein durch den AAI-Modus eine unnötige rechtsventrikuläre Stimulation vermieden. Noch offen ist die Frage, ob zukünftig zuverlässig arbeitende und in allen DDD(R)-Schrittmachern angebotene Algorithmen zum automatischen Modeswitch zwischen AAI und DDD die Diskussion um den Einkammer-AAI(R)-Schrittmacher überflüssig machen.

Einfluß der Holter-Rekorder-Technologie auf die Ergebnisse der Analyse der Herzfrequenzvariabilität im Zeitbereich – Laboruntersuchungen

Summary In the past, most scientific or routine studies on heart rate variability (HRV) were done using commercial Holter ECG devices with traditional magnetic tapes. All methods to calculate parameters of HRV are based on the measurement of time intervals between successive sinus cardiac beats, in practice RR intervals. Hence, results of HRV calculation depend on the quality of primary data acquisition. However, technical standards on accuracy of RR interval acquisition in magnetic tape and digital solid state Holter ECG systems do not exist as yet. Therefore in a laboratory investigation accuracy of HRV parameter calculation after traditional standard tape with and without real-time analysis and digital solid state data acquisition was compared in three commercial Holter ECG systems [Ela medical (E), Oxford Medilog Excel (O) and Medset Cardiolight (M)]. A computer-based ECG simulator was used to synthesize a test signal consisting of artificial P-QRS complexes of fixed rate, quartz stabilized „sinus rhythms”. Two channel analog tape and digital 24h recordings of the fixed rate test signal were performed simultaneously. The influence of recording technology on accuracy of RR interval measurement and consequently on time domaine HRV was shown by comparing five standard 24-h time domain parameters. As expected, in the three Holter systems the analog tape recordings showed a higher, technically induced, artificial RR variability. The SDNN values (E: 9.38ms vs 2.68ms; p<0.001; O: 3.89ms vs 0.97ms; p<0.001; M: 10.47ms vs 2.89ms; p=0.001), SDNN-Index values (E: 8.22ms vs 0.90ms; p<0.001; O: 3.75ms vs 0.90ms; p<0.001; M: 7.81ms vs 1.49ms, p<0.001) and RMSSD-values (E: 10.39ms vs 2.16ms; p<0.001; O: 10.05ms vs 1.88ms, p<0.001; M: 8.62ms vs 1.69ms; p<0.001) were significantly lower if acquisition was done by digital solid devices in all systems, SDANN (M: 9.83ms vs 5.37ms; p<0.001) in the Medset system too. The used method is a possible way to validate commercial Holter ECG systems for HRV analysis. Clinical significance of artifical HRV seems to be low.Zusammenfassung Die überwiegende Anzahl der Untersuchungen zur Herzfrequenzvariabilität (HRV) wurde und wird mit Langzeit-EKG-Technik durchgeführt. Die Option zur HRV-Analyse ist inzwischen in verschiedene kommerziell erhältliche Langzeit-EKG-Systeme (L-EKG-Systeme) implementiert. Grundlegende Voraussetzung aller Methoden der HRV-Analyse ist die zeitlich exakte R-R-Intervallvermessung. Damit erlangt die zur Primärdatenakquisition verwandte Technologie eine Schlüsselstellung. Zur technischen Eignung von Magnetbandrekordern und Festspeicherrekordern hinsichtlich der Genauigkeit der R-R-Intervallakquisition und damit zur Eignung eines Systems zur HRV-Analyse fehlten aber bis dato genaue Aussagen. Aus diesem Grund wurden zunächst im Labor Untersuchungen an kommerziell erhältlichen Langzeit-EKG-Systemen [Ela medical (E), Oxford Medilog Excel (O) und Medset Cardiolight (M)] vorgenommen, mit denen sowohl Magnetbandaufzeichnungen als auch digitale Langzeit-EKG-Aufzeichnungen durchgeführt und ausgewertet werden können. Zur Überprüfung ihrer zeitgenauen Wiedergabe wurden in Parallelregistrierungen die durch ein Computer-Herzmodell vorgegebenen starrfrequenten R-R-Intervalle mit beiden Rekordersystemen erfaßt und ausgewertet. Der Einfluß der Rekordertechnologie auf die Akquisitionsgenauigkeit und damit auf die HRV-Analyse-Ergebnisse konnte anhand der 5 meistverwendeten Parameter der Zeitdomäne belegt werden. Mit den Magnetbandrekordern aller Systeme wurde eine höhere, d.h. technisch bedingte, künstliche R-R-Variabilität erzeugt. Im Vergleich zu den Festspeichersystemen waren die Unterschiede bei allen 3 Systemen hochsignifikant für die Indizes: SDNN (E: 9,38ms vs 2,68ms; p<0,001; O: 3,89ms vs 0,97ms; p<0,001; M: 10,47ms vs 2,89ms; p=0,001), SDNN-Index (E: 8,22ms vs 0,90ms; p<0,001; O: 3,75ms vs 0,90ms; p<0,001; M: 7,81ms vs 1,49ms, p<0,001) und RMSSD (E: 10,39ms vs 2,16ms; p<0,001; O: 10,05ms vs 1,88ms, p<0,001; M: 8,62ms vs 1,69ms; p<0,001), im Systemverband Medset zusätzlich für den SDANN-Wert (M: 9,83ms vs 5,37ms; p<0,001). Mit dem methodischen Vorgehen zur Prüfung der Genauigkeit der R-R-Intervallakquisition wird ein Vorschlag zur Validierung von Langzeit-EKG-Systemen hinsichtlich ihrer Brauchbarkeit für die HRV-Analyse unterbreitet. Die klinische Bedeutung der künstlichen HRV scheint aber nur gering zu sein.

Die linksventrikuläre elektromechanische Latenzzeit ist ein zusätzlicher Indikator für ein Upgrading zur biventrikulären Stimulation

SummaryIn DDD pacing, the left-ventricular electromechanical latency period defines the duration between premature ventricular stimulation and the prematurely ending left-atrial contribution to left-ventricular filling. It has to be considered in diastolic AV delay optimization. Individual duration of this parameter seemed to reflect the ventricular function. Therefore, we compared the left-ventricular electromechanical latency period due to right ventricular stimulus with the documented ejection fraction of two groups, 33 congestive heart failure patients carrying biventricular systems and 13 right ventricular paced bradycardia patients. A mean latency period of 168±26 ms was found in the heart failure patients (ejection fraction: 25±5%) which was significantly longer (p=0.0039) compared to the bradycardia patients (ejection fraction: 51±12%) with a mean latency of 119±13 ms. Thus, an increasing latency period during right ventricular DDD pacing therapy indicates decreasing ejection fraction. A cut-off interval of 135 ms allowed the discrimination of 93% of our patients as having an individual ejection fraction of either up to 35% or above. Thus, the left ventricular electromechanical latency period can be used as an additional parameter indicating the neccesity to upgrade from right to biventricular DDD pacing.ZusammenfassungDie linksventrikuläre elektromechanische Latenzzeit beschreibt bei DDD-Stimulation die zeitliche Relation zwischen einem verfrüht abgegebenen ventrikulären Stimulus und dem folglich vorgezogenen Ende des linksatrialen Betrages zur linksventrikulären Füllung. Ihre Dauer wird bei einer diastolischen Optimierung der AV-Intervalle berücksichtigt. Individuelle Messungen deuteten auf eine Abhängigkeit von der linksventrikulären Funktion hin. Wir verglichen darum bei 33 wegen chronischer Herzinsuffizienz biventrikulär und 13 antibradykard rechtsventrikulär AV-sequenziell stimulierten Patienten die auf rechtsventrikuläre Stimuli bezogenen linksventrikuläre elektromechanische Latenzzeit mit der dokumentierten linksventrikulären Ejektionsfraktion. Im Ergebnis fand sich bei den Herzinsuffizienten (mittlere Ejektionsfraktion: 25±5%) eine mittlere Latenzzeit von 168±26 ms. Sie war signifikant länger (p<0,0039) als bei den antibradykard stimulierten Patienten mit im Mittel 119±13 ms (mittlere Ejektionsfraktion: 51±12%). Im Verlaufe einer Therapie mit konventionellen DDD-Systemen deutet somit eine Verlängerung der linksventrikulären elektromechanischen Latenzzeit auf eine Verminderung der Ejektionsfraktion. Der von uns gefundene Grenzwert von 135 ms erlaubte bei 93% der untersuchten Patienten die richtige Zuordnung zu individuellen Ejektionsfraktionen bis zu 35% bzw. darüber. Sein Überschreiten kann als zusätzlicher Indikator die Notwendigkeit eines Upgradings von rechts- auf biventrikuläre DDD-Stimulation untermauern.In DDD pacing, the left-ventricular electromechanical latency period defines the duration between premature ventricular stimulation and the prematurely ending left-atrial contribution to left-ventricular filling. It has to be considered in diastolic AV delay optimization. Individual duration of this parameter seemed to reflect the ventricular function. Therefore, we compared the left-ventricular electromechanical latency period due to right ventricular stimulus with the documented ejection fraction of two groups, 33 congestive heart failure patients carrying biventricular systems and 13 right ventricular paced bradycardia patients. A mean latency period of 168+/-26 ms was found in the heart failure patients (ejection fraction: 25+/-5%) which was significantly longer (p=0.0039) compared to the bradycardia patients (ejection fraction: 51+/-12%) with a mean latency of 119+/-13 ms. Thus, an increasing latency period during right ventricular DDD pacing therapy indicates decreasing ejection fraction. A cut-off interval of 135 ms allowed the discrimination of 93% of our patients as having an individual ejection fraction of either up to 35% or above. Thus, the left ventricular electromechanical latency period can be used as an additional parameter indicating the necessity to upgrade from right to biventricular DDD pacing.

Nutzung von Programmiergeräten zur Messung interatrialer Leitungszeiten und zur individuellen Programmierung des AV-Delay bei DDD-Schrittmacherträgern

Background: In patients with DDD pacing systems, optimal AV delay is mainly determined by interindividually differing interatrial conduction time. If the latter is measured, individual optimal AV delay in VDD and DDD operation can be approximated by adding a representative, optimal interval of 70ms between left atrial depolarization and ventricular stimulus. In modern pacemakers providing telemetry, combination of right atrial telemetry and left atrial electrography via an esophageal lead could be used to measure interatrial conduction times for individual AV delay programming. Aims of the study: 1. To test the usefulness of telemetric right atrial electrograms and markers as a right atrial measuring reference. 2. To prove the possibility of implementing left atrial electrography into commercial programers. Methods: 1. Using computerized heart simulator, delays of the telemetric electrogram and markers were investigated in 12 DDD systems of 9 different companies. 2. To measure interatrial conduction times with programers, simultaneous recordings of right atrial electrogram and marker channel, resp., and the left atrial electrogram were performed using external hardware or internal software filtering of the esophageal lead. Results: Depending on the range of marker delay, pacing systems with real-time telemetry (delay 0–12ms) and orienting telemetry (delay 12ms) were found. Facilitating left atrial electrogram recording into programers, interatrial time intervals can be measured in DDD and VDD operation in pacing systems with real-time telemetry. These results are prerequisits for individual AV delay programming with the programer. Then both can automatically be proposed, basic AV delay and the frequency modulated AV delay. Conclusion: Facilitating left atrial electrogram recording into pacemaker programers, interatrial conduction times can easily be measured for simplified physiologic AV delay programming during routine check-up.Hintergrund: Bei DDD-Schrittmacherträgern wird das optimale AV-Delay wesentlich durch die interindividuell unterschiedliche interatriale Leitungszeit bestimmt. Wird diese gemessen, kann durch Addition eines bekannten, mittleren, optimalen Intervalles von 70ms zwischen linksatrialer Depolarisation und ventrikulärem Stimulus ein individuell optimales AV-Delay für VDD- und DDD-Betrieb approximiert werden. Da moderne Schrittmacher über eine Telemetrie verfügen, ist es naheliegend, durch Kombination von rechtsatrialer Telemetrie und linksatrialer Elektrographie (via Ösophagusableitung) vorhandene Programmeroptionen zur individuellen AV-Delay-Programmierung zu nutzen. Studienziele: 1. Prüfung der Eignung rechtsatrialer telemetrischer Elektrogramme oder Sensingmarker als rechtsatriale Referenz. 2. Prüfung der Realisierbarkeit einer Implementierung der linksatrialen Elektrographie in handelsübliche Programmer. Methoden: 1. Mittels eines computerisierten Herzsimulators wurde die Verzögerung telemetrischer atrialer Elektrogramme und Sensingmarker bei 12 Schrittmachern 9 unterschiedlicher Hersteller untersucht. 2. Zur Messung interatrialer Leitungszeiten mit Programmiergeräten wurde die Simultandarstellung des rechtsatrialen Elektrogramms bzw. Markerkanals und der linksatrialen Ableitung mittels externer Hardware- bzw. programmerinterner Softwarefilterung der Ösophagusableitung realisiert. Ergebnisse: Abhängig von der Größe des telemetrischen Delays lassen sich Schrittmachersysteme mit Echtzeittelemetrie (Delay 0-12ms) und Orientierungstelemetrie (Delay 12ms) unterscheiden. Es ließ sich zeigen, daß mit der vorgeschlagenen Implementierung linksatrialer Elektrogramme interatriale zeitliche Relationen sowohl unter Vorhofstimulation als auch bei Vorhofführung an Systemen mit Echtzeittelemetrie bequem erfaßt werden können. Die Voraussetzungen für eine individuelle Programmierung des AV-Delay am Programmiergerät und die automatische Bereitstellung von Programmiervorschlägen sowohl für das Basis- als auch des frequenzmodulierten AV-Delay sind damit erfüllt. Schlußfolgerung: Durch Implementierung einer linksatrialen Ableitung in Schrittmacherprogrammer können interatriale Leitungszeiten leicht erfaßt und die physiologische AV-Delay-Programmierung in der Routine vereinfacht werden.

Concealed accessory pathways@@@Verborgene akzessorische Verbindungen: Historical notes@@@Historische Anmerkungen

Concealment of an accessory pathway is caused by its ability to conduct retrogradely only. This variant of accessory pathway conduction could not be confirmed until invasive electrophysiology was introduced in the 1970s. As a rule, it is reported that concealed accessory pathways were predicted from animal experiments in 1971. However, even earlier studies suggested an accessory pathway or mechanisms comparable to those of the Wolff-Parkinson-White syndrome to be the cause of supraventricular tachycardias even though preexcitation during sinus rhythm had been lacking. Such interpretations were derived from clinical considerations, from patients having lost their ventricular preexcitation spontaneously, and from the disappearance of the delta wave after drug administration. Some authors postulated but did not provide the correct interpretation. Even a few contributions published before the paper of Wolff, Parkinson, and White in 1930 are worth considering in this context.ZusammenfassungDas Verborgenbleiben einer akzessorischen Verbindung ist durch ihre Besonderheit verursacht, nur retrograd zu leiten. Auf diese Variante der akzessorischen Leitung wurde man erst aufmerksam, als in den 1970er Jahren die invasive Elektrophysiologie Eingang in die Klinik fand. In der Regel wird davon ausgegangen, dass die Existenz verborgener akzessorischer Fasern aus Tierexperimenten 1971 vorausgesagt wurde. In der Literatur finden sich jedoch auch schon früher Meinungen, die eine akzessorische Verbindung bzw. dem WPW-Syndrom vergleichbare Mechanismen als Ursache von supraventrikulären Tachykardien bei Patienten ohne Präexzitation im Sinusrhythmus vermutet hatten. Sie wurden aus klinischen Überlegungen sowie aus Beobachtungen von Fällen mit spontanem Verlust der Präexzitation bzw. mit Verlust der Delta-Welle nach Medikamentengabe abgeleitet. Einzelne Autoren näherten sich der korrekten Deutung, erreichten sie aber nicht. Darüber hinaus sind in diesem Zusammenhang einige Publikationen aus der Zeit vor der Veröffentlichung von Wolff, Parkinson und White aus dem Jahr 1930 von Interesse.

Concealed accessory pathways

Concealment of an accessory pathway is caused by its ability to conduct retrogradely only. This variant of accessory pathway conduction could not be confirmed until invasive electrophysiology was introduced in the 1970s. As a rule, it is reported that concealed accessory pathways were predicted from animal experiments in 1971. However, even earlier studies suggested an accessory pathway or mechanisms comparable to those of the Wolff-Parkinson-White syndrome to be the cause of supraventricular tachycardias even though preexcitation during sinus rhythm had been lacking. Such interpretations were derived from clinical considerations, from patients having lost their ventricular preexcitation spontaneously, and from the disappearance of the delta wave after drug administration. Some authors postulated but did not provide the correct interpretation. Even a few contributions published before the paper of Wolff, Parkinson, and White in 1930 are worth considering in this context.ZusammenfassungDas Verborgenbleiben einer akzessorischen Verbindung ist durch ihre Besonderheit verursacht, nur retrograd zu leiten. Auf diese Variante der akzessorischen Leitung wurde man erst aufmerksam, als in den 1970er Jahren die invasive Elektrophysiologie Eingang in die Klinik fand. In der Regel wird davon ausgegangen, dass die Existenz verborgener akzessorischer Fasern aus Tierexperimenten 1971 vorausgesagt wurde. In der Literatur finden sich jedoch auch schon früher Meinungen, die eine akzessorische Verbindung bzw. dem WPW-Syndrom vergleichbare Mechanismen als Ursache von supraventrikulären Tachykardien bei Patienten ohne Präexzitation im Sinusrhythmus vermutet hatten. Sie wurden aus klinischen Überlegungen sowie aus Beobachtungen von Fällen mit spontanem Verlust der Präexzitation bzw. mit Verlust der Delta-Welle nach Medikamentengabe abgeleitet. Einzelne Autoren näherten sich der korrekten Deutung, erreichten sie aber nicht. Darüber hinaus sind in diesem Zusammenhang einige Publikationen aus der Zeit vor der Veröffentlichung von Wolff, Parkinson und White aus dem Jahr 1930 von Interesse.

CRT bei Vorhofflimmern

Heart failure and atrial fibrillation often coexist, especially with increasing degree of heart failure severity. Under this constellation, the advantage of cardiac resynchronization therapy (CRT) is still under discussion and displayed as an unresolved problem in the guidelines for cardiac stimulation and resynchronization. If ventricular desynchronization can be documented and response to CRT can be expected, the challenge is to interoperatively seek the best left ventricular electrode position and to postoperatively optimize the device in order to achieve the best therapy performance. This situation encourages the development of individualized methods and to utilize innovative apparatus features in order to consolidate individual decisions and to optimize CRT in heart failure with atrial fibrillation.ZusammenfassungHerzinsuffizienz und Vorhofflimmern treten häufig gemeinsam auf, insbesondere bei zunehmender Schwere der Herzinsuffizienz. Unter dieser Konstellation ist der Nutzen einer kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) noch in der Diskussion und entsprechend in den aktuellen Leitlinien als noch zu lösendes Problem abgebildet. Sofern als Voraussetzung für eine Resynchronisation die Desynchronisation der Ventrikel nachgewiesen ist und ein Ansprechen auf die CRT erwartet werden kann, entsteht die Herausforderung, mit der intraoperativen Suche nach der bestmöglichen linksventrikulären Elektrodenposition und einer postoperativen individuellen Programmierung des VV-Delays den bestmöglichen Therapieerfolg zu erzielen. Diese Tatsache fordert zu einem individuellen Vorgehen mit teilweise unkonventionellen Methoden bzw. innovativen apparativen Optionen auf. Der vorliegende Beitrag beschreibt praktikable Verfahren und Geräteoptionen, die in dieser Situation nutzbar sind, um Entscheidungen zu festigen oder zur Therapieoptimierung beizutragen.Heart failure and atrial fibrillation often coexist, especially with increasing degree of heart failure severity. Under this constellation, the advantage of cardiac resynchronization therapy (CRT) is still under discussion and displayed as an unresolved problem in the guidelines for cardiac stimulation and resynchronization. If ventricular desynchronization can be documented and response to CRT can be expected, the challenge is to interoperatively seek the best left ventricular electrode position and to postoperatively optimize the device in order to achieve the best therapy performance. This situation encourages the development of individualized methods and to utilize innovative apparatus features in order to consolidate individual decisions and to optimize CRT in heart failure with atrial fibrillation.