Benjamin D. Ehst

Nephrogenic Systemic Fibrosis: Incidence, Associations, and Effect of Risk Factor Assessment—Report of 33 Cases

PURPOSE To describe the presentation and clinical course of patients with nephrogenic systemic fibrosis (NSF) at a large acute-care hospital, to evaluate the overall incidence of NSF, and to assess the effect of a hospital-wide policy regarding gadolinium-based contrast agent (GBCA) use on NSF incidence. MATERIALS AND METHODS A review of all cases of NSF observed at an institution from 2003 to 2008 was conducted. This HIPAA-compliant study was approved by the institutional review board. The informed consent requirement was waived. Demographics, medical history, and associated conditions were recorded. Radiologic procedures were evaluated if they were performed within 1 year prior to NSF onset. GBCA use was assessed by checking the electronic database for each procedure. The incidence of NSF was compared before and after implementation of an institutional policy designed to assess risk of NSF prior to GBCA use. RESULTS All 33 patients with NSF (mean age, 49 years; age range, 15-78 years) had advanced renal failure (estimated glomerular filtration rate < 15 mL/min/1.73 m(2)) when the GBCA was injected. Twenty-six patients had severe chronic or end-stage renal disease, and seven had acute renal failure. The mean interval between contrast material injection and NSF onset was 29 days +/- 25 (standard deviation) (range, 4-112 days). The overall incidence of NSF was 36.5 cases per 100,000 gadolinium-enhanced magnetic resonance (MR) examinations between 2003 and 2006 and four cases per 100,000 gadolinium-enhanced MR examinations between 2007 and 2008 after screening for NSF risk was instituted (Fisher exact test, P = .001). Five patients developed NSF in the peritransplant period, and four underwent a catheter-based radiographic procedure with administration of a GBCA. CONCLUSION Common associations of GBCA MR imaging and NSF were acute and severe chronic renal failure and liver or renal transplantation. Screening procedures performed before MR imaging to determine which patients were at risk of developing NSF appear to reduce the incidence of this complication and further support the belief that NSF is associated with GBCA administration.

Persistence of Staphylococcus aureus colonization among individuals with immune-mediated inflammatory diseases treated with TNF-α inhibitor therapy

OBJECTIVE We investigated the relationship between Staphylococcus aureus colonization and the use of immunosuppressive therapies in patients with immune-mediated inflammatory diseases (IMIDs). METHODS We prospectively enrolled IMID patients from the rheumatology and dermatology departments of Oregon Health & Science University. At enrolment, we surveyed patients for S. aureus infection risk factors and those using immune-modulating therapies, and evaluated their colonization status with bilateral nares and inguinal fold cultures. Patients were asked to follow up 6-12 months later for reassessment of colonization status by repeat culture. S. aureus isolates were tested for the presence of methicillin resistance by PCR. RESULTS We enrolled a total of 548 IMID patients. At enrolment, 219 (40.0%) patients were colonized with S. aureus, of which 27 (12.3%) were methicillin-resistant S. aureus (MRSA). Baseline colonization rates were similar between TNF-α inhibitor users and non-users (40.5% and 39.4%, P = 0.79), but were significantly higher for psoriasis patients compared with those with RA (43.5% and 31.8%, P = 0.02). A total of 384 patients were available for follow-up. Patients who were colonized at enrolment were more likely to be colonized at follow-up if they were treated with TNF-α inhibitors during the study as compared to patients without TNF-α inhibitor exposure [odds ratio (OR) = 2.2 (95% CI 1.1, 4.2), P = 0.02]. CONCLUSION Patients with psoriasis are more likely to be colonized with S. aureus than patients with RA. Patients who are colonized with S. aureus are more likely to remain colonized if exposed to TNF-α inhibitors.

Unique Cutaneous Reaction to Second- and Third-Generation Tyrosine Kinase Inhibitors for Chronic Myeloid Leukemia

Background: Recently developed tyrosine kinase inhibitors (TKIs) offer first-line alternatives to patients with chronic myeloid leukemia. While these medications are generally well tolerated, cutaneous reactions occur frequently and can present a management challenge. We describe a newly recognized skin reaction to dasatinib and nilotinib and extend it to the newer agent ponatinib. Observations: Nine patients developed varying degrees of a clinically and histopathologically lichenoid exanthem comprised of erythematous, predominately follicular papules with scale and alopecia. The pattern is reminiscent of the scarring and nonscarring alopecia of follicular lichen planus/lichen planopilaris (LPP) with keratosis pilaris-like LPP - the rare Graham-Little-Piccardi-Lassueur syndrome. Importantly, the accompanying pruritus can be severe enough to result in discontinuation of therapy. Conclusions: Clinicians should be aware of this unusual eruption to the newer TKIs and the potential therapeutic challenges. Understanding these eruptions may also suggest potential mechanisms in the idiopathic forms of follicular lichen planus.

Pityriasis rubra pilaris-like eruption associated with the multikinase inhibitor ponatinib

Pityriasis rubra pilaris-like eruption associated with the multikinase inhibitor ponatinib To the Editor: Paz et al recently reported a case of a pityriasis rubra pilaris (PRP)-like eruption to the multikinase inhibitor sorafenib. We now report a similar eruption occurring in a patient receiving the third-generation tyrosine kinase inhibitor, ponatinib. These and other recent reports highlight the potential role that medication can play in PRP-like eruptions and may lead to a better understanding of the mechanism behind PRP in its classic forms. A 53-year-old manwith chronic myeloid leukemia presented with a slowly progressive pruritic exanthem that began 2 to 3 months after starting ponatinib (45 mg daily) as part of a phase-II clinical trial (ClinicalTrials.gov identifier: NCT01207440). He had not achieved stable remission despite prior attempts with other tyrosine kinase inhibitor therapies (imatinib, dasatinib, and nilotinib); he responded rapidly, however, to ponatinib with complete hematologic, cytogenetic, and molecular remission. The eruption consisted of well-demarcated pink-yellow thin papules coalescent into plaques with scale and islands of sparing on the trunk, buttocks, arms, proximal legs and axillae, without involvement of the palms, soles and nails (Fig 1). Skin biopsy specimen revealed a thickened cornified layer characterized by alternating orthokeratosis and parakeratosis and a sparse superficial lymphocytic infiltrate characteristic of PRP (Fig 2). Topical midand high-potency corticosteroids provided no relief but acitretin (25 mg daily) resulted in almost complete clearance with resolution of the itching. The PRP-like eruption returned with temporary discontinuation of the retinoid due to transaminitis, however reintroduction of acitretin at 10 mg daily (in addition to narrowband ultraviolet B phototherapy and keratolytics) again resulted in clearing of his skin (Fig 1) allowing him to remain on ponatinib. Ponatinib is a potent multikinase inhibitor rationally developed, and recently Food and Drug Administration approved, to treat multidrugresistant Philadelphia chromosomeepositive leukemia including cases with the Abl kinase mutant T315I, which confers pan-resistance to earliergeneration tyrosine kinase inhibitors. Preclinically, in addition to blocking wild-type and outgrowth mutant Abl clones, it also inhibits the activity of other kinases including VEGF, PDGF, FGF, KIT, FLT3, and

Triple antibiotic combination therapy may improve but not resolve granuloma annulare

Granuloma annulare is a fairly common entity yet lacks reliable treatment options especially when multiple lesions or dissemination exists. A recent case series suggests that a regimen of three oral antibiotics may prove to be an effective treatment. Our objective is to evaluate the efficacy of once monthly triple antibiotic therapy for granuloma annulare. We conducted an open‐label prospective study of subjects with at least five lesions of granuloma annulare who received once monthly rifampin, ofloxacin, and minocycline for 6 months. Improvement was measured with a novel objective Granuloma Annulare Severity Index (GASI) scoring system. Twenty‐one subjects enrolled. Ten subjects (48%) achieved at least a 50% reduction in their GASI, including three subjects (14%) who reached 75% improvement and one subject (5%) whose skin cleared. Six subjects (29%) had no change or worsening of their granuloma annulare. Median GASI scores decreased significantly by 15 points (p < 0.01), although the clinical significance of this result is unclear. As this was a small open‐label study without a control group, we cannot determine if the results simply reflect the natural course of the disease. The GASI is not a validated assessment tool. Once monthly triple antibiotic use may improve but not clear granuloma annulare over 6 months. Randomized trials may be warranted to further assess this therapy.

Nicolau syndrome and localized panniculitis: a report of dual diagnoses with an emphasis on morphea profunda-like changes following injection with glatiramer acetate.

Glatiramer acetate, given as a 40 mg subcutaneous injection thrice weekly, was recently approved by the FDA based on data suggesting better compliance and a more favorable side effect profile compared to lower dose, daily dosing. The most commonly reported adverse events are transient injection site reactions involving redness and pain at the site; however, more pronounced panniculitis and lipoatrophy have also been reported. Here, we present the case of a 51‐year‐old female treated with higher dose glatiramer acetate who presented with a cutaneous injection site reaction consistent with Nicolau syndrome. The excised specimen revealed typical glatiramer acetate‐associated panniculitis, alongside subcutaneous sclerosis. This case shows the spectrum of cutaneous complications possible with glatiramer acetate injections, the finding of sclerosis being relatively infrequently reported. Given the relatively short duration of trials leading to FDA approval of thrice weekly dosing of glatiramer acetate, clinicians should perform careful clinical and histopathological evaluation and reporting of patients who experience injection site reactions.

Intraläsionale Kryochirurgie zur Behandlung von Keloiden: Ergebnisse einer retrospektiven Studie

Hintergrund: Zur Behandlung von Keloiden sind schon viele verschiedene Ansätze versucht worden, doch die Ergebnisse sind häufig enttäuschend. Mit intraläsionaler Kryochirurgie könnten sich die Narben signifikant reduzieren lassen. Ziel: Beurteilung der klinischen Sicherheit und Wirksamkeit der intraläsionalen Kryochirurgie in der Behandlung von Keloiden. Von den Patienten wurden vor und nach der Behandlung Rückmeldungen zu Schmerzen, Juckreiz und ästhetischem Störungsempfinden eingeholt. Methoden: Insgesamt 10 Patienten mit 14 Keloiden, die auf konventionelle Behandlungsmaßnahmen nicht angesprochen hatten, wurden zwischen Oktober 2007 und Oktober 2013 in eine retrospektive Studie eingeschlossen. Die Wirksamkeit dieser Behandlung wurde an der Reduktion der Narbenfläche gemessen. Ergebnisse: Die Narbenfläche war nach der intraläsionalen Kryochirurgie bei allen Narben um durchschnittlich 58,5% verkleinert (durchschnittliche präoperative Keloid-Narbenfläche: 874,6 ± 954,1 mm2; durchschnittliche postoperative Keloid-Narbenfläche: 505,8 ± 1024,7 mm2; p = 0,002). Schmerzen und ästhetisches Störungsempfinden waren bei allen Patienten nach der Behandlung signifikant reduziert (p = 0,008 bzw. p = 0,012). Schlussfolgerung: Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass die intraläsionale Kryochirurgie eine wirksame Option zur Behandlung von Keloiden ist. Übersetzung aus Dermatology 2014;229:263-270 (DOI: 10.1159/000365392)

EPIMAG: Internationale epidemiologische Querschnittsstudie zu Psoriasis im Maghreb

Hintergrund: Psoriasis oder Schuppenflechte ist eine verbreitete Hautkrankheit, die durch rote Plaques mit hellgrauen Schuppen gekennzeichnet ist und mit beträchtlicher psychosozialer Belastung einhergeht. Sie ist in vielen Studien weltweit beschrieben worden, spezifische Daten für die Maghreb-Region (Algerien, Marokko und Tunesien) liegen jedoch nicht vor. Ziele: Die Beschreibung der Häufigkeit von Psoriasisneuerkrankungen und des epidemiologischen und klinischen Profils der Psoriasis im Maghreb. Methoden: Eine Psoriasisarbeitsgruppe für den Maghreb initiierte die EPIMAG-Studie, eine internationale, multizentrische epidemiologische Querschnitts-Beobachtungsstudie in Verbindung mit einer 2-wöchigen Psoriasis-Screening-Studie im Rahmen ärztlicher Konsultationen. Die Daten wurden mittels Fragebogen erhoben. Ergebnisse: Die analysierte Gesamtpopulation umfasste 373 bestehende und 326 neue Fälle von Psoriasis, beschrieben von 261 teilnehmenden Prüfärzten. Die Neuerkrankungshäufigkeit betrug 10,26/ 1000 Personen in Algerien, 15,04/1000 in Marokko und 13,26/1000 in Tunesien; somit lag die Häufigkeit für den gesamten Maghreb bei 12,08/1000 Personen. Das mittlere Alter aller 699 Psoriasispatienten lag bei 46 Jahren, der mittlere BMI betrug 26,6 und 55,7% der Patienten waren Männer. Zwei Drittel aller Patienten hatten nie geraucht, und 85,0% hatten nie Alkohol getrunken. Die Hälfte war dunkler Hautfarbe, und bei 28,6% lag Psoriasis in der Familienanamnese vor. In drei Viertel der Fälle war die Psoriasis lokal begrenzt, bei 85,8% handelte es sich um Psoriasis vom Plaque-Typ, bei über 70,0% ging sie mit Pruritus einher. Die häufigsten Auslöser von Schüben oder «Flares» waren Stress (79,4%) und ein Wechsel der Jahreszeiten (43,1%). Die meisten Teilnehmer wandten topische Therapien an, und die Prüfärzte stuften diese in über der Hälfte der Fälle als «teilweise wirksam» ein. Eine sekundäre Analyse der Patienten mit vorbestehender Psoriasis ergab, dass es sich in 73,2% der Fälle um eine schwere Psoriasis handelte und die Lebensqualität bei 40,1% der Patienten stark beeinträchtigt war. Die mittlere Anzahl Fehltage in der Schule bzw. bei der Arbeit betrug 3,2 (± 12,1) Tage in 6 Monaten. Schlussfolgerungen: Unsere Studie liefert neue Informationen zur Epidemiologie und Charakterisierung der Psoriasis im Maghreb und verdeutlicht den Verbesserungsbedarf bei der Früherkennung und Behandlung von Psoriasis in der Region. Die Daten werden dazu beitragen, das Psoriasismanagement zu optimieren und adäquates gesundheitspolitisches Handeln auf nationaler Ebene sicherzustellen. Übersetzung aus Dermatology 2015;231:134-144 (DOI: 10.1159/000382123)

Einzigartige Hautreaktion auf Tyrosinkinase-Inhibitoren der 2. und 3. Generation bei chronischer myeloischer Leukämie

Hintergrund: Neu entwickelte Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) bieten Alternativen für die Erstlinientherapie bei chronischer myeloischer Leukämie. Sie werden im Allgemeinen gut vertragen, lösen jedoch häufig Hautreaktionen aus, die zum Teil schwierig zu beherrschen sind. Wir beschreiben hier eine neu entdeckte Hautreaktion auf Dasatinib und Nilotinib und weiten die Betrachtung auf das neuere Mittel Ponatinib aus. Beobachtungen: Bei 9 Patienten trat ein klinisch und histopathologisch lichenoides Exanthem unterschiedlicher Schwere auf, das durch erythematöse, vorwiegend follikuläre Papeln mit Schuppenbildung sowie Alopezie gekennzeichnet war. Das Muster ähnelt dem des seltenen Graham-Little-Syndroms mit der vernarbenden und nichtvernarbenden Alopezie des Lichen planus follicularis bzw. Lichen planopilaris (LPP) sowie Keratosis-pilaris-ähnlichem LPP. Der begleitend auftretende Pruritus kann sogar so stark sein, dass die Behandlung abgebrochen wird. Schlussfolgerungen: Kliniker sollten sich dieser ungewöhnlichen Reaktion auf neuere TKI und der damit gegebenenfalls verbundenen therapeutischen Herausforderungen bewusst sein. Erkenntnisse über diese Eruptionen könnten auch Hinweise auf mögliche Krankheitsmechanismen bei idiopathischen Formen des Lichen planus follicularis liefern.

Hidradenitis suppurativa / Acne inversa: Kriterien für die Diagnose, Einstufung des Schweregrads, Klassifizierung und Beurteilung der Erkrankung

Hintergrund: Hidradenitis suppurativa / Acne inversa (HS) ist eine chronische, entzündliche, wiederkehrende, stark belastende Erkrankung, die für die Patienten mit erheblichem Leiden und Komorbiditäten in Form von signifikant herabgesetzter Lebensqualität, Depression, Stigmatisierung, Inaktivität, Arbeitsunfähigkeit, Beeinträchtigung der sexuellen Gesundheit und mehreren kardiovaskulären Risikofaktoren assoziiert ist. Ziele/Methoden: Erarbeitung eines Expertenkonsenses über die diagnostischen Kriterien, die Einstufung des Schweregrads und Klassifizierung sowie die Beurteilung der Wirksamkeit antiinflammatorischer Therapien anhand der aktuellen Evidenzbasis. Ergebnisse: Dieser Artikel enthält Kriterien für die Diagnose, Einstufung des Schweregrads, Klassifizierung und Beurteilung von HS-Patienten. Schlussfolgerung: Die vorgelegten Kriterien können dazu genutzt werden, die Einheitlichkeit in der HS-Evaluierung ebenso zu fördern wie die frühe, rechtzeitige Erkennung der Erkrankung und Überweisung an den Facharzt in der Primärversorgung sowie die gründliche und effiziente Evaluierung im klinischen Alltag. Übersetzung aus Dermatology 2015; 231: 184-190 (DOI: 10.1159/000431175)