C. Chiquet

Diagnostic microbiologique des endophtalmies aiguës

L’etude bacteriologique des endophtalmies permet de caracteriser le spectre bacterien apres un acte chirurgical (chirurgie de la cataracte, chirurgie filtrante…), de survenue aigue, retardee ou d’evolution chronique. Le diagnostic etiologique microbiologique a recemment beneficie des techniques de biologie moleculaire (PCR) afin d’identifier le genome bacterien et/ou fongique dans des echantillons oculaires. Afin d’optimiser la detection des micro-organismes responsables d’endophtalmies, il est preferable de prelever du vitre initialement et d’appliquer sur ce prelevement une culture conventionnelle et une technique de biologie moleculaire (PCR pan-bacterienne par exemple), les deux approches etant complementaires. L’efficacite et la rapidite des nouvelles techniques de diagnostic microbiologique devraient modifier dans l’avenir nos indications therapeutiques.

Endophtalmies aiguës : du germe à la clinique

The clinical presentation of endophthalmitis depends on numerous factors, especially the bacteria involved, which determines the delay of infection, the amount of ocular inflammation, and the final prognosis. Results of epidemiological studies have provided a better understanding of the correlation between bacteria and clinical characteristics. Some clinical signs may help the clinician to suspect a virulent bacterium. Clinical and microbiological factors are essential to guide the therapeutic strategy in patients with acute endophthalmitis.

Comment s′assurer de la stabilité d′un glaucome ?

Chez le patient porteur d’un glaucome a angle ouvert (GAO), la pression intraoculaire (PIO) obtenue sous traitement doit permettre de prevenir la progression des deficits glaucomateux. Elle depend de l’etat pressionnel intraoculaire initial, mais aussi du stade du glaucome, de la rapidite d’evolution des alterations, de l’âge et de l’esperance de vie du patient ainsi que de la presence d’autres facteurs de risque.Pour la determination du niveau ideal de PIO sous traitement, le terme de pression cible est souvent employe. Ce terme est cependant tres critiquable puisqu’il fait appel a un chiffre statique alors qu’on est en presence d’une donnee biologique eminemment variable, faisant partie des rythmes biologiques de l’organisme. De nombreuses formules permettent de calculer ce chiffre de pression cible, mais toutes se heurtent a l’inconvenient de ne pas tenir compte des variations de la PIO au cours du nycthemere. Or ce sont ces variations qui permettront de caracteriser la severite pressionnelle de la maladie glaucomateuse. Chez un patient glaucomateux, la courbe de PIO realisee sur 24 heures, inverse de celle d’un sujet sain, a des valeurs de PIO plus elevees le jour que la nuit. Des fluctuations de plus de 10 mmHg ne sont pas rares durant le nycthemere avec le plus souvent de nombreux pics deleteres pour les fibres nerveuses retiniennes. Ces parametres pressionnels dynamiques sont essentiels aussi bien dans la determination de la strategie therapeutique que dans l’evaluation de l’efficacite du traitement.En pratique, devant tout glaucome a angle ouvert et avant tout traitement, une courbe diurne devrait etre realisee. Six a huit mesures entre 8 h et 18 ou 20 h peuvent suffire. On prendra soin de les coupler de facon concomitante aux mesures de pression arterielle systemique (PAS). Apres mise en route du traitement, nous preconisons une nouvelle courbe diurne 1 mois puis 4 mois apres le debut du traitement. Le traitement sera modifie si besoin, sur des criteres pressionnels lors du controle a 1 mois, sur des criteres pressionnels, perimetriques et anatomiques a 4 mois. Si l’aggravation de la maladie se poursuit malgre une courbe pressionnelle diurne satisfaisante, des mesures de la PIO seront alors realisees sur 24 heures, associees a un holter tensionnel, a la recherche d’un echappement pressionnel nocturne et/ou de desordres pressionnels arteriels systemiques.

448 La Superoxyde Dismutase dans le traitement antioxydantt de la DMLA

Objectif Evaluer l’effet protecteur de la Superoxyde dismutase (SOD) orale en prevention secondaire sur le pourcentage de bi-lateralisation de DMLA neovasculaire apres un an de traitement. Materiels et Methodes Etude pilote prospective randomisee en double aveugle. Quarante-sept patients presentant une DMLA neovasculaire unilaterale et une acuite visuelle de l’œil sain > 5/10, ont experimente un traitement par SOD orale – Glisodine ® (groupe b) versus placebo (groupe a) durant un an. Suivi clinique et angiographique trimestriel. La cotation de la maculopathie s’est faite selon l’echelle simplifiee d’AREDS. Resultats A deux ans : 22 patients placebo (groupe a) et 20 patients traites par Glisodine ® (groupe b) sans difference significative de distribution initiale du score AREDS. 28 % de patients du groupe a versus 32 % de patients du groupe b ont presente une neo-vascularisation sur le deuxieme œil. Le score AREDS des deux groupes s’aggrave de facon significative. Le score du groupe traite s’aggrave plus que celui du groupe placebo. Discussion L’inefficacite de la SOD peut etre expliquee soit par un manque de puissance statistique du au faible echantillon des patients soit par un emballement de la chaine anti-oxydante, necessitant d’autres enzymes pour detoxifier definitivement les radicaux libres. Conclusion La SOD parait inefficace dans la prevention secondaire de la DMLA.

164 Caractérisation clinique des endophtalmies aiguës post chirurgie de la cataracte à streptocoques ou staphylocoques

Introduction Les patients atteints d’endophtamie aigue post-operatoire se presentent avec un tableau clinique variable. Il serait interessant d’identifier quels sont les facteurs cliniques qui seraient associes a la presence de germes virulents. Le but de cette etude prospective multicentrique etait de differencier les infections a streptocoques de celles a staphylocoques sur la base des signes cliniques initiaux. Materiels et Methodes Dans le cadre de l’etude multicentrique du groupe FRIENDS (FRench Instutionnal ENdophthalmitis Study), les donnees demographiques, les antecedents medico-chirurgicaux et les donnees de l’examen clinique initial ont ete colligees de facon standardisee chez 100 patients atteints d’endophtalmie aigue ( Resultats 100 patients etaient inclus, d’âge moyen de 72 ans, et hospitalises avec un delai moyen de 8 ± 7.5 jours (2-31) apres la chirurgie de la cataracte. La chirurgie initiale etait compliquee de rupture capsulaire dans 19 % des cas. Les symptomes principaux etaient la diminution de la vision (95 %), souvent limitee a des perceptions lumineuses (32 %), et la douleur (75 %). Les principaux signes cliniques etaient l’hypopion (72 %), la membrane cyclitique (78 %) et l’absence de visualisation du fond d’œil (90 %). Les patients atteints d’endophtalmie a streptocoque (n = 19) se differenciaient des patients infectes par le staphylocoque (n = 47) par une plus grande frequence (p Discussion La plus grande virulence des streptocoques est bien correlee a des signes cliniques initiaux de gravite. Conclusion Les caracteristiques initiales des endophtalmies aigues a l’ere de la phacoemulsification ne different pas de celles decrites en 1995 lors de l’etude de l’EVS. Les infections a streptocoques, de pronostic defavorable, doivent etre suspectees chez les hommes diabetiques avec une acuite visuelle initiale limitee a des perceptions lumineuses. Ces patients doivent beneficier d’une vitrectomie posterieure dans les meilleurs delais.

002 Réponse du flux sanguin choroïdien à l’hyperoxie et l’hypercapnie chez les sujets atteints du syndrome d’apnées du sommeil

Introduction Le syndrome d’apnees du sommeil est associe aux neuropathies optiques ischemiques et glaucomateuses, dont la physiopathologie comprend une alteration vasculaire de la tete du nerf optique. Nous avons mene une etude prospective afin de rechercher et caracteriser une dys-regulation vasculaire au niveau de la choroide retrofoveolaire chez les patients porteurs d’un syndrome d’apnees du sommeil. Materiels et Methodes Nous avons inclus 18 patients presentant un syndrome d’apnees du sommeil recemment diagnostique non traite, sans pathologie cardiovasculaire associee. Nous avons apparie selon l’âge, le sexe et l’indice de masse corporelle ces patients avec 18 sujets temoins sains. Chaque sujet a ete expertise avec une polysomnographie, un bilan cardio-vasculaire avec echographie cardiaque, echographie carotidienne, vitesse de l’onde de pouls, mesure ambulatoire de la pression arterielle. La mesure des parametres de vascularisation choroidienne – volume (ChBVol), velocite (ChBVel) et flux (ChBFlow) – a ete realisee grâce au fluxmetre laser Doppler FlowM. La reactivite choroidienne a ete testee en condition d’hypercapnie (inhalation de 8 % CO 2 pendant 10 minutes) et l’hyperoxie. Resultats Les patients atteints du syndrome d’apnees du sommeil presentent la meme reactivite choroidienne lors de l’hypercapnie (augmentation du flux de 1,5 % par mmHg de PCO 2 ) et lors de l’hyperoxie (stabilite du flux) que les sujets temoins. Discussion Une reactivite moindre au CO 2 etait attendue chez les sujets atteints du syndrome d’apnees du sommeil avec alteration de la vasodilatation par alteration du systeme du monoxyde d’azote et/ou par hyperactivite sympathique. Nos resultats montrent que la choroide est epargnee par une atteinte de la balance vasodilatation/vasoconstriction classiquement retrouvee chez les patients SAS. Ce resultat pourrait egalement s’expliquer par l’absence de pathologie vasculaire associee dans notre population de patients atteints du syndrome d’apnees du sommeil recemment diagnostiques. Conclusion La vaso-reactivite choroidienne est conservee chez les patients atteints du syndrome d’apnees du sommeil. Etant donne l’association du syndrome d’apnees du sommeil aux neuropathies optiques ischemiques, la vaso-reactivite du nerf optique doit etre egalement exploree.

024 Prix EVER Théa Segment Postérieur. Prise en charge thérapeutique de la tuberculose oculaire présumée

Le diagnostic de tuberculose oculaire est rarement porte en Europe de l’Ouest, en rapport avec la faible prevalence de tuberculose et la difficulte d’isoler M. tuberculosis . Ainsi, le diagnostic est le plus souvent presume, et le traitement antituberculeux peut s’averer utile dans ces cas. Nous avons etudie retrospectivement les dossiers cliniques de 13 patients ayant presente une tuberculose oculaire presumee entre 2002 et 2006. Nos criteres pour porter ce diagnostic comprenaient la notion de contage, l’intradermoreaction a la tuberculine, l’imagerie thoracique, les examens bacteriologiques et anatomopathologiques sur des prelevements extra-oculaires, et l’exclusion des autres etiologies possibles. Les presentations cliniques etaient les suivantes : panuveites, uveites posterieures, maladies de Eales, episclerite et uveite intermediaire. Tous les patients ont ete traites par traitement antituberculeux pendant un minimum de six mois. Le traitement associe incluait une corticotherapie generale dans 1 cas et une corticotherapie peri oculaire dans 1 cas. A la fin du suivi (mediane 22 mois), 9 patients etaient en remission ou ameliores, 2 patients etaient stables et un patient a presente des recurrences. Un patient a du interrompre le traitement antituberculeux du fait d’une cytolyse hepatique. L’efficacite du traitement antituberculeux en cas de tuberculose oculaire presumee constitue un argument supplementaire a posteriori en faveur de ce diagnostic. De plus, en cas d’inflammation oculaire grave, il permet l’instauration d’une corticotherapie sans risquer de reactiver une tuberculose systemique. Il est important d’evoquer le diagnostic de tuberculose oculaire presumee devant une inflammation oculaire d’etiologie indeterminee puisqu’un traitement specifique antibiotique permet un controle de l’inflammation dans plus de 90 %.

091 Prévention du risque de récidive ou de bi-latéralisation de la neuropathie optique ischémique antérieure aiguë chez le patient apnéique traité par ventilation en pression positive continue nocturne

Introduction Le syndrome d’apnees du sommeil est desormais reconnu comme etant un facteur de risque majeur chez les patients atteints de neuropathie optique ischemique anterieure aigue. L’objectif de cette etude est de determiner quel est l’impact du traitement de reference du syndrome d’apnees du sommeil (ventilation par pression positive continue nocturne) sur la survenue de recidives de neuropathie optique ischemique anterieure aigue ou de bi-lateralisation. Materiels et Methodes Quarante-six patients atteints de neuropathie optique ischemique anterieure aigue et syndrome d’apnees du sommeil ont ete expertises lors d’une etude prospective realisee de 2002 a 2007. Un suivi semestriel ophtalmologique a la recherche d’evenements tels que la recidive ou la bi-lateralisation a ete effectue. Une surveillance de l’observance du traitement par ventilation en pression positive continue nocturne a ete realisee grâce a l’evaluation du temps de traitement par nuit. Le nombre d’evenements a ete compare entre le groupe traite et non traite par courbe de survie (Kaplan Meyer). Resultats Treize patients ont ete traites par ventilation en pression positive continue (> 3 heures/nuit). Les patients (sex ratio 3.25) sont âges de 47 a 82 ans. Les patients ont ete traites par pression positive continue 1 a 2 mois apres le diagnostic de neuropathie optique ischemique anterieure aigue. Le groupe non traite etait compose des patients ne relevant pas d’une indication de pression positive continue, des patients refusant le traitement ou non compliants. 2 patients sur 13 ont presente une recidive ou une bi-lateralisation dans le groupe traite contre 7 patients sur 33 dans le groupe non traite. L’etude de survie montre l’absence de difference significative entre les 2 groupes concernant les evenements recidive et bi-lateralisation. Discussion Ces resultats preliminaires tiennent compte d’un suivi inferieur a 4 ans pour certains patients. Les facteurs associes doivent etre egalement analyses (diabete, HTA, aspirine) afin de confirmer ces resultats. Conclusion L’analyse de l’effet protecteur de la pression positive continue sur la survenue de recidive ou de bi-lateralisation de la neuropathie optique ischemique anterieure aigue de notre serie actuelle de 46 patients necessite un suivi a plus long terme.

186 Pronostic anatomique et fonctionnel des décollements de rétine du pseudophake après capsulotomie ou rupture capsulaire

Introduction Le decollement de retine (DR) survenant apres chirurgie de la cataracte est une complication rare mais potentiellement grave. L’objectif de cette etude prospective est d’analyser le pronostic final des decollements de retine du pseudophake en fonction de l’etat de la capsule posterieure. Materiels et Methodes Cette etude bicentrique prospective a ete menee sur 184 patients pseudophakes operes de decollement de retine (2004-2007), avec un suivi superieur a 6 mois. Les caracteristiques cliniques initiales, les modalites operatoires et le pronostic final des decollements de retine ont ete analyses sur une population de 90 patients pseudophakes dont (A) 53 patients avec capsulotomie posterieure et (B) 37 patients avec rupture capsulaire et implantation de chambre posterieure. Resultats Les deux groupes de patients pseudophakes sont comparables initialement pour le sexe, l’âge, l’acuite visuelle initiale, l’hemorragie intravitreenne, la proliferation vitreo-retinienne, le type et le nombre de dehiscences. Le groupe de decollement de retine avec rupture capsulaire se distinguait par l’utilisation plus frequente de la vitrectomie posterieure (86 vs 68 %), une indentation plus etendue (189,2 ± 124 vs 125,2 ± 60 degres) et une duree plus longue de chirurgie (88,9 ± 30 vs 73,3 ± 21 minutes). Le pronostic visuel est significativement moins bon dans le groupe avec rupture capsulaire (acuite visuelle finale ≥ 5/10, 40 % vs 60 %). Alors que la frequence de recidive initiale (21 %) est identique dans les deux groupes, la retine est finalement recollee dans 100 % des cas de decollement de retine avec capsulotomie vs 90 % dans le groupe rupture capsulaire. Discussion Le pronostic fonctionnel et anatomique moins favorable des decollements de retine du pseudophake avec rupture capsulaire pourrait etre lie a une plus grande frequence de decollement maculaire et de dehiscences inferieures. Conclusion Les decollements de retine du pseudophake avec rupture capsulaire necessitent une prise en charge chirurgicale plus importante. Le pronostic fonctionnel moins favorable est principalement lie aux echecs chirurgicaux et au decollement maculaire initial.

082 Caractéristiques des décollements de rétine du pseudophake en fonction de l’état de la capsule postérieure (capsulotomie postérieure versus rupture capsulaire)

Objectif Les modifications vitreennes survenant apres capsulotomie posterieure ou apres rupture capsulaire sont susceptibles d’aboutir a la survenue d’un decollement de retine. L’objectif de cette etude prospective est d’analyser les caracteristiques des decollements de retine du pseudophake en fonction de l’etat de la capsule posterieure. Objectifs et Methodes Cette etude bicentrique prospective a ete menee sur 550 patients operes de decollement de retine entre janvier 2005 et juillet 2006. Les caracteristiques des decollements de retine ont ete analysees sur une population de 160 patients pseudophakes dont : A) 38 patients avec capsulotomie posterieure, B) 23 patients avec rupture capsulaire et implantation de chambre posterieure. Resultats Les deux groupes de patients pseudophakes sont comparables pour l’âge, l’acuite visuelle initiale, la longueur axiale, l’etendue du decollement choroidien, l’incidence de l’hemorragie intravitreenne, le nombre des dechirures et l’etat de la macula (decollee ou non). Les decollements de retine survenant apres rupture capsulaire se distinguent des decollements de retine apres capsulotomie Yag par une moins bonne dilatation pupillaire (6,7 ±0.9 vs 7,3 ±1,2 mm, p = 0,03) apres instillation de mydriatiques, l’etendue des dechirures (79° vs 40°, p = 0,03), l’etat maculaire (macula decollee dans 83 % vs 65 %, p = 0,05) et la frequence de la proliferation vitreo-retinienne posterieure pre-operatoire (13 % vs 0 %, p = 0,02). Discussion Sur le plan anatomique, l’atteinte vitreenne plus importante en cas de rupture capsulaire est ainsi correlee avec une moins bonne dilatation pupillaire, une etendue plus importante des dehiscences et une plus grande frequence de decollement maculaire et de proliferation vitreo-retinienne. Conclusion Les caracteristiques des decollements de retine survenant apres rupture capsulaire sont connues pour etre des facteurs de moins bon pronostic final. Cette analyse descriptive pre-operatoire sera completee d’une analyse pronostique.