J.P. Romanet

Place de l’échographie dans la prise en charge des endophtalmies

L’endophtalmie constitue une situation d’urgence pour laquelle il est utile que tout ophtalmologiste puisse pratiquer un examen echographique de base. L’echographie permet egalement un suivi du segment posterieur au decours de la prise en charge therapeutique. Cette revue propose un diaporama didactique des lesions du segment posterieur susceptibles d’etre rencontrees lors d’une endophtalmie aigue : hyalite, decollement choroidien, decollement de retine, luxation posterieure du cristallin, corps etranger intra-oculaire, cellulite orbitaire. Nous proposons une fiche pratique pour un examen echographique afin de standardiser les criteres echographiques lors de la prise en charge initiale du patient et lors de sa surveillance.

Angéite givrée révélatrice d’une maladie de Behçet ☆

A 30-year-old man with a history of skin and recurrent oral ulceration over 1 year developed loss of visual acuity in the right eye. The diagnosis of acute frosted branch angiitis was based on retinal vasculitis associated with retinal edema and hemorrhages, confirmed using fluorescein angiography (venous leakage and extensive staining of the vein walls). General examination revealed pseudofolliculitis and recurrent oral ulcers. The diagnosis of Behçets disease was based on the international criteria. The patient was treated with prednisolone and colchicine, which were effective with a normalization of the fundus 1 month later. The initial presentation of Behçets disease as frosted branch angiitis is exceptional, the main differential diagnosis being herpetic infections, which must be ruled out.

Variations nycthémérales de la pression intraoculaire

La pression intraoculaire (PIO) fait partie des grandeurs biologiques variables. Les variations de la PIO sont tributaires de tres nombreux facteurs. Certains ont une action sur le long terme (âge, saisons), d’autres assurent les variations a court et moyen terme. Parmi ces dernieres, les variations nycthemerales suscitent des travaux de plus en plus nombreux. Leurs etudes chez l’homme se heurtent cependant a l’absence de methode d’enregistrement continu de la PIO utilisable en clinique humaine et font donc appel a des mesures discontinues de la PIO, prises toutes les heures pendant 24 heures. Chez les sujets sains, les etudes recentes font etat d’un rythme nycthemeral de la PIO avec une elevation de la PIO moyenne pendant la nuit et une acrophase durant la nuit. La demonstration de la reproductibilite des courbes nycthemerales de PIO dans le temps, pour un meme sujet sain, qui conforte le caractere rythmique de cette grandeur, conduit a penser qu’un seul enregistrement de la PIO sur 24 h doit suffire pour caracteriser le rythme propre d’un individu. Chez les patients porteurs de glaucome, il a ete montre une modification du rythme nycthemeral de la PIO. Pour les glaucomes primitifs a angle ouvert (GPAO) pressionnels, il existe une inversion du rythme de la PIO avec une valeur moyenne de PIO plus elevee le jour que la nuit et une acrophase diurne. Les glaucomes a pression normale (GPN) se caracterisent par une perte totale de tout rythme nycthemeral. Dans le cadre du depistage et de la prise en charge de la maladie glaucomateuse, les courbes de PIO (diurnes et si necessaire nycthemerales) restent donc indispensables a des fins diagnostiques permettant de differencier GPAO, GPN, glaucome a pression nocturne elevee. Elles apportent des informations sur la severite du glaucome et sont d’une grande utilite dans la strategie therapeutique, representant l’element principal de la chronotherapeutique antiglaucomateuse.

Comment s′assurer de la stabilité d′un glaucome ?

Chez le patient porteur d’un glaucome a angle ouvert (GAO), la pression intraoculaire (PIO) obtenue sous traitement doit permettre de prevenir la progression des deficits glaucomateux. Elle depend de l’etat pressionnel intraoculaire initial, mais aussi du stade du glaucome, de la rapidite d’evolution des alterations, de l’âge et de l’esperance de vie du patient ainsi que de la presence d’autres facteurs de risque.Pour la determination du niveau ideal de PIO sous traitement, le terme de pression cible est souvent employe. Ce terme est cependant tres critiquable puisqu’il fait appel a un chiffre statique alors qu’on est en presence d’une donnee biologique eminemment variable, faisant partie des rythmes biologiques de l’organisme. De nombreuses formules permettent de calculer ce chiffre de pression cible, mais toutes se heurtent a l’inconvenient de ne pas tenir compte des variations de la PIO au cours du nycthemere. Or ce sont ces variations qui permettront de caracteriser la severite pressionnelle de la maladie glaucomateuse. Chez un patient glaucomateux, la courbe de PIO realisee sur 24 heures, inverse de celle d’un sujet sain, a des valeurs de PIO plus elevees le jour que la nuit. Des fluctuations de plus de 10 mmHg ne sont pas rares durant le nycthemere avec le plus souvent de nombreux pics deleteres pour les fibres nerveuses retiniennes. Ces parametres pressionnels dynamiques sont essentiels aussi bien dans la determination de la strategie therapeutique que dans l’evaluation de l’efficacite du traitement.En pratique, devant tout glaucome a angle ouvert et avant tout traitement, une courbe diurne devrait etre realisee. Six a huit mesures entre 8 h et 18 ou 20 h peuvent suffire. On prendra soin de les coupler de facon concomitante aux mesures de pression arterielle systemique (PAS). Apres mise en route du traitement, nous preconisons une nouvelle courbe diurne 1 mois puis 4 mois apres le debut du traitement. Le traitement sera modifie si besoin, sur des criteres pressionnels lors du controle a 1 mois, sur des criteres pressionnels, perimetriques et anatomiques a 4 mois. Si l’aggravation de la maladie se poursuit malgre une courbe pressionnelle diurne satisfaisante, des mesures de la PIO seront alors realisees sur 24 heures, associees a un holter tensionnel, a la recherche d’un echappement pressionnel nocturne et/ou de desordres pressionnels arteriels systemiques.

164 Caractérisation clinique des endophtalmies aiguës post chirurgie de la cataracte à streptocoques ou staphylocoques

Introduction Les patients atteints d’endophtamie aigue post-operatoire se presentent avec un tableau clinique variable. Il serait interessant d’identifier quels sont les facteurs cliniques qui seraient associes a la presence de germes virulents. Le but de cette etude prospective multicentrique etait de differencier les infections a streptocoques de celles a staphylocoques sur la base des signes cliniques initiaux. Materiels et Methodes Dans le cadre de l’etude multicentrique du groupe FRIENDS (FRench Instutionnal ENdophthalmitis Study), les donnees demographiques, les antecedents medico-chirurgicaux et les donnees de l’examen clinique initial ont ete colligees de facon standardisee chez 100 patients atteints d’endophtalmie aigue ( Resultats 100 patients etaient inclus, d’âge moyen de 72 ans, et hospitalises avec un delai moyen de 8 ± 7.5 jours (2-31) apres la chirurgie de la cataracte. La chirurgie initiale etait compliquee de rupture capsulaire dans 19 % des cas. Les symptomes principaux etaient la diminution de la vision (95 %), souvent limitee a des perceptions lumineuses (32 %), et la douleur (75 %). Les principaux signes cliniques etaient l’hypopion (72 %), la membrane cyclitique (78 %) et l’absence de visualisation du fond d’œil (90 %). Les patients atteints d’endophtalmie a streptocoque (n = 19) se differenciaient des patients infectes par le staphylocoque (n = 47) par une plus grande frequence (p Discussion La plus grande virulence des streptocoques est bien correlee a des signes cliniques initiaux de gravite. Conclusion Les caracteristiques initiales des endophtalmies aigues a l’ere de la phacoemulsification ne different pas de celles decrites en 1995 lors de l’etude de l’EVS. Les infections a streptocoques, de pronostic defavorable, doivent etre suspectees chez les hommes diabetiques avec une acuite visuelle initiale limitee a des perceptions lumineuses. Ces patients doivent beneficier d’une vitrectomie posterieure dans les meilleurs delais.

002 Réponse du flux sanguin choroïdien à l’hyperoxie et l’hypercapnie chez les sujets atteints du syndrome d’apnées du sommeil

Introduction Le syndrome d’apnees du sommeil est associe aux neuropathies optiques ischemiques et glaucomateuses, dont la physiopathologie comprend une alteration vasculaire de la tete du nerf optique. Nous avons mene une etude prospective afin de rechercher et caracteriser une dys-regulation vasculaire au niveau de la choroide retrofoveolaire chez les patients porteurs d’un syndrome d’apnees du sommeil. Materiels et Methodes Nous avons inclus 18 patients presentant un syndrome d’apnees du sommeil recemment diagnostique non traite, sans pathologie cardiovasculaire associee. Nous avons apparie selon l’âge, le sexe et l’indice de masse corporelle ces patients avec 18 sujets temoins sains. Chaque sujet a ete expertise avec une polysomnographie, un bilan cardio-vasculaire avec echographie cardiaque, echographie carotidienne, vitesse de l’onde de pouls, mesure ambulatoire de la pression arterielle. La mesure des parametres de vascularisation choroidienne – volume (ChBVol), velocite (ChBVel) et flux (ChBFlow) – a ete realisee grâce au fluxmetre laser Doppler FlowM. La reactivite choroidienne a ete testee en condition d’hypercapnie (inhalation de 8 % CO 2 pendant 10 minutes) et l’hyperoxie. Resultats Les patients atteints du syndrome d’apnees du sommeil presentent la meme reactivite choroidienne lors de l’hypercapnie (augmentation du flux de 1,5 % par mmHg de PCO 2 ) et lors de l’hyperoxie (stabilite du flux) que les sujets temoins. Discussion Une reactivite moindre au CO 2 etait attendue chez les sujets atteints du syndrome d’apnees du sommeil avec alteration de la vasodilatation par alteration du systeme du monoxyde d’azote et/ou par hyperactivite sympathique. Nos resultats montrent que la choroide est epargnee par une atteinte de la balance vasodilatation/vasoconstriction classiquement retrouvee chez les patients SAS. Ce resultat pourrait egalement s’expliquer par l’absence de pathologie vasculaire associee dans notre population de patients atteints du syndrome d’apnees du sommeil recemment diagnostiques. Conclusion La vaso-reactivite choroidienne est conservee chez les patients atteints du syndrome d’apnees du sommeil. Etant donne l’association du syndrome d’apnees du sommeil aux neuropathies optiques ischemiques, la vaso-reactivite du nerf optique doit etre egalement exploree.

026 - Examen des naevi choroïdiens en échographie haute fréquence.

Introduction La decouverte d’un naevus choroidien est souvent fortuite, elle necessite de le differencier d’un melanome malin de petite taille : ceci justifie le plus souvent une surveillance clinique, photographique, angiographique et echographique precise. L’echographie est tres utile pour la mesure de l’epaisseur de la tumeur : nous nous proposons d’etudier l’apport des nouvelles sondes de haute frequence pour ce diagnostic et cette surveillance. Materiels et Methodes Nous avons examine 40 patients porteurs d’un naevus choroidien dont le suivi median est de 5 ans avec d’une part une sonde classique de 10 Mhz, et d’autre part une sonde echographique haute frequence de 20 Mhz a focale longue. Nous comparons les resultats de detection echographique du naevus et les mesures obtenues. L’examen en 10 Mhz a toujours ete pratique en trans-palpebral, tandis que l’examen en haute frequence l’a ete le plus souvent en trans-conjonctival. Resultats Certains naevi plans, non reperables en 10 Mhz, sont deceles et mesurables avec la haute frequence. Les mesures d’epaisseur sont tres proches des mesures obtenues avec une sonde de 10 Mhz, en revanche les mesures de diametre sont plus precises et minorees avec la sonde de haute frequence. Discussion La sonde de 20 Mhz est un peu plus difficile a utiliser et l’examinateur doit etre un echographiste entraine. L’examen trans-conjonctival est superieur a l’examen trans-palpebral pour l’obtention d’image de grande qualite. Dans de rares cas l’echo-structure interne est apparue un peu differente selon la frequence des sondes : ceci est a rapprocher des essais de caracterisation tissulaire de l’ecole de J. Coleman. Compte tenu de son champ assez large, il n’y a que quelques lesions pre-equatoriales qui lui echappent. Il faut alors utiliser une sonde haute frequence a focalisation courte. Conclusion La haute frequence autorise une meilleure detection echographique des naevi choroidiens et une surveillance plus precise. Ceci n’est pas indispensable dans tous les cas mais tres utile lorsque la localisation du naevus ou la transparence des milieux n’autorise pas une surveillance photographique et angiographique efficace.

024 Prix EVER Théa Segment Postérieur. Prise en charge thérapeutique de la tuberculose oculaire présumée

Le diagnostic de tuberculose oculaire est rarement porte en Europe de l’Ouest, en rapport avec la faible prevalence de tuberculose et la difficulte d’isoler M. tuberculosis . Ainsi, le diagnostic est le plus souvent presume, et le traitement antituberculeux peut s’averer utile dans ces cas. Nous avons etudie retrospectivement les dossiers cliniques de 13 patients ayant presente une tuberculose oculaire presumee entre 2002 et 2006. Nos criteres pour porter ce diagnostic comprenaient la notion de contage, l’intradermoreaction a la tuberculine, l’imagerie thoracique, les examens bacteriologiques et anatomopathologiques sur des prelevements extra-oculaires, et l’exclusion des autres etiologies possibles. Les presentations cliniques etaient les suivantes : panuveites, uveites posterieures, maladies de Eales, episclerite et uveite intermediaire. Tous les patients ont ete traites par traitement antituberculeux pendant un minimum de six mois. Le traitement associe incluait une corticotherapie generale dans 1 cas et une corticotherapie peri oculaire dans 1 cas. A la fin du suivi (mediane 22 mois), 9 patients etaient en remission ou ameliores, 2 patients etaient stables et un patient a presente des recurrences. Un patient a du interrompre le traitement antituberculeux du fait d’une cytolyse hepatique. L’efficacite du traitement antituberculeux en cas de tuberculose oculaire presumee constitue un argument supplementaire a posteriori en faveur de ce diagnostic. De plus, en cas d’inflammation oculaire grave, il permet l’instauration d’une corticotherapie sans risquer de reactiver une tuberculose systemique. Il est important d’evoquer le diagnostic de tuberculose oculaire presumee devant une inflammation oculaire d’etiologie indeterminee puisqu’un traitement specifique antibiotique permet un controle de l’inflammation dans plus de 90 %.

644 Endophtalmie aiguë à Neisseria cinerea post-chirurgie de la cataracte

Introduction Les bacteries du genre Neisseria sont des cocci Gram negatif aerobies. Elles entrainent principalement des infections meningees et genito-urinaires, mais egalement des endophtalmies. Ce cas clinique decrit le premier cas, a notre connaissance, d’endophtalmie aigue a Neisseria cinerea post-chirurgie de la cataracte. Materiels et Methodes Le patient, âge de 72 ans et sans antecedent particulier (notamment non immunodeprime), a presente une endophtalmie aigue (baisse d’acuite visuelle, douleur et rougeur) 4 jours apres une chirurgie de cataracte de l’œil gauche non compliquee. Il a consulte et a ete pris en charge 2 jours plus tard. Une analyse microbiologique a ete realisee par cultures (hemocultures pediatriques) et PCR (extraction de l’ADN, amplification de l’ADN 16S puis sequencage). Resultats Le tableau clinique initial, d’emblee tres severe, comportait une acuite visuelle reduite aux perceptions lumineuses, un hypopion a 1,8 mm, une membrane cyclitique et une perte de la lueur pupillaire. Le patient a ete traite par injections intravitreennes de ceftazidime et vancomycine, associees a une antibiotherapie generale par levofloxacine et piperacilline. Une vitrectomie a ete realisee 3 jours apres l’admission en l’absence d’amelioration. L’analyse microbiologique a permis d’identifier, sur les cultures et la PCR, une souche de Neisseria cinerea sensible aux antibiotiques utilises (resistance naturelle a la vancomycine). L’evolution a ete pejorative (phtyse). Discussion Neisseria cinerea etant une bacterie commensale de la sphere oropharyngee chez l’homme, la contamination a pu etre per ou post-operatoire. L’evolution pejorative malgre une sensibilite aux aminosides, aux fluoroquinolones et aux beta-lactamines pourrait etre liee au delai de prise en charge. Conclusion Il s’agit du premier cas rapporte d’endophtalmie aigue post-chirurgie de la cataracte liee a un Neisseria cinerea .

091 Prévention du risque de récidive ou de bi-latéralisation de la neuropathie optique ischémique antérieure aiguë chez le patient apnéique traité par ventilation en pression positive continue nocturne

Introduction Le syndrome d’apnees du sommeil est desormais reconnu comme etant un facteur de risque majeur chez les patients atteints de neuropathie optique ischemique anterieure aigue. L’objectif de cette etude est de determiner quel est l’impact du traitement de reference du syndrome d’apnees du sommeil (ventilation par pression positive continue nocturne) sur la survenue de recidives de neuropathie optique ischemique anterieure aigue ou de bi-lateralisation. Materiels et Methodes Quarante-six patients atteints de neuropathie optique ischemique anterieure aigue et syndrome d’apnees du sommeil ont ete expertises lors d’une etude prospective realisee de 2002 a 2007. Un suivi semestriel ophtalmologique a la recherche d’evenements tels que la recidive ou la bi-lateralisation a ete effectue. Une surveillance de l’observance du traitement par ventilation en pression positive continue nocturne a ete realisee grâce a l’evaluation du temps de traitement par nuit. Le nombre d’evenements a ete compare entre le groupe traite et non traite par courbe de survie (Kaplan Meyer). Resultats Treize patients ont ete traites par ventilation en pression positive continue (> 3 heures/nuit). Les patients (sex ratio 3.25) sont âges de 47 a 82 ans. Les patients ont ete traites par pression positive continue 1 a 2 mois apres le diagnostic de neuropathie optique ischemique anterieure aigue. Le groupe non traite etait compose des patients ne relevant pas d’une indication de pression positive continue, des patients refusant le traitement ou non compliants. 2 patients sur 13 ont presente une recidive ou une bi-lateralisation dans le groupe traite contre 7 patients sur 33 dans le groupe non traite. L’etude de survie montre l’absence de difference significative entre les 2 groupes concernant les evenements recidive et bi-lateralisation. Discussion Ces resultats preliminaires tiennent compte d’un suivi inferieur a 4 ans pour certains patients. Les facteurs associes doivent etre egalement analyses (diabete, HTA, aspirine) afin de confirmer ces resultats. Conclusion L’analyse de l’effet protecteur de la pression positive continue sur la survenue de recidive ou de bi-lateralisation de la neuropathie optique ischemique anterieure aigue de notre serie actuelle de 46 patients necessite un suivi a plus long terme.