Cecilia Alvarez G

Apoyo ventilatorio domiciliario en niños con insuficiencia respiratoria crónica: Experiencia clínica

Resumen Introduccion: En los ultimos anos se han desarrollado sistemas de apoyo ventilatorio en domicilio (SAVED), que han logrado tratar pacientes con insuficiencia respiratoria cronica en su hogar. Objetivo: revisar nuestra experiencia en los pacientes con SAVED. Pacientes y Metodo: Se revisaron las fichas de los 15 pacientes (9 mujeres) con SAVED dados de alta del Servicio de Pediatria del Hospital Clinico de la Pontificia Universidad Catolica de Chile, entre enero de 1993 y diciembre 2000. Se describen las caracteristicas del grupo y su seguimiento. Resultados: Sus edades al alta fluctuaron entre 5 meses y 15 anos; 6 tenian enfermedad neuromuscular, 4 dano pulmonar cronico, 1 deformidad toracica y 4 traqueobroncomalacia grave. Doce requirieron traqueostomia, de estos, 4 utilizaron ventilacion mecanica (PLV-102, LifeCare) y 8 CPAP con generador de flujo (Downs) y valvula de PEEP, y 3 ventilacion nasal a traves de BiPAP. El alta fue entre 2 y 4 meses desde el ingreso y la implementacion del SAVED entre 1 y 4 meses, de acuerdo a la realidad familiar y previsional. El periodo de seguimiento fue de 3 meses a 8 anos. La tasa de reingreso fue 2,5 y 0,4 ingresos/paciente/ano por morbilidad y por falla de sistema respectivamente; el tiempo promedio de estadia en el hospital fue de 16,5 ± 9 dias/ano. Se logro la retirada del SAVED en 5 pacientes y 1 nino fallecio debido a su enfermedad neurologica. En resumen, nuestra experiencia demuestra que los SAVED son una alternativa real en el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria cronica grave. Esta terapia presenta escasas complicaciones, permite enviar al paciente a su casa y disminuye en forma significativa los costos del tratamiento

Derrame pleural y empiema complicado en niños: Evolución y factores pronósticos

Background: Complicated pleural empyema has a torpid and longer clinical evolution, requiring in some patients surgical management. The predictive factors for surgical treatment are not well known. Aim: To search for clinical, laboratory or radiological predictors for the requirement of surgical treatment in pediatric patients with empyema. Patients and methods: A retrospective review of the charts of 108 patients hospitalized for pneumonia plus pleural effusion at the Pediatric Service of the Catholic University Hospital between January 1985 and July 2000. Results: Eighty one patients had complete radiological evaluation and pleural fluid biochemical analysis. Forty nine (60%) fulfilled the criteria for empyema and 32 (40%) for an exudate. Thirteen patients with empyema required surgery and 36 were treated medically. The mean age was 3 years (range 9 months-6 years) for the surgically treated and 4 years (range 12 months-14 years) for the non-surgical group. The male/female ratio was 5:1 in the surgical group and 1:1 for the non-surgical group. Pleural fluid cultures were positive in 21 of 79 patients. Streptococcus pneumonia was the most frequently isolated agent. No significant differences were found between groups for the average days of fever prior to the diagnosis or total days of fever, days of hospital stay, pleural fluid pH (6.8 and 7.0 respectively) and glucose (21 and 31 mg/dl respectively). No differences were either observed for pleural fluid risk factors (pH < 7 and glucose <20mgdl), the presence of extensive pleural effusions, pleural loculations or bands on pleural ultrasonography and positive Gram stain or cultures in the pleural fluid. Surgical patients required oxygen for more days than medical patients (7.7 and 5.1 days; p=0.037). Conclusions: This study failed to find predictive clinical, radiological or pleural fluid parameters, for the requirement of surgical treatment of empyema (Rev Med Chile 2001; 129: 1289-96).

Experiencia en 10 años de aplicación de fibrobroncoscopia en pacientes pediátricos

: Records ofprocedures done between January 1993 and September 2002 at the Pediatric Service of the Catho-lic University Hospital, were retrospectively reviewed. We evaluated the clinical indications for theprocedures in relation to patient’s age and the correlation between indications and FB findings.

Aplicación clínica de los valores de referencia de espirometría realizados en niños chilenos

BACKGROUND The interpretation of lung function tests must be based on reference normal values obtained in the same population. In Chile an expert panel recommended the use of values obtained by, Gutierrez el al locally, that are higher than those obtained by Knudson, for forced vital capacity (FVC) and forced expiratory volume in the first second (FEV1). AIM To analyze the clinical application of both reference values in a selected population. MATERIAL AND METHODS Retrospective review of 499 spirometries done in our laboratory to 285 males and 214 females, aged 4.5 to 18 years. The reports using either Gutierrez (G) or Knudson (K) reference values were compared. The 5th percentile was considered the inferior limit for normality. RESULTS The height range of patients was 110-178 cm (median 130, 3rd quartile 143). Referral diagnoses were probable asthma in 349 (70%), asthma in 119 (24%), to rule out restrictive disease in 12 (2%) and others 19 (4%). FEV1/FVC ratio was > or =84% in 290 patients. Using K values, lung function was interpreteed as within normal limtits in 321 patients (64.3%), as mild obstructive disease (MOD) in 171 (34.3%), as combined limitation (CL) in 2, mild restrictive disease (MRD), moderate restrictive disease (MR) and severe restrictive disease (SRD) in 1 patient each. Using G values, lung function was interpreted as within normal limits in 133 patients (26.7%), MOD in 343 (68.7%), MRD in 6, CL. in 4 and MR in 2. In 193 spirometries (39%) there was lack of concordance between the interpretations using K or G values. CONCLUSIONS There is a wide rante of variability when G or K values are used to interpret lung function in children in Chile. Redefinition of local standards would be necessary.

Estridor de causa inhabitual en lactantes: Descripción de 3 casos

Introduccion: el estridor es un signo de obstruccion de la via aerea superior localizado a nivel supraglotico, glotico o infraglotico. En lactantes la laringomalacia explica alrededor del 60% de los casos de estridor. Existen causas poco frecuentes pero potencialmente de riesgo vital frente a las cuales hay que mantener una alta sospecha clinica para hacer un diagnostico precoz. Objetivo: dar a conocer nuestra experiencia en el manejo de tres pacientes con estridor atipico en el primer mes de vida. Casos clinicos: 1) Recien nacido de termino, con sindrome velocardiofacial, delecion 22q11, con estridor, cianosis, disfonia y dificultad respiratoria severa a las 48 horas de vida, fibrobroncoscopia (FB) a los 14 dias revela membrana laringea tipo 3. 2) RN prematuro que al mes de vida presento estridor de intensidad rapidamente progresiva asociado a dificultad respiratoria, laringoscopia directa a los 45 dias revelo hemangioma subglotico, se trato con corticoides sistemicos con mala respuesta y sindrome de Cushing, a los 84 dias la FB mostro hemangioma subglotico que ocluia mas del 50% del lumen. 3) RNT con estridor desde los 3 dias, a los 60 dias rinolaringoscopia mostro laringomalacia, a los 7 meses aumento el estridor y aparecieron crisis de cianosis y apnea, FB revelo compresion extrinseca tercio distal de traquea, esofagograma y resonancia nuclear magnetica: anillo vascular (doble arco aortico). Conclusiones: es importante realizar un diagnostico especifico y precoz en los casos de estridor asociado a dificultad respiratoria progresiva, crisis de cianosis, apneas y disfonia, siendo la FB un examen de alto rendimiento. La visualizacion de la via aerea debe incluir la porcion central y distal ya que la presencia de laringomalacia puede asociarse a otras alteraciones de la via aerea

Experiencia clínica de la utilidad del lavado broncoalveolar en pediatría

Introduccion: Se ha descrito que el lavado broncoalveolar (LBA) tiene utilidad en la determinacion etiologica de pacientes con neumonias de evolucion inhabitual y en pacientes inmunodeprimidos. La informacion publicada es en su mayoria extranjera, existiendo escasa informacion en Chile. Objetivo: Revisar retrospectivamente la experiencia clinica de LBA realizados en el Servicio de Pediatria del Hospital Clinico de la Universidad Catolica entre abril 1993 y julio 2001. Pacientes y Metodo: Se utilizo un fibrobroncoscopio Olympus de 3,6 mm de diametro externo, con una videocamara Sony DXC-C1 utilizando para el LBA 4 a 6 alicuotas de 1 cc/kg (volumen maximo: 15 ml) de suero fisiologico al 0,9% c/u, tomando muestras de secrecion bronquial, las que fueron enviadas para estudio viral, bacteriologico, tuberculosis, hongos y Pneumocystis carinii. Resultados: Se realizaron un total de 97 LBA, analizandose el resultado de 82 LBA de 74 pacientes. Hubo 30 LBA en inmunosuprimidos, cuyos diagnosticos fueron: neumonia 15, neumonia intersticial 9, neumonia con atelectasia 3, distres respiratorio agudo 3. De estos 30 LBA, hubo un total de 14 resultados positivos (46,6%), 10 para germen patogeno (33,3%); CMV 5, reaccion de polimerasa en cadena (PCR) (+) Pneumocystis carinii 2, CMV + Pneumocystis carinii 2. De los 52 LBA en inmunocompetentes los diagnosticos fueron de neumonia con o sin atelectasia 32, sospecha de hemosiderosis 7, tuberculosis 4, bronquiectasias 3 y 6 miscelaneos. Hubo un total de 21 de 44 cultivos positivos (47,7%), aislandose Haemophilus Influenzae en 7, Pseudomona Aeruginosa 4, CMV 3 y Staphylococcus Aureus 2. El LBA cambio la conducta en 29 pacientes (35,3%) y esta incluyo: cambio de terapia antibiotica en 14 pacientes, inicio de ganciclovir en 7. Conclusiones: El LBA es una herramienta de gran ayuda en el paciente que presenta una neumonia inhabitual, en especial en inmunodeprimidos, ya que al determinar un diagnostico etiologico preciso nos permite una eleccion adecuada de tratamiento

Análisis acústico de las sibilancias en lactantes con obstrucción bronquial aguda: Estudio de seguimiento

Background: There is some information about wheeze characteristics in infants, however it is not clear whether the different wheeze patterns relates to prognosis and evolution during the first two years of life. Objectives: To characterize wheezing and spectral pattern of lung sounds in infants with acute bronchiolitis (AB) and in infants with recurrent wheeze (RW) as well as to compare these parameters with the clinical evolution 2 years after admission. Methods: Seventy six AB infants (48 boys), aged 5.5±0.7 months (mean ± SD), 62 RSV (+) and 32 RW infants (20 boys), aged 11.4±2 months were studied during the first week of admission at the hospital. Patients were studied during spontaneous sleep, breathing with a face mask connected to a pneumotachograph at flows of 0.1±0.02L/s. Sounds were registered at baseline and 20 minutes after salbutamol using 2 contact sensors placed at both lower lobes levels. Signals were low-pass filtered, amplified and a Fourier analysis was applied to sounds within a target flow range. Spectral analysis was done between 100 and 1000 HZ. Results: In 40/76 (53%) AB vs 30/34 (88%) RW sinusoidal wheezing (p <0.01; chi2) were observed and a positive bronchodilator response was obtained in 37/76 (49%) AB vs 32/34 (94%) RW (p <0.01; c2). Patients with sinusoidal wheezing (s-w) had more wheezing episodes in follow-up, 26/40 vs 8/36 in complex wheezing (c-w), (p <0.01: c2) and 30/34 in RW (p <0.01; c2). IgE values at 18 months were higher in s-w compared to c-w (63±7 vs 24±5 Iu/mL (p <0.01) and 96±11 Iu/mL in RW (p <0.01). Conclusions: a) Wheezing characteristics in acute bronchiolitis vs recurrent wheezing are different; b) Bronchodilator response relates to wheeze characteristics and c) Higher IgE and more recurrent wheezing episodes are seen in acute bronchiolitis with sinusoidal wheezing. These findings suggest that lung sounds analysis is useful in assessing wheezy patients and have a value to identify infants on risk of developing asthma (Rev Med Chile 2002; 130: 760-7)

Guía para realizar oximetría de pulso en la práctica clínica

Se presenta una guia practica resumida para efectuar la oximetria de pulso en la practica clinica. Esta guia fue redactada por la Comision de Funcion Pulmonar de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias. Se describen resumidamente los aspectos basicos para aplicar esta medicion no invasiva a adultos y a ninos y tambien se consideran las precauciones que se deben tener presente al interpretar los resultados de esta medicion.

Uso de mascarilla laríngea para fibrobroncoscopía en lactantes durante ventilación mecánica

La mascarilla laringea (ML) se utiliza para el manejo de la via aerea en adultos y ninos bajo anestesia general con el objetivo de evitar la intubacion traqueal y su uso se ha extendido para fibrobroncoscopia bajo anestesia general. Durante ventilacion mecanica (VM) la fibrobroncoscopia (FB) se limita a tubos endotraqueales (TET) > 4,5 mm de diametro ya que el fibrobroncoscopio con canal de succion mas pequeno es de 3,5 mm. Nuestro objetivo fue evaluar la utilidad de la ML para FB en ninos sometidos a VM con TET < 4,5 mm de diametro. Todos los pacientes fueron premedicados con atropina, midazolam, paralizacion con vecuronio y monitorizados con oximetro de pulso y monitor cardiorespiratorio. Se introdujo la ML y se verifico su posicion por auscultacion pulmonar. Se utilizo un fibrobroncoscopio Olympus BF-C30 de 3,5 mm de diametro. Desde Diciembre de 1997 a Octubre de 1998 se realizaron 11 procedimientos en 6 pacientes con edad promedio de 6,2 meses (0,5-33), peso promedio de 4,9 kg (2,7-10,5) y VM con valores promedios de FiO2: 0,45 (0,4-1), PIM: 28,4 cm de H2O (20-60) y PEEP 5,18 cm de H2O (3-8). En todos se utilizo la ML numero 1 que tiene un diametro interno de 5,25 mm. Las indicaciones de FB fueron atelectasia (6), traqueobroncomalacia (2), hemoptisis (2) y estenosis subglotica (1). La insercion de la ML fue exitosa al primer intento en 9 procedimientos y no hubo complicaciones en su insercion. Durante el procedimiento se mantuvo ventilacion a presion positiva sin desplazamientos de la ML que obligaran a su reinsercion y SaO2 promedio de 94%. Se reintubo al paciente, conectandose a los parametros de VM previos al procedimiento. En resumen, creemos que la ML provee una via aerea efectiva y segura para ventilacion a presion positiva durante FB en ninos con VM y TET < 4,5 mm en que junto a visualizacion se requiere lavado y aspiracion de secreciones. (palabras claves: endoscopia, insuficiencia respiratoria, UCI)

Análisis computacional de los ruidos respiratorios en la evaluación de la obstrucción bronquial en niños pequeños que no colaboran con las pruebas espirométricas

Background: There are changes in inspiratory breath sound intensity in patients with airway obstruction. Airway narrowing may change sound spectral characteristics. Aim: To define the characteristics of lung sounds at standardized air flow during methacholine challenge and to compare acoustic changes with transcutaneous oxygen tension (PtcO2) during induced airway narrowing. Patients and methods: Forty asthmatic children (20 male) aged 5.2±1 years and 40 normal children (18 male), aged 5.6 ± 1 years were studied. All patients were free of respiratory tract infections one month before the study. A methacholine challenge from 0.06 to 8 mg/ml was performed; the test was ended when a fall in PtcO2 of >20% from baseline was observed or if the final concentration was reached. Subjects breathed through a pneumotachograph aiming at flows of 0.4 to 0.6 l/s. Respiratory sounds were recorded using contact sensors at the suprasternal notch and at the posterior right lower lobe. From average spectra, power at low (100-200 Hz=P1) and high frequencies (400-2000 =P2) was calculated. Frequencies below which 50% (F50) and 99% (SEF90) of the spectral power between 100 and 2000 Hz was contained, were also calculated. Results: In asthmatics, the metacholine concentration at which a 20% fall in PtcO2 was observed, was lower than in normal children (p< 0.05). There was an increase in P1 (p<0.01) and a reduction in P2 (p<0.01) during inspiration, in subjects that experienced a 20% reduction in PtcO2. Also, there was an increase in F50 and SEF99 during inspiration in lung sounds, but not over the trachea. Conclusions: Lung sounds analysis can be useful for the assessment of airway reactivity in asthmatic children (Rev Med Chile 2001; 129: 1271-8)