Ricardo Ronco M

Apoyo ventilatorio domiciliario en niños con insuficiencia respiratoria crónica: Experiencia clínica

Resumen Introduccion: En los ultimos anos se han desarrollado sistemas de apoyo ventilatorio en domicilio (SAVED), que han logrado tratar pacientes con insuficiencia respiratoria cronica en su hogar. Objetivo: revisar nuestra experiencia en los pacientes con SAVED. Pacientes y Metodo: Se revisaron las fichas de los 15 pacientes (9 mujeres) con SAVED dados de alta del Servicio de Pediatria del Hospital Clinico de la Pontificia Universidad Catolica de Chile, entre enero de 1993 y diciembre 2000. Se describen las caracteristicas del grupo y su seguimiento. Resultados: Sus edades al alta fluctuaron entre 5 meses y 15 anos; 6 tenian enfermedad neuromuscular, 4 dano pulmonar cronico, 1 deformidad toracica y 4 traqueobroncomalacia grave. Doce requirieron traqueostomia, de estos, 4 utilizaron ventilacion mecanica (PLV-102, LifeCare) y 8 CPAP con generador de flujo (Downs) y valvula de PEEP, y 3 ventilacion nasal a traves de BiPAP. El alta fue entre 2 y 4 meses desde el ingreso y la implementacion del SAVED entre 1 y 4 meses, de acuerdo a la realidad familiar y previsional. El periodo de seguimiento fue de 3 meses a 8 anos. La tasa de reingreso fue 2,5 y 0,4 ingresos/paciente/ano por morbilidad y por falla de sistema respectivamente; el tiempo promedio de estadia en el hospital fue de 16,5 ± 9 dias/ano. Se logro la retirada del SAVED en 5 pacientes y 1 nino fallecio debido a su enfermedad neurologica. En resumen, nuestra experiencia demuestra que los SAVED son una alternativa real en el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria cronica grave. Esta terapia presenta escasas complicaciones, permite enviar al paciente a su casa y disminuye en forma significativa los costos del tratamiento

Experiencia clínica: Quilotórax en cirugía cardiovascular pediátrica

El quilotorax es una complicacion infrecuente de la cirugia cardiovascular (CCV). Los estudios pediatricos son escasos y las cifras de incidencia y mortalidad son variables. En una revision retrospectiva de 314 pacientes postoperados cardiacos identificamos 15 casos de quilotorax. La complicacion se asocio tanto a procedimientos extrapericardicos como intrapericardicos y se manifesto antes de una semana luego de iniciada la alimentacion enteral. En 11/15 pacientes fue suficiente el tratamiento con dieta pobre en grasa; en 3/15 fue necesario emplear nutricion parenteral total. El tratamiento medico fue efectivo en las primeras 2 semanas. Solo un paciente requirio tratamiento quirurgico; este caso presentaba trombosis de vena cava superior. La presencia de quilotorax se asocio a periodos mas prolongados de ventilacion mecanica y de hospitalizacion en la unidad de cuidados intensivos, sin observarse mortalidad. El quilotorax es una complicacion poco frecuente de la CCV y de buen pronostico; la gran mayoria de los casos mejora con tratamiento medico exclusivo. Esta complicacion puede aumentar los costos de la CCV al prolongar los periodos de hospitalizacion en unidades de alta complejidad

Hemofiltración continua en pacientes con complicaciones abdominales del síndrome hemolítico urémico: Report of ten cases

Background: Close to one half of patients with hemolytic uremic syndrome (HUS) will require a dialytic therapy, mainly peritoneal dialysis (PD). In some cases, PD may have relative or absolute contraindications, usually when HUS is associated to severe intra-abdominal complications. Aim: To report the results of continuous hemofiltration use, in children with abdominal complications of HUS. Material and methods: Retrospective review of the files of 40 patients that were admitted to our pediatric unit with HUS, since 1995. Six children had relevant intra-abdominal complications and were treated with continuous hemofiltration (CHF). Four additional children, with similar HUS related complications and treated with CHF before 1995, were included in the analysis. Results: The age of the patients ranged from 5 to 66 months old. An arterio-venous CHF was performed in four and veno-venous CHF in six children. The duration of CHF was 93.2 hours in average. Adequate control of volemia was achieved in every patient; diafiltration with peritoneal dialysis solution was added in five patients, to improve azotemia. Four patients had complications related to the vascular access or the anticoagulation procedure. The procedure was terminated due to improvement of diuresis in five cases, transfer to PD in four and a cardiorespiratory arrest in one. Only one patient developed a chronic renal failure during the follow up. Conclusions: CHF is an effective and safe alternative of acute renal replacement therapy in the management of renal failure in pediatric cases with HUS, aggravated with abdominal complications (Rev Med Chile 2002; 130: 768-72).

Uso de mascarilla laríngea para fibrobroncoscopía en lactantes durante ventilación mecánica

La mascarilla laringea (ML) se utiliza para el manejo de la via aerea en adultos y ninos bajo anestesia general con el objetivo de evitar la intubacion traqueal y su uso se ha extendido para fibrobroncoscopia bajo anestesia general. Durante ventilacion mecanica (VM) la fibrobroncoscopia (FB) se limita a tubos endotraqueales (TET) > 4,5 mm de diametro ya que el fibrobroncoscopio con canal de succion mas pequeno es de 3,5 mm. Nuestro objetivo fue evaluar la utilidad de la ML para FB en ninos sometidos a VM con TET < 4,5 mm de diametro. Todos los pacientes fueron premedicados con atropina, midazolam, paralizacion con vecuronio y monitorizados con oximetro de pulso y monitor cardiorespiratorio. Se introdujo la ML y se verifico su posicion por auscultacion pulmonar. Se utilizo un fibrobroncoscopio Olympus BF-C30 de 3,5 mm de diametro. Desde Diciembre de 1997 a Octubre de 1998 se realizaron 11 procedimientos en 6 pacientes con edad promedio de 6,2 meses (0,5-33), peso promedio de 4,9 kg (2,7-10,5) y VM con valores promedios de FiO2: 0,45 (0,4-1), PIM: 28,4 cm de H2O (20-60) y PEEP 5,18 cm de H2O (3-8). En todos se utilizo la ML numero 1 que tiene un diametro interno de 5,25 mm. Las indicaciones de FB fueron atelectasia (6), traqueobroncomalacia (2), hemoptisis (2) y estenosis subglotica (1). La insercion de la ML fue exitosa al primer intento en 9 procedimientos y no hubo complicaciones en su insercion. Durante el procedimiento se mantuvo ventilacion a presion positiva sin desplazamientos de la ML que obligaran a su reinsercion y SaO2 promedio de 94%. Se reintubo al paciente, conectandose a los parametros de VM previos al procedimiento. En resumen, creemos que la ML provee una via aerea efectiva y segura para ventilacion a presion positiva durante FB en ninos con VM y TET < 4,5 mm en que junto a visualizacion se requiere lavado y aspiracion de secreciones. (palabras claves: endoscopia, insuficiencia respiratoria, UCI)

Manejo multidisciplinario de tumores hepáticos malignos en el niño: una experiencia nacional reciente

Background: Malignant hepatic tumors (Mht) are rare in children. Among them hepatoblastoma (HB) is the most common. Aim: To report the results of the multidisciplinary management in 6 consecutive children: five HB and one metastatic Wilms tumor (MWT). Patients and methods: The mean age of patients was 42 months. All HB patients had elevated serum alfafetoprotein (median 150,000 ng/ml). All patients received preoperative chemotherapy: HB patients received carboplatin/doxorrubicin alternating with cisplatin, and the MWT patient, vincristine alone. Surgery included two formal right and two formal left hepatectomies, one extensive central resection with partial left segmentectomy, and one lateral segmentectomy. Extracorporeal circulation was used in the child with atrial involvement. All patients received postoperative chemotherapy. Results: All tumors had variable regresion on preoperative chemotherapy. Complete resection with negative margins was achieved in all patients. The degree of tumor necrosis on histology ranged from 60% to 90%. Alfafetoprotein levels fell to under 10 ng/ml in all HB cases, one to three months after surgery. All patients survive free of disease at a median follow up of 19 months. Conclusion: A multidisciplinary approach including the well timed used of chemotherapy and surgery is highly effective in the management of pediatric malignant tumors.

Barotrauma y otras complicaciones frecuentes de la ventilación mecánica en niños

Noninfectious complications in 225 pediatric patients assisted by mechanical ventilation, among 459 patient[ages 12 days to 14 years/ admitted to c pediairic intensive care unit olong a 32 monlh period (november 1990throughout June 1993) are described. The most common indications for mechanical ventilation were cardiacsurgery (n:76), pneumonia or difuse lung disease |n:43|, septic shock (n;23), meningitis [n:17)

Extubación fallida en pacientes pediátricos después de cirugía de cardiopatías congénitas

La extubacion fallida (EF) es una de las complicaciones frecuentes en la evolucion postoperatoria de los ninos sometidos a cirugia de cardiopatias congenitas (CCC). Las tasas reportadas oscilan entre 6,7% y 22%, siendo pocas las publicaciones que identifican los factores de riesgo para EF. Objetivos: Determinar la tasa de EF despues de CCC e identificar posibles factores de riesgo. Pacientes y Metodos: Estudio retrospectivo de ninos < 3 anos sometidos a CCC con circulacion extracorporea (CEC); las variables preoperatorias, del defecto cardiaco, intraoperatorias, del tipo de reparacion y postoperatorias fueron recopiladas y analizadas estadisticamente. Resultados: Se estudio un total de 242 ninos sometidos a CCC; la tasa de EF fue 9,9%. Presentaron mayor incidencia de EF los pacientes en los que se uso paro cardiaco hipotermico profundo (PCHP) (p = 0,0043, OR = 3,1) y aquellos que desarrollaron estridor laringeo en el postoperatorio (p = 0,0006, OR = 21,6). La presencia de sindrome de Down (p = 0,009, OR = 5,7) y la edad < 6 meses (p = 0,03, OR = 3,7) fueron identificados como factores de riesgo independientes. Los pacientes con EF presentaron tiempos de ventilacion mecanica (VM) mas prolongados (p = 0,001) y mayor incidencia de neumonia intrahospitalaria. Conclusiones: Cerca de un 10% de los intentos de extubacion fallan en pacientes sometidos a CCC con CEC y esta tasa es similar a las reportadas por otros autores. En nuestro estudio los principales factores de riesgo para EF fueron el desarrollo de estridor laringeo despues de la extubacion, el uso de PCHP, la presencia de sindrome de Down y la edad < 6 meses. La EF se asocio a mayor duracion de la VM y con el desarrollo de neumonia intrahospitalaria

Presencia de fístula broncopleural en niños con patología pulmonar: Descripción de nueve casos clínicos

Introduccion: La Fistula broncopleural (FBP) es una comunicacion anormal que se establece entre el arbol bronquial y el espacio pleural, que se presenta en la evolucion de enfermedades respiratorias graves, como complicacion de intervenciones quirurgicas del pulmon o de procedimientos con riesgo de trauma pulmonar. Objetivo: Presentar las caracteristicas clinicas de un grupo de pacientes con FBP. Pacientes y Metodo: Se presenta una serie clinica de 9 pacientes con FBP (7 mujeres y 2 hombres) con una edad promedio de 2 anos 1 mes (rango entre 7 dias y 7 anos). Resultados: En 6 pacientes, la FBP aparecio en la evolucion de una enfermedad respiratoria grave (pleuroneumonia complicada en 4, obstruccion bronquial severa en 1 y sindrome de distres respiratorio agudo en 1). En los otros 3 pacientes, la FBP fue complicacion de una lobectomia indicada por malformaciones pulmonares congenitas y bronquiectasias. El cuadro clinico se caracterizo por el deterioro respiratorio debido al desarrollo de un neumotorax a tension (4 casos) o neumotorax recurrente (5 pacientes). En 5 casos la FBP se presento con el paciente en ventilacion mecanica, y en 2 pacientes con pleuroneumonia, la FBP se asocio al trauma pulmonar producido por la instalacion del tubo de drenaje. El tratamiento de la FBP consistio en drenaje pleural sin aspiracion y en los pacientes en ventilacion mecanica se ajustaron las presiones para lograr la menor fuga posible a traves de la FBP. En 2 casos se requirio ventilacion de alta frecuencia. En 4 pacientes con enfermedad pulmonar grave y en 2 casos de lobectomia, la FBP se resolvio con tratamiento quirurgico. No hubo fallecidos en esta serie. Conclusion: En nuestra experiencia clinica la FBP en pacientes pediatricos se presenta durante la evolucion de una enfermedad pulmonar grave en ventilacion mecanica, o como complicacion de una cirugia pulmonar