Ch. Gebhardt

Drainage treatment of pancreatic pseudocysts

SummaryBetween 1967 and 1980 a total of 153 benign pancreatic pseudocysts were operatively treated in 148 patients. Most frequently drainage of the cyst into the small intestine with a Roux-en-y loop was effected. The operative mortality with this method was 5.8 %. The total operative mortality was 6.8 %. The recurrence rate in all surviving patients was 32.6 % during a mean observation period of 56.4 months. There was a correlation between the incidence of recurrence and the etiology of the cyst (chronic, acute and traumatic pancreatitis). Patients in whom the pseudocyst arose from chronic pancreatitis had a recurrence rate of 41.4 % as compared to 17.8 % in patients with cysts developing after acute pancreatitis. This difference is even more pronounced in the group of the 120 patients in whom a cystojejunostomy was performed. The total recurrence rate of 31.9 % is mainly caused by patients with chronic pancreatitis who suffered a relapse in 43.8 %. The cysts developing after acute pancreatitis on the other hand had a recurrence rate of only 8.6 %. It is concluded that internal drainage of the pancreatic pseudocyst by cystojejunostomy with a Roux-en-y loop is justified in post-traumatic cysts and in those arising after acute pancreatitis. Pseudocysts associated with chronic pancreatitis on the other hand should be resected whenever possible.ZusammenfassungVon 1967 bis 1980 wurden 153 gutartige Pankreaspseudocysten bei 148 Patienten operativ drainiert. Am häufigsten fand die Drainage in eine nach Roux-Y ausgeschaltete Dünndarmschlinge mit einer Operationsletalität von 5,8 % Anwendung. Die Gesamtoperationsletalität betrug 6,8 %. Rezidive traten während eines Nachbeobachtungszeitraumes von durchschnittlich 56,4 Monaten bei 32,6 % aller Patienten, die die postoperative Phase überlebt hatten, auf. Setzt man die Rezidivhäufigkeit in bezug zur Ätiologie der Cystenentstehung (chronische, akute oder traumatische Pankreatitis), so findet man eine Rezidivhäufgkeit von 41,4 % bei Patienten mit chronischer Pankreatitis gegenüber 17,8 % bei Patienten mit postakuten Cysten. Noch deutlicher ist der Unterschied innerhalb der Gruppe der 120 Patienten, die eine Cystojejunostomie erhalten hatten. Die Gesamtrezidivquote von 31,9 % geht hauptsächlich zu Lasten der Patienten mit chronischer Pankreatitis, die in 43,8 % wieder erkrankt waren. Demgegenüber hatte die postakute Cystengruppe ein Rezidivrisiko von nur 8,6 %. Wir folgern daraus, daß die innere Cystendrainage bei postakuten und traumatischen Pseudocysten in eine nach Roux-Y ausgeschaltete Jejunumschlinge demnach gerechtfertigt ist. Pseudocysten im Gefolge einer chronischen Pankreatitis sollten — wenn möglich — reseziert werden.

Ist die totale Pankreatektomie zur Behandlung der chronischen Pankreatitis noch zu verantworten

A total of 61 pancreatectomies for chronic pancreatitis are reported. The operative mortality rate was 21% and the later mortality rate 29%, although caused by diabetes. The results are so poor that this method should only be performed in extreme situations. Left or right resection of the main inflammation site is proposed as an alternative. To prevent recurrence of the pancreatitis, the in situ remaining part of the pancreas should be sclerosed by occlusion of the pancreatic duct system.SummaryA total of 61 pancreatectomies for chronic pancreatitis are reported. The operative mortality rate was 21% and the later mortality rate 29%, although caused by diabetes. The results are so poor that this method should only be performed in extreme situations. Left or right resection of the main inflammation site is proposed as an alternative. To prevent recurrence of the pancreatitis, the in situ remaining part of the pancreas should be sclerosed by occlusion of the pancreatic duct system.ZusammenfassungEs wird über 61 totale Duodenopankreatektomien wegen chronischer Pankreatitis berichtet. Die Operationsletalität betrug 21%, die teilweise Diabetes-bedingte Spätletalität 29%. Insgesamt sind die Operationsergebnisse so schlecht, daß dieses Verfahren nur noch in extremen Ausnahmefällen zur Anwendung kommen sollte. Als Alternative wird die Resektion des entzündlichen Hauptherdes (Rechts- oder Linksresektion) empfohlen. Zur Rezidivprophylaxe sollte intraoperativ der belassene Pankreasrest verödet werden.

Die multiviszerale Resektion des fortgeschrittenen Magenkarzinoms

From 1985 to 1990, 589 patients with gastric cancer were operated upon. Gastric resection was performed on 416 patients (71%); it was curative in 330 cases and palliative in 86 cases. Multivisceral resection was necessary in 61 patients (i.e. 15% of the resected patients) because of distant metastases or T4 tumors (curative: 43 cases — palliative: 18 cases). Compared to the group of curative resections without multivisceral extension, the complication rate (27% vs 26%) and 30-day lethality (5.2% vs 3.3 %) were similar, whereas the 5-year survival rate was lower (22% vs 48%). However, the survival rate (21 %) was nearly identical for T3 tumors in the group without multivisceral extension. These results show that curative gastric resections of T4 tumors lead to the same long-term results as resections of T3 tumors and the complication rate and lethality are equal.ZusammenfassungBerichtet wird über die operative Behandlung von 589 Patienten mit einem Magenkarzinom aus den Jahren 1985–1990. Entsprechend einer Resektionsquote von 71 % wurden 416 Patienten reseziert bzw. gastrektomiert (kurativ: n = 330, palliativ: n = 86). Bei 15% der resezierten Patienten (n = 61) war wegen Fernmetastasen oder T4-Tumoren eine multiviszerale Resektion erforderlich (43mal kurativ, 18ma1 palliativ). Komplikationsraten (27 zu 26%) und die 30-Tage-Letalität (5,2 zu 3,3%) waren in beiden Gruppen der kurativ und erweitert Resezierten gleich. Die Berechnung der 5-Jahres-Überlebensraten ergab für die kurativ resezierten Patienten ohne Erweiterung einen Wert von 48 % gegenüber 22% mit Erweiterung. Werden jedoch aus der ersten Gruppe nur die T3-Tumoren berücksichtigt, so ergibt sich eine identische Überlebenszeit von 21 %. Die Ergebnisse lassen den Schluβ zu, daβ bei der gleichen Komplikations-und Letalitätsrate die kurative Resektion von T4-Tumoren gleiche Spätergebnisse wie die entsprechende Behandlung von T3-Tumoren erwarten läβt.

Pankreaslinksresektion zur Behandlung der chronischen Pankreatitis

SummaryReport on 143 left resections of the pancreas for chronic pancreatitis. Good late results (81% of all patients improved or symptom-free) can be obtained by this method only in corpus-cauda-pancreatitis. Because of better results the 80–95%-resection should be preferred to the 40-80%-resection. In diffuse pancreatitis, however, a poor result is obtained in 55% of all operations. The same can be observed in cases where the main inflammatory lesion is located in the head of the pancreas and where in addition to the left resection an end-to-end pancreatico-jejunostomy is performed. In this case the Whipples procedure should be preferred which can be combined with an intraoperative occlusion of the duct system in the pancreatic tail in order to prevent recidivation of pancreatitis. Contrary to the partial duodenopancreatectomy the left resection of the pancreas postoperatively leads to an increase of diabetes mellitus (41 %).ZusammenfassungBericht über 143 Pankreaslinksresektionen wegen chronischer Pankreatitis. Gute Spätergebnisse (81 % Besserung bzw. Beschwerdefreiheit) sind mit dieser Methode nur bei linksseitig segmentär betonter Pankreatitis zu erreichen. Hierbei sollte die 80–95 %-Resektion der 40–80%-Resektion wegen besserer Resultate vorgezogen werden. Bei diffusem Organbefall wird dagegen in 55% ein schlechtes Ergebnis erreicht. Gleiches gilt bei Sitz des entzündlichen Hauptherdes im Pankreaskopf, wobei die linksseitige Resektion mit einer terminalen Pankreaticojejunostomie kombiniert wird. In diesen Fällen empfiehlt sich als kausalere Therapie die Whipplesche Operation, die mit einer Verödungstherapie des Pankreasschwanzes verbunden werden kann. Die Pankreaslinksresektion führt im Gegensatz zur partiellen Duodenopankreatektomie bei chronischer Pankreatitis postoperativ zu einer starken Zunahme diabetischer Stoffwechselstörungen - im eigenen Krankengut in 41%.

Therapeutische Pankreasgangocclusion bei chronischer Pankreatitis: Klinische, exokrine und endokrine Konsequenzen bei 12monatiger Nachbeobachtung

SummaryTherapeutic pancreatic duct occlusion (PDO) is applied to preserve endocrine pancreatic function by atrophizing and thus eliminating chronically inflamed exocrine pancreatic parenchyma. So far, efficient and lasting elimination of exocrine parenchyma is brought about only by intraoperative PDO upon partial duodenopancreatectomy. While partial duodenopancreatectomy itself reduces endocrine pancreatic function by about 40%, intraoperative PDO does not further impair endocrine function. Endocrine function is not affected at all by endoscopic PDO, which has to be improved, however, concerning its eliminatory effect on exocrine pancreatic parenchyma.ZusammenfassungZiel der therapeutischen Pankreasgangocclusion (PGO) bei chronischer Pankreatitis ist die Erhaltung der endokrinen Restfunktion durch Atrophisierung und somit Eliminierung des die chronische Entzündung unterhaltenden exokrinen Pankreasparenchyms. Eine effiziente und anhaltende Eliminierung des exokrinen Parenchyms wird bislang nur durch intraoperative PGO im Rahmen der partiellen Duodenopankreatektomie erreicht. Die endokrine Pankreasfunktion wird durch partielle Pankreasresektion im Rahmen der partiellen Duodenopankreatektomie um ca. 40% reduziert, durch intraoperative PGO jedoch nicht weiter beeinflußt. Keinerlei Reduktion der endokrinen Pankreasfunktion fand sich nach endoskopischer PGO, deren Effekt auf die Eliminierung des exokrinen Parenchyms allerdings noch verbesserungsbedürftig ist.

Die Kolonnekrose als Komplikation der nekrotisierenden Pankreatitis

SummaryNecrosis of the colon is a rare but often fatal complication of necrotizing pancreatitis. Among 159 patients with necrotizing pancreatitis who were treated between 1 January 1986 and 31 December 1988, a colonic lesion developed in 10 patients (6.3%). All 10 patients underwent surgery. With regard to the time of occurrence and the extent of the lesion two types could be distinguished: first, extensive, probably ischemic colonic necrosis developed early in the course of the disease, i.e., within the 1st week; second, localized lesions mainly in the region of the left colonic flexure occurred much later and were considered to be a complication related to persistent infection in the remaining pancreatic necroses. The colonic lesions were treated by resection and fecal diversion in 9 patients and by local excision with direct closure and additional diverting colostomy in one patient. Even though the colonic complications could be controlled, only 1 of the 10 patients survived. This can be explained by the fact that all these patients had a severe form of the disease with extensive pancreatic necroses and were in a septic-toxic state with multiple organ failure at the time the colonic lesion occurred.ZusammenfassungDie Kolonnekrose ist eine seltene, jedoch häufig letal verlaufende Komplikation der nekrotisierenden Pankreatitis. Von 159 Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis, welche wir im Zeitraum 1986–1988 behandelten, kam es bei 10 Patienten entsprechend 6,3% zu einer Kolonläsion im Krankheitsverlauf. Alle 10 Patienten wurden operiert. Wir sahen hierbei hinsichtlich des zeitlichen Auftretens und der Ausdehnung der Kolonläsionen 2 unterschiedliche Erscheinungsformen. Einmal frühzeitig, d. h. innerhalb der 1. Krankheitswoche aufgetretene, langstreckige, im wesentlichen ischämische Kolonnekrosen, zum anderen sich später manifestierende, lokalisierte, ausschließlich die linke Kolonflexur betreffende Nekrosen, welche am ehesten als Komplikation bei fortbestehenden infizierten Pankreasrestnekrosen anzusehen waren. Hinsichtlich der Kolonläsion erfolgte bei 9 Patienten die Kolondiskontinuitätsresektion und einmal die lokale Exzision mit Übernähung bei zusätzlich vorgeschalteter Kolostomie. Trotz beherrschbarer Kolonkomplikation überlebten von diesen 10 Patienten nur 1, wobei sich bei allen diesen Patienten mit ausgedehnten Pankreasnekrosen von Anfang an schwere Verlaufsformen abzeichneten und sie sich zum Zeitpunkt des Auftretens der Kolonläsion bereits in einem fortgeschrittenen toxischen und septischen Zustand mit eingetretenem Mehrorganversagen befanden.

Morphologie der Ventrikulocoronaren Anastomosen bei Herzen mit intaktem und pathologisch verändertem Coronargefäßsystem

SummaryWith the aid of plastic casts and injected hearts, which were treated by the method of Drahn, a survey was given of the morphology of the ventriculo-coronary anastomoses. In principle we distinguish Thebesian vessels, ventriculo-capillary vessels, ventriculo-venous and ventriculo-arterial communications. The last two types can be summarized as ventriculo-vasal vessels. Besides the elaboration of the morphology the functional importance of ventriculo-coronary anastomoses in the presence of coronary ischemia was pointed out.ZusammenfassungEs wurde mit Hilfe von Korrosionspräparaten und injizierten Herzen, die nach dem Drahnschen Verfahren aufgehellt wurden, ein Überblick über die Morphologie ventrikulocoronarer Anastomosen gegeben. Dabei unterscheiden wir grundsätzlich Thebesische Venen, ventrikulocapilldre Gefäße, ventrikulovenÖse und ventrikuloarterielle Kommunikationen. Die beiden letzten Gefäßtypen können als ventrikulovasale Gefäße zusammengefaßt werden. Neben der Ausarbeitung der Morphologie wurde auf die funktionelle Bedeutung ventrikulocoronarer Anastomosen bei coronarer Ischdmie hingewiesen.

Die Behandlung des Spontanpneumothorax

SummaryExperience with 300 episodes of spontaneous pneumothorax in 209 patients is reported. The treatment results of two time periods 1980-1983 (A) and 1985-1987 (B) are compared. During the second period the diagnostic work-up was much more extensive and included pleurography, CT-scan and thoracoscopy. This resulted in a more differentiated therapy and a reduction in the recurrence rate from 41% to 22%. Among the different modes of treatment chest-tube drainage alone had the worst results with a 44% rate of early and late recurrence. Better results were obtained with pleurodesis using fibrin adhesive either through a pleural catheter (24%) or thoracoscopically (13%). Operative treatment had the lowest recurrence rate (4%). In the primary treatment of spontaneous pneumothorax chest-tube drainage had a recurrence rate of 33% and catheter-fleurodesis with fibrin adhesive of 18% while no relapse could be observed in the group treated by thoracoscopy or operation. In the treatment of recurrent pneumothorax chest-tube drainage alone is unsuitable because of a failure rate of 64%. Catheter pleurodesis also had a high rate of recurrence (30%). The best results were again obtained by thoracoscopic (19%) and operative treatment (4%). On the basis of the described experience an individualized approach to the treatment of spontaneous pneumothorax is recommended.ZusammenfassungBericht über die Behandlung von 209 Patienten mit 300 Pneumothoraces. Es werden die Therapieergebnisse des Behandlungszeitraumes 1980 bis 1983 (A) mit denen des Zeitraumes 1985 bis 1987 (B) verglichen. Da im zweiten Behandlungszeitraum eine sehr viel invasivere Diagnostik unter Einschluß von Pleurography, Computertomographie und Thoracoskopie durchgeführt wurde, kam es auch zu einer differenzierteren Therapie mit Rückgang der Pneumothoraxrezidivrate von insgesamt 41 auf 22%. Bezogen auf die einzelnen durchgeführten Therapieformen schnitt die alleinige Thoraxsaugdrainage mit insgesamt 44% Früh- and Spätrezidiven am schlechtesten ab. Günstiger waren die Resultate der ungezielten Fibrinpleurodese (24%), der thoracoskopischen Pleurodese (13%) and der operativen Behandlung (4%). Bei der Erstbehandlung eines Pneumothorax hatten die Saugdrainage 33% and die ungezielte Pleurodese 18% Rezidive, während die thoracoskopische und operative Behandlung rezidivfrei ausgingen. Für die Therapie von Rezidivpneumothoraces ist die Saugdrainage mit 64% Mißerfolgen nicht geeignet. In diesem Krankengut hatte die ungezielte Pleurodese auch eine hohe Rezidivquote von 30%. Am giinstigsten mit 19% bzw. 4% waren auch hier die thoracoskopische bzw. chirurgische Behandlung. Aufgrund der vorliegenden Ergebnisse wird eine differenzierte Behandlungsstrategie des Pneumothorax empfohlen.

159. Ergebnisse bei 116 partiellen Duodenopankreatektomien bei chronischer Pankreatitis

SummaryFrom January 1978 to March 1981, 116 cases of severe chronic cephalic pancreatitis were treated by partial duodenopancreatectomy combined with occlusion of the pancreatic duct with prolamin, as described by Gebhardt. The following results were obtained: the postoperative complications in 7.8 % were all treated successfully; hospital mortality was 0.86 % due to one fatal myocardial infarct. Mortality of 1.6%– 11 % is reported in the literature. In the follow-up data, late mortality was 3.4 % unrelated to pancreatitis; there was recurrence of chronic pancreatitis in 1 of 92 patients; 90.2 % were free of pain; 9.8 % had slight discomfort; there was an average weight increase of 7.8 kg in 85.9 %.ZusammenfassungVon Januar 1978 bis März 1981 wurde bei 116 Patienten mit schwerer chronischer Kopfpankreatitis eine partielle Duodenopankreatektomie in Kombination mit Occlusion des Pankreasganges mit Prolamin durchgeführt. Dabei wurden folgende Ergebnisse erzielt: Postoperative Komplikationsrate ist 7,8%, alle erfolgreich konservativ oder operativ behandelt. Postoperative Letalität 0,86% infolge eines tödlichen Herzinfarktes. In der Literatur werden für diese Operation Letalitätsziffern von 1,6–11 % angegeben. Nachuntersuchungsergebnisse: Spätletalität 3,4% unabhängig von der Grundkrankheit, Rezidive der chronischen Pankreatitis bei einem von 92 Patienten, seit der Operation schmerzfrei 90,2 %, geringgradige Oberbauchbeschwerden in 8,9 % und mittlere Gewichtszunahme von 7,8 kg bei 85,9 %.

[The penetrating duodenal ulcer. Operative technique and postoperative complications (author's transl)].

SummaryThe results of 133 gastric resections for penetrating duodenal ulcer are reported. Because of the postoperative complications (acute hemorrhagic pancreatitis, duodenal stump insufficiency, icterus and intraluminal postoperative bleeding) in future only the atypical closure of the duodenal stump according to the method of Nissen-Bsteh should be carried out. A bleeding ulcer should be operated within 48 hrs. If the bleeding needs more than 2500 ml blood substitute, this means a indication for a immediate operation.ZusammenfassungEs wird über die Ergebnisse von 133 Magenresektionen bei einem Ulcus duodeni penetrans berichtet. Auf Grund der aufgetretenen Frühkomplikationen (insbesondere Pankreasnekrosen, Duodenalstumpfinsuffizienzen, Ikterus und intraluminäre Nachblutungen) sollte von einer Ulcusresektion, einer extraluminären Ulcusverlagerung mit typischem Stumpfverschluß und von der Ausschaltungsresektion abgegangen werden. Die besten Ergebnisse zeigten die beiden Verfahren des atypischen Stumpfverschlusses nach Nissen-Bsteh. Bei gleichzeitiger Blutung aus dem Geschwür sollte der Operationszeitpunkt nicht jenseits der 48-Stunden-Grenze gewählt werden. Auch sollte der Eingriff nicht aufgeschoben werden, wenn der Patient präoperativ mehr als 5 Konserven Blut benötigt.