F. P. Gall

Lokalrezidive nach Rectumcarcinom — Entstehung, Diagnose, Prognose

SummaryLocal recurrences following curative surgery for rectal carcinoma were observed in 167 out of a total of 729 patients (22.9%). The rate of local recurrences was related to the horizontal spread of the tumor (insular/circular, largest tumor diameter), to the macroscopic pattern of growth, and to the Dukes classification. The frequency of local recurrences following anterior and deep anterior resection of the rectum was significantly dependent on the extent of the aboral margin of clearance. Generally speaking, a margin of more than 30 mm is recommended for the anterior and deep anterior resection, measured on the fresh specimen without tension. The rate of local recurrence increases if a local tumor cell dissemination occurs during the operation as a result of an incision through the tumor tissue or an opening of the rectum in the area of the tumor. 90% of the local recurrences were diagnosed within the first two postoperative years. Curative reoperation of local recurrences was possible in 30% (25/82) following anterior and deep anterior resection, but only as an exception (1/74) following abdomino-perineal resection. The age-corrected 5 year survival rate (including postoperative mortality) was 74% for patients without local recurrence, however, only 12% for those with local recurrence. If the local recurrence proved to be operable for cure, a five year survival rate of 33% could still be attained. A reduction of local recurrences can be achieved by careful differentiation of the indications for limited operative procedures (endoscopic polypectomy, local surgical excision, segmental resection), and for anterior resection or abdomino-perineal resection as well as by careful operative technique and especially by avoiding an intraoperative dissemination of tumor cells. With the help of frequent follow-ups, the earliest diagnosis of possible local recurrences should be strived for, in order to allow for curative reoperation.ZusammenfassungNach kurativer Operation von Rectumcarcinomen wurden bei 167 von 729 Patienten (22,9%) Lokalrezidive beobachtet. Die Lokalrezidivrate wird von verschiedenen therapieunabhängigen Faktoren beeinflußt, weiters bei Rectumresektionen von der Weite des aboralen Sicherheitsabstandes sowie von einer etwaigen intraoperativen lokalen Tumorzelldissemination. Die alterskorrigierten 5-Jahres-Überlebensraten (einschließlich postoperativer Letalität) betrugen für Patienten ohne Lokalrezidive 74%, für Patienten mit Lokalrezidiven jedoch nur 12%. Wenn das Lokalrezidiv noch kurativ operabel war, konnte immerhin eine 5-Jahres-Überlebensrate von 33% erzielt werden. Durch engmaschige Nachsorge sollte eine möglichst frühzeitige Diagnose von Lokalrezidiven angestrebt werden, um etwaige Lokalrezidive noch kurativ operieren zu können.

Der Einfluß der Transfusion von Blut and Haemoderivaten auf die Prognose des colorectalen Carcinoms

SummaryIn recent years in the literature several investigators described a negative effect of perioperative transfusion of blood and hemoderivatives on the prognosis of malignant tumors. Concerning the patients with colorectal carcinoma operated between 1979 and 1983 at Erlangen University Hospital these results could be proven. We observed a significantly worse 5-year survival rate for patients who received perioperative blood transfusion. However, multivariant analysis in Cox-regression model revealed other factors like tumor stage and localisation responsible for the poorer prognosis. Therefore blood transfusion seems not to have any influence on the prognosis itself. Furthermore we observed a significantly poorer prognosis concerning patients who perioperatively received fresh frozen plasma (FFP). Surprisingly multivariant analysis showed that FFP substitution in contrast to blood transfusion has an own prognostic influence. This difference in prognosis cannot be explained by selection criteria. The mechanism of the negative influence of FFP on the prognosis of colorectal carcinoma remains unclear and is investigation currently in prospective studies.ZusammenfassungSeit längerem wird in der Literatur ein möglicher negativer, vermutlich durch Suppression der körpereigenen Immunabwehr be dingter Effekt von perioperativer Verabreichung von Blut and Haemoderivaten auf die Prognose maligner Tumoren diskutiert. Für das homogene und gut dokumentierte Patientenkollektiv der zwischen 1979 and 1983 operierten Patienten mit colorectalem Carcinom der Chirurgischen Universitätsklinik Erlangen wurde versucht, die entsprechen den Zusammenhänge nachzuvollziehen. Es gelang zunächst, eine signifikant schlechtere 5-Jahresüberlebensrate der transfundierten Patienten im Vergleich zu den nicht transfundierten Patienten zu beobachten. Die genaue Analyse unter Einbeziehung zahlreicher möglicher prognostischer Faktoren in einem multivarianten Modell (Cox-Regressionsanalyse) zeigte jedoch, daß die beschriebenen Unterschiede durch andere Faktoren (Tumorlokalisation, Tumorstadium u.a.) hinreichend erklärt werden können and somit der Transfusion von Vollblut oder Erythrocytenkonzentrat keine eigenständige prognostische Bedeutung zukommt. Im weiteren wurde eine signifikant schlechtere Prognose derjenigen Patienten, bei denen Fresh Frozen Plasma (FFP) perioperativ verabreicht wurde, im Vergleich zu den Patienten, die das entsprechende Haemoderivat nicht erhielten, festgestellt. Die multivariante Analyse ergab uberraschenderweise, daß die Gabe von FFP einen eigenstandigen prognostischen Faktor darstellt und die Verschlechterung der Prognose nicht durch die ungleiche Verteilung anderer prognostisch bedeutsamer Parameter erklärt werden kann. Die Mechanismen der Verschlechterung der Prognose durch FFP Bind unbekannt und werden durch prospektive Studien derzeit untersucht.

86. Operationstaktik und Ergebnisse bei erweiterten Operationen colorectaler Carcinome

SummaryBetween 1969 and 1983 a total of 1918 patients with colorectal carcinoma were curatively operated. In 121 of these patients a curative procedure could be achieved despite tumor invasion of adjacent organs by extending the operation to include these involved structures. In 45% of these patients the histological examination revealed that there were only peritumoröus inflammatory adhesions while in 55% of the cases a direct tumor invasion of the neighbouring organ was present. The 5-year-survival-rate in the 121 patients was 44%. The operative mortality of 12% (14 out of 121) is included. The final results were considerably worse if the tumor could not be removed en bloc.ZusammenfassungZwischen 1969 und 1983 wurden 1918 Patienten mit colorectalen Carcinomen kurativ operiert. Unter diesen wurde bei 121 Patienten wegen makroskopischen Tumorbefalls von Nachbarorganen eine erweiterte Resektion vorgenommen. Bei der pathohistologischen Begutachtung der Präparate zeigte sich, daß in 55% die mitentfernten Organe tatsächlich tumorbefallen waren, während bei 45% der Patienten nur peritumoröse entzündliche Adhaesionen vorlagen. Die 5-Jahres-Überlebensrate der 121 Patienten betrug 44%. Die postoperative Letalität von 12% (14 von 121) ist eingeschlossen. Die Heilergebnisse waren deutlich schlechter, wenn der Tumor nicht en bloc entfernt werden konnte.Between 1969 and 1983 a total of 1918 patients with colorectal carcinoma were curatively operated. In 121 of these patients a curative procedure could be achieved despite tumor invasion of adjacent organs by extending the operation to include these involved structures. In 45% of these patients the histological examination revealed that there were only peritumorous inflammatory adhesions while in 55% of the cases a direct tumor invasion of the neighbouring organ was present. The 5-year-survival-rate in the 121 patients was 44%. The operative mortality of 12% (14 out of 121) is included. The final results were considerably worse if the tumor could not be removed en bloc.

Ist die totale Pankreatektomie zur Behandlung der chronischen Pankreatitis noch zu verantworten

A total of 61 pancreatectomies for chronic pancreatitis are reported. The operative mortality rate was 21% and the later mortality rate 29%, although caused by diabetes. The results are so poor that this method should only be performed in extreme situations. Left or right resection of the main inflammation site is proposed as an alternative. To prevent recurrence of the pancreatitis, the in situ remaining part of the pancreas should be sclerosed by occlusion of the pancreatic duct system.SummaryA total of 61 pancreatectomies for chronic pancreatitis are reported. The operative mortality rate was 21% and the later mortality rate 29%, although caused by diabetes. The results are so poor that this method should only be performed in extreme situations. Left or right resection of the main inflammation site is proposed as an alternative. To prevent recurrence of the pancreatitis, the in situ remaining part of the pancreas should be sclerosed by occlusion of the pancreatic duct system.ZusammenfassungEs wird über 61 totale Duodenopankreatektomien wegen chronischer Pankreatitis berichtet. Die Operationsletalität betrug 21%, die teilweise Diabetes-bedingte Spätletalität 29%. Insgesamt sind die Operationsergebnisse so schlecht, daß dieses Verfahren nur noch in extremen Ausnahmefällen zur Anwendung kommen sollte. Als Alternative wird die Resektion des entzündlichen Hauptherdes (Rechts- oder Linksresektion) empfohlen. Zur Rezidivprophylaxe sollte intraoperativ der belassene Pankreasrest verödet werden.

89. Das colorectale Carcinom als chirurgischer Notfall

Summary295 out of 3014 patients (9.8%) treated for colorectal carcinoma between 01/1969 and 12/1983 presented as emergencies. The postoperative mortality rate of 28% was high in the emergency group compared with 6% after elective surgery. The tumor stage was far more advanced with 27% distant metastases. The overall 37% 5-year-survival rate was significantly different from that after elective operations (57%, p.o. deaths not included). Differences were statistically not significant when respective UICC-stages were compared.ZusammenfassungBei 295 von 3014 Patienten (9,8%), die zwischen Januar 1969 und Dezember 1983 wegen eines colorectalen Carcinoms behandelt wurden, lag ein chirurgischer Notfall vor. Die p.o. Letalitat war mit 28% mehr als viermal höher als nach Elektiveingriffen (6%). Das Tumorstadium war mit 27% M 1-Fällen weiter fortgeschritten (15% bei Elektiveingriffen). Trotz einer signifikant schlechteren 5-Jahres-Überlebensrate von 37% vs. 57% fanden sich in vergleichbaren UICC-Stadien annähernd identische Überlebenskurven.295 out of 3014 patients (9.8%) treated for colorectal carcinoma between 01/1969 and 12/1983 presented as emergencies. The postoperative mortality rate of 28% was high in the emergency group compared with 6% after elective surgery. The tumor stage was far more advanced with 27% distant metastases. The overall 37% 5-year-survival rate was significantly different from that after elective operations (57%, p.o. deaths not included). Differences were statistically not significant when respective UICC-stages were compared.

The problem of radical surgery in pancreatic cancer and its implications for a combined-treatment approach.

It is a well known fact that the prognosis of ductal adenocarcinoma of the pancreas is still very poor. Gudjonsson [10] found an overall 5-year survival of only 0.4% among 15000 histologically verified cases collected from the literature.

[Prediction of local recurrences after surgery of carcinoma of the middle reticulum (author's transl)].

SummaryOn the basis of completely and exactly documented follow-up data of 237 patients on whom carcinomas of the middle rectum were resected for cure, a multivariate statistical model was developed and the corresponding parameters were calculated. With this model the individual risk of local recurrences can be estimated after anterior resection with a small margin of clearance (11–30 mm on the fresh specimen without stretching), after anterior resection with a wide margin of clearance (more than 30 mm), and after excision of the rectum. Seven prognostic factors are taken into consideration that can be determined pre- and intraoperatively. Estimations of the risk of local recurrences on the basis of observed and documented follow-up data can be used as decisive factor for differential indication between restorative and excisional surgery on future patients. After anterior resection the risk of local recurrences is calculated according to macroscopic findings on the specimen and to frozen section histology. If the risks in anterior resection and excision are approximately equal, the resection is ended by anastomosis; otherwise the operation will be extended to excision of the rectum. This statistical model enables the surgeon to select the proper operative procedure for each individual situation (histology-and stage-adapted surgery).ZusammenfassungAufgrund der vollständig und sorgfältig dokumentierten Verlaufsdaten von 237 kurativ operierten Patienten mit Carcinomen des mittleren Rectumdrittels wurde ein multivariates statistisches Modell entwickelt und dessen Parameter bestimmt. Damit kann das individuelle Risiko von Lokalrezidiven nach Rectumresektion mit engem Sicherheitsabstand (11–30 mm am frischen Resektat ohne Zug gemessen), nach Rectumresektion mit weitem Sicherheitsabstand (mehr als 30 mm) und nach Rectumexstirpation geschätzt werden. Sieben prä- und intraoperativ bestimmbare prognostische Faktoren werden hierbei berücksichtigt. Die Schätzungen des Rezidivrisikos auf der Basis beobachteter und dokumentierter Verläufe sind als Entscheidungshilfen bei der Differentialindikation Resektion/Exstirpation bei künftigen Patienten verwertbar. Wenn eine Resektion vorgenommen wird, kann nach makroskopischer Beurteilung des Resektionspräparates unter Mitberücksichtigung der Schnellschnittergebnisse noch intraoperativ das Rezidivrisiko anhand des Modells berechnet werden. Ergeben sich bei Resektion und Exstirpation annähernd gleiche Rezidivrisiken, wird die Resektion durch Anastomosierung abgeschlossen, andernfalls die Operation zur Rectumexstirpation erweitert. Das vorgestellte Modell bietet die Möglichkeit, das Operationsverfahren der individuellen Situation anzupassen (histologie- und stadiengerechte Therapie).

Typical and Atypical Resection Techniques of Hepatic Metastases

This report deals exclusively with liver metastases from colorectal cancer, since our experience with hepatic metastases from other primary tumors is very limited.

76. Differentialindikationen der konservativen und operativen Behandlungsmöglichkeiten der Milzruptur

SummaryConservative therapy of splenic trauma in the adult cannot be recommended, since 2/3 of patients with polytrauma will prove to have additional abdominal organ lacerations. The new methods of local haemostasis, suture and partial resection and their application and contraindications according to Barretts classification of splenic trauma are discussed. Our own salvage rate has been 50% (70/140) in trauma and 77% (116/151) in iatrogenic lacerations during the past 5 years.ZusammenfassungBeim Erwachsenen kann das rein konservative Vorgehen beim Milztrauma nicht empfohlen werden, da polytraumatisierte Patienten in 2/3 der Fälle zusätzliche abdominale Mehrfachverletzungen aufweisen. Die neuen Methoden der lokalen Blutstillung, Naht und Teilresektion sowie ihre Anwendung und Kontraindikationen beim Milztrauma, werden anhand der Barrett-Klassifikation dargestellt. Beim Milztrauma betrug die eigene Milzerhaltungsrate 50 % (70/140) und bei iatrogener Milzverletzung 77% (116/151) in den letzten 5 Jahren.

[Restorative surgery for cancer of the rectum (author's transl)].

SummarySphincter-saving operations in cancer of the rectum are possible in 60 % – 70 %. The definitive decision for a sphincter-saving rectum resection or a local tumor excision is based upon the results of an exact histological examination. Strict clinical and histopathological selection of patients and observance of certain safeguards are necessary. When comparing the time periods 1969–1973 and 1974–1978, 5-year survival after curative surgical therapy has increased from 50.2 ± 7.7 % to 60.7 ± 7.6 % during the same period of time the proportion of restorative surgery has risen from 17 % – 64 %.ZusammenfassungDas Rectumcarcinom kann bei 60–70% der Patienten kontinenzerhaltend operiert werden. Ob eine Kontinenzerhaltung möglich ist, entscheidet sich letztlich durch die sorgfältige histologische Untersuchung. Bei strenger klinischer und histopathologischer Selektion der Patienten und bei Beachtung bestimmter Sicherheitskautelen sind die 5-Jahres-Überlebensraten der kurativ behandelten Patienten von früher (1969–1973) 50,2 ± 7,7% auf nunmehr (1974–1978) 60,7 ± 7,6 % angestiegen, obwohl zugleich der Anteil kontinenzerhaltender Verfahren sich von 17 % auf 64 % erhöht hat.Sphincter-saving operations in cancer of the rectum are possible in 60%-70%. The definitive decision for a sphincter-saving rectum resection or a local tumor excision is based upon the results of an exact histological examination. Strict clinical and histopathological selection of patients and observance of certain safeguards are necessary. when comparing the time periods 1969-1973 and 1974-1978, 5-year survival after curative surgical therapy has increased from 50.2 +/- 7.7% to 60.7 +/- 7.6% during the same period of time the proportion of restorative surgery has risen from 17%-64%.